心肌標志物實驗室檢測及臨床實際實際應(yīng)用

1、心肌標志物實驗室檢測及臨床實際實際應(yīng)用心血管疾病的危害心血管疾病的危害發(fā)病率高發(fā)病率高死亡威脅大死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近老年人發(fā)病率接近45%頭號殺手頭號殺手死亡率死亡率40%1/3死于心血管疾病死于心血管疾病2020年預(yù)計會增加年預(yù)計會增加50%，而且死亡人數(shù)，而且死亡人數(shù)的的80%分布于低中等發(fā)達國家。分布于低中等發(fā)達國家。急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS） -是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)

2、上發(fā)生的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起不完全不完全或或完全性阻塞性完全性阻塞性血栓急性病變，導致了臨床血栓急性病變，導致了臨床上常見的病癥。上常見的病癥。 ACS 發(fā)病急、危害大，發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類生命一直是威脅人類生命的最主要病征之一。的最主要病征之一。急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP） 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）。）。若胸痛等癥狀出現(xiàn)若胸痛等癥狀出現(xiàn)6h，立即檢測早期

3、診斷，立即檢測早期診斷指標指標Mb和和CK-BM 質(zhì)量，如兩項均不增高，質(zhì)量，如兩項均不增高，一般可除外一般可除外AMI；如；如Mb和和CK-BM 質(zhì)量明顯質(zhì)量明顯增高，應(yīng)立即加做增高，應(yīng)立即加做cTnI；cTnI增高，基本可增高，基本可確診心肌梗死。確診心肌梗死。若胸痛等癥狀出現(xiàn)若胸痛等癥狀出現(xiàn)6h，血清，血清Mb測定已無意測定已無意義，選擇義，選擇CK-BM 質(zhì)量和質(zhì)量和cTnI；如果兩項均不；如果兩項均不增高，則可除外增高，則可除外AMI；如果兩項均增高，即；如果兩項均增高，即可診斷。可診斷。評價冠心病危險因素的生化指標評價冠心病危險因素的生化指標炎癥炎癥白三烯白三烯白介素白介素-6腫瘤

4、壞死因子腫瘤壞死因子Hs-CRP凝血凝血纖維蛋白原纖維蛋白原凝血因子凝血因子IIV基因多肽性基因多肽性ApoeE HLCETP LPL apo(a)MTHFR基因等基因等年齡年齡性別性別血壓血壓吸煙等吸煙等HCY幾種特殊脂蛋白幾種特殊脂蛋白Lp(a)Ox-LDLSD-LDL血脂血脂LDL-CTC/HDL-CTG冠心病冠心病NZCB(美國臨床生化科學院美國臨床生化科學院)建議建議“對所有出現(xiàn)對所有出現(xiàn)ACS相關(guān)癥狀的患者都應(yīng)進行相關(guān)癥狀的患者都應(yīng)進行心肌壞死標志物的檢測，結(jié)合病史、檢查及心肌壞死標志物的檢測，結(jié)合病史、檢查及ECG等進行綜合判斷，明確診斷等進行綜合判斷，明確診斷 ?！?傳統(tǒng)心肌酶

5、譜傳統(tǒng)心肌酶譜天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST ) 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶( LDH )- 羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶( - HBDH )肌酸激酶肌酸激酶( CK )肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶( CK- MB )天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST ) AST 主要分布在心肌主要分布在心肌, 其次是肝臟、骨骼肌其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中和腎臟等組織中, 正常時血清的含量很低正常時血清的含量很低, 當心肌損害時當心肌損害時, 釋放入血。釋放入血。 AM I后后6 12 h, 血中血中AST 開始升高開始升高, 在在48 h達高峰達高峰, 其值可達參考值上限的其

6、值可達參考值上限的4 10倍倍, 與與心肌壞死范圍和程度有關(guān)心肌壞死范圍和程度有關(guān), 3 6 d后恢復正后恢復正常。常。 若再次增高提示梗死范圍擴大或新的梗死若再次增高提示梗死范圍擴大或新的梗死發(fā)生。發(fā)生。 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDH）屬糖酵解酶，廣泛）屬糖酵解酶，廣泛存在于各種組織細胞的胞質(zhì)中，以心肌、存在于各種組織細胞的胞質(zhì)中，以心肌、骨骼肌、腎臟含量最為豐富，其次肝、脾、骨骼肌、腎臟含量最為豐富，其次肝、脾、胰、肺等，腫瘤組織、血液中均可檢出。胰、肺等，腫瘤組織、血液中均可檢出。紅細胞內(nèi)紅細胞內(nèi)LDH含量較血清中高一百至數(shù)百含量較血清中高一百至數(shù)百倍，正常人血清中倍，正常人血清中LD

7、H主要來自紅細胞、主要來自紅細胞、肝和骨骼肌。當心肌和有關(guān)組織損傷時，肝和骨骼肌。當心肌和有關(guān)組織損傷時，LDH釋放入血，使血清中釋放入血，使血清中LDH活性增高?；钚栽龈?。乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶( LDH )1.1.心肌梗死心肌梗死血清血清LDH活性增高缺乏組織和器官特異性，在活性增高缺乏組織和器官特異性，在AMI時，升高晚（時，升高晚（612h）、達峰時間（）、達峰時間（48144h），），對早期診斷幾乎無臨床意義。但由于對早期診斷幾乎無臨床意義。但由于LDH半衰期長，半衰期長，心肌梗死后恢復時間長（心肌梗死后恢復時間長（714d），），對于入院較晚、對于入院較晚、亞急性發(fā)病的患者的診斷和病

8、情監(jiān)測及回顧性診斷亞急性發(fā)病的患者的診斷和病情監(jiān)測及回顧性診斷等仍具有一定意義等仍具有一定意義。若。若LDH增高后恢復遲緩，或在增高后恢復遲緩，或在病程中再次升高者，提示梗塞范圍擴大，預(yù)后不良。病程中再次升高者，提示梗塞范圍擴大，預(yù)后不良。急性肝炎或慢性肝炎活動期，急性肝炎或慢性肝炎活動期，LDH常顯著或中常顯著或中度增高，其靈敏度略低于度增高，其靈敏度略低于ALT，肝癌時，肝癌時LDH活活性明顯增高，尤其轉(zhuǎn)移性肝癌時性明顯增高，尤其轉(zhuǎn)移性肝癌時LDH活性增高活性增高更明顯，可達更明顯，可達1000U/L或更高?；蚋摺?.2.肝臟疾病肝臟疾病3.3.其他疾病其他疾病各種疾病的急性期、白血病、

9、惡性淋巴瘤、惡性各種疾病的急性期、白血病、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤、溶血性貧血、惡性貧血、肌營養(yǎng)不良、橫腫瘤、溶血性貧血、惡性貧血、肌營養(yǎng)不良、橫紋肌損傷、胰腺炎、肺梗塞、腎臟疾病、腦血管紋肌損傷、胰腺炎、肺梗塞、腎臟疾病、腦血管病、心力衰竭、心包炎等，均可見病、心力衰竭、心包炎等，均可見LDH活性增高?；钚栽龈摺DH這種非特異性變化可用于這種非特異性變化可用于所述疾病的所述疾病的，凡是不明原，凡是不明原因的血清因的血清LD活性增高，應(yīng)進一活性增高，應(yīng)進一步尋找病因。步尋找病因。- 羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶( - HBDH ) 血清血清- HBDH 活性代表活性代表LDH同工酶同工酶LDH1 和

10、和LDH2 活性?；钚?。LDH1 和和LDH2 主要存在于人的心主要存在于人的心肌、腎和紅細胞中。肌、腎和紅細胞中。 計算計算LDH /HBDH 的活性比例的活性比例, 用于心肌疾病和肝用于心肌疾病和肝臟疾病的鑒別診斷。健康人血清臟疾病的鑒別診斷。健康人血清LDH /HBDH 比比值為值為1. 2 1. 6。心肌梗死患者。心肌梗死患者, 血清血清- HBDH 活活性增高性增高, 較較LDH 升高明顯升高明顯, 故故LDH /HBDH比值下比值下降降, 為為0. 8 1. 2。而肝臟實質(zhì)細胞病變時。而肝臟實質(zhì)細胞病變時, LDH /HBDH比值可升高到比值可升高到1. 6 2. 5。自從自從19

11、67年成功地發(fā)現(xiàn)年成功地發(fā)現(xiàn)CK 對心對心肌和肌肉病變有顯著的診斷價值肌和肌肉病變有顯著的診斷價值, CK 就成為檢測心肌損傷的標志就成為檢測心肌損傷的標志物物, 時至今日時至今日CK 的升高還是診的升高還是診斷人類肌病的最敏感的方法。斷人類肌病的最敏感的方法。主要存在于骨胳肌、心肌和腦組織的胞質(zhì)和線粒體主要存在于骨胳肌、心肌和腦組織的胞質(zhì)和線粒體中。中。CK催化肌酸與催化肌酸與ATP之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運輸系的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運輸系統(tǒng)提供能量來源。健康人血清中統(tǒng)提供能量來源。健康人血清中CK含量甚低，當含量甚低，

12、當上述組織受損時，上述組織受損時，CK進入血液中，使其進入血液中，使其CK活性明活性明顯升高。顯升高。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1 .急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI)心肌梗死發(fā)生后心肌梗死發(fā)生后38h，血清，血清CK開始上升，可高達正開始上升，可高達正常上限的常上限的10 12倍，較少超過倍，較少超過30倍，倍，1036h達到高達到高峰，峰， CK 對心肌梗死診斷較對心肌梗死診斷較AST、LDH 的特異性高的特異性高, 但此酶增高的持續(xù)時間較短但此酶增高的持續(xù)時間較短, 2 4 d 就恢復正常。就恢復正常。 CK活性測定有助于心肌梗死病人的早期診斷，其增活性測定有助于心肌梗死病人的早期診斷，其增高的

13、程度與心肌損壞的程度基本一致。在高的程度與心肌損壞的程度基本一致。在AMI病程中，病程中，如如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治療后心再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治療后心肌再灌注時，肌再灌注時，CK活性成倍增加?；钚猿杀对黾?。3.肌肉疾病肌肉疾病2、病毒性心肌炎、心臟手術(shù)、心臟外傷、有創(chuàng)、病毒性心肌炎、心臟手術(shù)、心臟外傷、有創(chuàng)性心臟干預(yù)治療（如心導管、冠狀動脈成形術(shù)性心臟干預(yù)治療（如心導管、冠狀動脈成形術(shù)等），血清等），血清CK活性升高?；钚陨?。進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、嚴重肌肉創(chuàng)傷、進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、嚴重肌肉創(chuàng)傷、橫紋肌溶解癥、重癥肌無力等，橫紋肌溶解癥、重癥肌無力

14、等，CK活性顯著增高?；钚燥@著增高。4、腦血管意外、休克、全身性驚厥、破傷等、腦血管意外、休克、全身性驚厥、破傷等CK活活性亦增高。性亦增高。5、甲狀腺機能減退出現(xiàn)粘液性水腫時，、甲狀腺機能減退出現(xiàn)粘液性水腫時，CK可顯著可顯著增高。甲狀腺機能亢進時，增高。甲狀腺機能亢進時，CK活性可減低?；钚钥蓽p低。肌酸激酶（肌酸激酶（CK）是由）是由B和和M兩個亞單位組成兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單的二聚體，兩個亞單位可組合成三種位可組合成三種CK同同工酶，即工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于腦、前列腺、主要存在于腦、前列腺、腸、肺、膀胱、子宮、胎

15、腸、肺、膀胱、子宮、胎盤及甲狀腺中。盤及甲狀腺中。主要存在于骨骼肌和心主要存在于骨骼肌和心肌中。肌中。主要分布于心肌中。測定血清主要分布于心肌中。測定血清CK-MBCK-MB質(zhì)量，即質(zhì)量，即CK-MBCK-MB蛋白濃度可以提高對蛋白濃度可以提高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性。心肌損傷診斷的靈敏度和特異性。變化規(guī)律變化規(guī)律-CK和和CK-MB在在AMI發(fā)生后發(fā)生后46小時即小時即可超過正常上限，可超過正常上限，24小時達峰值，小時達峰值，4872小時恢復小時恢復正常。正常。24h4-6h正常上限在在20世紀世紀6070年代，年代，CK-MB成為世界上應(yīng)用成為世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標。不但可

16、以早期診最廣泛的心肌損傷指標。不但可以早期診AMI，也可以估計梗死范圍大小或是否再梗死。也可以估計梗死范圍大小或是否再梗死。CK-MB作為作為AMI標志物的標志物的快速、經(jīng)濟、有效，是當今應(yīng)用最廣的心肌損傷標快速、經(jīng)濟、有效，是當今應(yīng)用最廣的心肌損傷標志物；志物； 其濃度與梗死面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范其濃度與梗死面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；圍；能測定心肌再梗死，判斷再灌注。能測定心肌再梗死，判斷再灌注。CK-MB作為作為AMI標志物的標志物的特異性差特異性差，難與骨骼肌損傷相區(qū)別；，難與骨骼肌損傷相區(qū)別；早期診斷陽性率不高；早期診斷陽性率不高；診斷時間窗較短；診斷時間窗較短；對

17、心肌微小損傷不敏感。對心肌微小損傷不敏感。肌紅蛋白（肌紅蛋白（Mb）-是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結(jié)合蛋白，有是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結(jié)合蛋白，有貯存氧和運輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。貯存氧和運輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少與白蛋白結(jié)合，主要在腎臟代健康人血中含量低，很少與白蛋白結(jié)合，主要在腎臟代謝并排出，部分由單核謝并排出，部分由單核-巨噬細胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過巨噬細胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過程類似于血紅蛋白。程類似于血紅蛋白。當心肌和骨胳肌損傷時，血中當心肌和骨胳肌損傷時，血中Mb含量明顯含量明顯升高。升高。變化規(guī)律變化規(guī)律-當當AMI 發(fā)

18、生后胞質(zhì)中發(fā)生后胞質(zhì)中Mb 釋放入釋放入血血, 2h 即升高即升高, 6 9h 達高峰達高峰, 24 36h恢復至恢復至正常水平。正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前為止到目前為止,它是它是AM I 發(fā)生發(fā)生后可最早檢出標志物之一。后可最早檢出標志物之一。Mb 為早期診斷為早期診斷AMI 的推薦指標的推薦指標, AMI 后后2 4h 診斷診斷敏感性可達敏感性可達90%左右。心電圖結(jié)合左右。心電圖結(jié)合Mb能提高能提高AMI 早早期診斷效率期診斷效率, 特別是無典型心電圖和心絞痛者特別是無典型心電圖和心絞痛者,能夠從能夠從單用心電圖的單用心電圖的62%提高至提高至82%。Mb 對對

19、AMI 的陰性預(yù)測值高達的陰性預(yù)測值高達100%在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作2 12h 內(nèi)內(nèi), 如果如果Mb 呈陰性可排呈陰性可排除除AMI。1.急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓治療后，溶栓成功者溶栓治療后，溶栓成功者, Mb會出現(xiàn)一較小新會出現(xiàn)一較小新峰峰, 并在溶栓后并在溶栓后2h 明顯下降提示再灌注成功。明顯下降提示再灌注成功。由于由于M b 回復快回復快, 故為判斷再梗死的良好指標故為判斷再梗死的良好指標, 優(yōu)于優(yōu)于cTnI和和CK-MB。再梗死者通過動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，再梗死者通過動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，Mb 將出現(xiàn)新峰。將出現(xiàn)新峰。3.判斷再梗死判斷再梗死2、急性心肌梗死溶栓治療、急性心肌梗死溶栓治療4、骨胳

20、肌損傷、骨胳肌損傷肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強度運動、燒傷、凍傷等，熱、多發(fā)性外傷、高強度運動、燒傷、凍傷等，血清或尿液中血清或尿液中Mb可增高。可增高。5、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時，若外傷或橫紋肌溶解時，若Mb清除率減低，提示清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。即將發(fā)生急性腎功能衰竭。6、

21、嚴重的充血性心功能不全、心肌炎時、嚴重的充血性心功能不全、心肌炎時Mb也可也可升高。升高。定義定義-結(jié)合在橫紋肌細肌絲上的一種調(diào)節(jié)蛋白?？杀唤Y(jié)合在橫紋肌細肌絲上的一種調(diào)節(jié)蛋白?？杀灰欢舛鹊拟}離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關(guān)的一定濃度的鈣離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關(guān)的作用。作用。肌鈣蛋白肌鈣蛋白原肌球蛋白結(jié)合的肌鈣蛋白原肌球蛋白結(jié)合的肌鈣蛋白T調(diào)節(jié)肌動球蛋白調(diào)節(jié)肌動球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白酶活性的肌鈣蛋白I鈣結(jié)合的肌鈣蛋白鈣結(jié)合的肌鈣蛋白C肌鈣蛋白肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白肌鈣蛋白C(TnC)cTnIcTnI與與cTnTcTnT區(qū)別區(qū)別 cTnI 比比cT

22、nT 分子量小分子量小, 在心肌損傷時更易漏出在心肌損傷時更易漏出, 但二者在血中升高時間并無差異但二者在血中升高時間并無差異, 在診斷效能和在診斷效能和臨床用途上也相同。臨床用途上也相同。 cTnI窗口期更長窗口期更長, 可達可達14d。由于其些骨骼肌疾患。由于其些骨骼肌疾患時亦可表達時亦可表達cTnT。故認為。故認為cTnI 更具心肌特異性。更具心肌特異性。cTnIcTnI為心肌損傷的首選標志物為心肌損傷的首選標志物cTnI臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 急性心肌梗死急性心肌梗死變化規(guī)律變化規(guī)律-AMI發(fā)病后發(fā)病后48h，血清，血清cTnI開開始升高，達峰值時間為始升高，達峰值時間為1216h，升高幅度

23、為，升高幅度為2050倍，恢復至參考范圍時間為倍，恢復至參考范圍時間為510d。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I 在在CK-MB 和和 LDH的診斷窗口期升高的診斷窗口期升高 。最新臨床研究也。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時，肌鈣蛋白提示，存在骨骼肌損傷時，肌鈣蛋白-I 對對探查心肌損傷比探查心肌損傷比CK-MB 的心臟異性更高的心臟異性更高Q波心肌梗塞波心肌梗塞非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性冠狀動脈綜合癥急性冠狀動脈綜合癥肌鈣蛋白肌鈣蛋白-I-I升高升高死亡率的明顯升高死亡率的明顯升高(具具有可檢測水平的肌鈣蛋有可檢測水平的肌鈣蛋白白-I)

24、心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白-I這一指標提供了一種為這類個體進行這一指標提供了一種為這類個體進行風險分級的手段風險分級的手段心肌炎心肌炎cTn-I在病毒性心肌炎有較高的陽性在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約率，約4050，重癥可達，重癥可達100，且，且cTn-I升高與心肌損傷的嚴重升高與心肌損傷的嚴重程度呈正相關(guān)。程度呈正相關(guān)。監(jiān)測心肌梗死溶監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果栓治療效果開始溶栓治療后，如再灌注成功，開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分分鐘鐘cTn-I達最大值。達最大值。其他其他胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術(shù)、充血性心力衰胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術(shù)、充血性心力衰竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾

25、病如竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。心肌損傷心肌損傷與與骨骼肌骨骼肌損傷的鑒別診斷損傷的鑒別診斷cTnI增高增高cTnI不增高不增高cTn-I的優(yōu)點：的優(yōu)點：cTn-I惟一存在心肌細胞中，惟一存在心肌細胞中，cTnI在骨骼肌受損時無交叉反應(yīng)。因此特異性在骨骼肌受損時無交叉反應(yīng)。因此特異性高。靈敏度高，在發(fā)病高。靈敏度高，在發(fā)病1272 h內(nèi)，內(nèi)，cTn-I敏感敏感度度100%，72150 h內(nèi)為內(nèi)為70%。cTn-IcTn-I的缺點的缺點: :食品和藥物管理局認證的幾種測定食品和藥物管理局認證的幾種測定cTnI

26、的方法沒有的方法沒有標準化，不同方法標準化，不同方法cTnI的絕對值可相差的絕對值可相差34倍。倍。在心肌梗死早期（在心肌梗死早期（06 h），其敏感度僅），其敏感度僅25%，不，不及肌紅蛋白，后者敏感度為及肌紅蛋白，后者敏感度為50%。由于由于cTnI 較長的半衰期，不適合用于診斷再梗死。較長的半衰期，不適合用于診斷再梗死。最新心肌標志物最新心肌標志物糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶( glycogen phosphorylase, GP)脂肪酸結(jié)合蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白( fatty acid binding protein, FABP)肌球蛋白輕鏈（肌球蛋白輕鏈（MHC）和重鏈（）和重鏈（MLC）糖

27、原磷酸化酶(GP) 心肌缺氧時為了保證功能心肌缺氧時為了保證功能, 大量進行無氧代謝大量進行無氧代謝, 糖糖原磷酸化酶催化、降解糖原原磷酸化酶催化、降解糖原, 產(chǎn)生糖酵解必需的產(chǎn)生糖酵解必需的物質(zhì)物質(zhì), 此時此時糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶大量表達并釋放出大量表達并釋放出, 成為成為心肌缺血的標志物。心肌缺血的標志物。 GP 是二聚體是二聚體, 分子量分子量188kD, 位于心肌肌漿網(wǎng)上位于心肌肌漿網(wǎng)上, 有三種同工酶形式有三種同工酶形式腦和心肌腦和心肌GPBB骨骼肌骨骼肌GPMM肝臟肝臟GPLL 心肌缺氧、缺血時心肌缺氧、缺血時, GPBB 隨糖原降解加速隨糖原降解加速進入胞漿進入胞漿, 透過胞

28、膜進入血液。透過胞膜進入血液。GPBB 血清血清濃度升高意味著心肌缺血濃度升高意味著心肌缺血。在。在AMI 時時, GPBB 在胸痛發(fā)生后在胸痛發(fā)生后1 4h 即升高即升高, 1 2d 恢復正常?；謴驼！Ｔ谠缙谠谠缙? 3 或或6h 內(nèi)內(nèi)) 糖原磷酸化糖原磷酸化酶的診斷敏感性優(yōu)于酶的診斷敏感性優(yōu)于Mb、cTn 和和CKMB, 其特異性與其特異性與CKM B 相似相似。GPBB 是診斷心肌缺血的最敏感指標。是診斷心肌缺血的最敏感指標。脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP) FABP 是一個至少包括是一個至少包括6 種低分子量蛋白種低分子量蛋白( 14 l5kD) 的家族的家族, 它能和脂肪酸結(jié)合它能和脂肪

29、酸結(jié)合, 在在肌細胞脂代謝中起重要作用，肌細胞脂代謝中起重要作用，F(xiàn)ABP 是一是一種胞漿蛋白種胞漿蛋白, 心肌內(nèi)心肌內(nèi)FABP 含量比骨骼肌組含量比骨骼肌組織內(nèi)豐富。織內(nèi)豐富。 AMI 胸痛發(fā)作后胸痛發(fā)作后1 1.5h 血中即可出現(xiàn)血中即可出現(xiàn)FABP, 20h 后消失。后消失。FABP 診斷早期診斷早期AMI 的敏感性遠高的敏感性遠高于于Mb、cTn 和和CKMB, 在在0 3h 內(nèi)內(nèi), FABP 診斷的診斷的敏感性達敏感性達91. 4%, 與與GPBB 的敏感性相近。的敏感性相近。 還可用還可用Mb/ FABP 的比值來增加診斷的比值來增加診斷AMI 的特的特異性。在心肌中異性。在心肌中

30、, FABP 含量較多含量較多, 其比值僅其比值僅4. 5; 在骨骼肌中在骨骼肌中Mb 相對較多其，比值高達相對較多其，比值高達47。若血。若血中該比值接近中該比值接近4. 5, 提示提示FABP 主要來自于心肌。主要來自于心肌。B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球蛋白肌球蛋白基本功能鏈基本功能鏈調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)作用心肌特有心肌特有肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白輕鏈和重鏈 MHC的持續(xù)時間較長，在的持續(xù)時間較長，在AMI第二天病人血中第二天病人血中MHC升高，第五、六天呈峰值，升高，第五、六天呈峰值，10天后才消失。天后才消失。 MHC在迄今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標志物中，窗口期最在迄今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標志

31、物中，窗口期最長，檢測它有助于長，檢測它有助于AMI回顧性診斷?；仡櫺栽\斷。 MHC變化受灌注的影響很小，因此，變化受灌注的影響很小，因此， AMI梗死面梗死面積幾乎等于積幾乎等于MHC積分估算的梗死范圍。積分估算的梗死范圍。 MLC較穩(wěn)定，較穩(wěn)定，AMI癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作36小時即可測到小時即可測到MLC，快速升高后緩慢持續(xù)升高，呈長期的平緩，快速升高后緩慢持續(xù)升高，呈長期的平緩峰，第四天達到最高峰，可以持續(xù)峰，第四天達到最高峰，可以持續(xù)10天左右，曲天左右，曲線呈特殊的雙峰狀。線呈特殊的雙峰狀。 血清血清MLC升高幅度對診斷升高幅度對診斷AMI和估計其預(yù)后很有和估計其預(yù)后很有價值，無論價值，

32、無論MLC升高峰值還是曲線下面積都與心升高峰值還是曲線下面積都與心肌梗死范圍高度相關(guān)，因而肌梗死范圍高度相關(guān)，因而MLC是評估是評估AMI病人病人預(yù)后的理想指標。約有一半不穩(wěn)定心絞痛病人預(yù)后的理想指標。約有一半不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高可升高,敏感性超過敏感性超過cTnT和和CK-MB。 MLC最早可在最早可在3小時就出現(xiàn)，但不能作為判斷小時就出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通的指標。溶栓后血管是否再通的指標。其他心血管疾病標志物其他心血管疾病標志物 心血管炎癥病變標志物心血管炎癥病變標志物- 超敏超敏C 反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 血栓前體蛋白血栓前體蛋白( TPP) P-選擇素選擇素 D

33、-二聚體二聚體超敏超敏C C 反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 ( high sensitive C reactive protein,hsCRP) 目前較為公認的心血管炎癥病變標志物。目前較為公認的心血管炎癥病變標志物。 可作為動脈粥樣硬化等心血管炎性疾病的獨立?？勺鳛閯用}粥樣硬化等心血管炎性疾病的獨立危險因素。險因素。 可作為預(yù)測急性冠心病的指標?？勺鳛轭A(yù)測急性冠心病的指標。 hsCRP 3. 0mg / L病變發(fā)生為病變發(fā)生為危險性危險性; hsCRP 10. 0mg / L 多存在其他急性炎性疾病多存在其他急性炎性疾病, 應(yīng)待其控制后再檢查。應(yīng)待其控制后再檢查。血栓前體蛋白血栓前體蛋白(thrombu

34、s precursor protein, TpP)-是一種高分子量可溶性纖維蛋白的多聚體是一種高分子量可溶性纖維蛋白的多聚體, 是血栓中不溶性纖維蛋白的直接前體是血栓中不溶性纖維蛋白的直接前體, 當聚合反當聚合反應(yīng)不斷進行時，可溶性纖維蛋白多具體轉(zhuǎn)化為應(yīng)不斷進行時，可溶性纖維蛋白多具體轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白而成為血栓的一部分。不溶性纖維蛋白而成為血栓的一部分。TPP水平升高表示血栓形成機制已經(jīng)啟動，纖水平升高表示血栓形成機制已經(jīng)啟動，纖維蛋白單體開始聚合。維蛋白單體開始聚合。TPP在血漿中的濃度反映循環(huán)中凝血酶的活性。在血漿中的濃度反映循環(huán)中凝血酶的活性。 纖溶纖溶-凝血系統(tǒng)異常是引起血栓形成的

35、重要因素，凝血系統(tǒng)異常是引起血栓形成的重要因素，它在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。它在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。血管造影和血管鏡研究表明急性心梗和不穩(wěn)定性血管造影和血管鏡研究表明急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛患者中大約有心絞痛患者中大約有85%的患者有血栓形成。的患者有血栓形成。穩(wěn)定性心絞痛患者中很少見到血栓形成。穩(wěn)定性心絞痛患者中很少見到血栓形成。TPP的結(jié)構(gòu)上有特異性的抗原決定簇而纖維蛋的結(jié)構(gòu)上有特異性的抗原決定簇而纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物上不存在。白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物上不存在。TPP具有敏感性高、特異性強的特點。具有敏感性高、特異性強的特點。TPP作為一種新的特異性診斷指

36、標，可在作為一種新的特異性診斷指標，可在AMI患者的早期，甚至患者心肌壞死的生化標志物患者的早期，甚至患者心肌壞死的生化標志物未出現(xiàn)之前即可反映出患者體內(nèi)活動性血栓形未出現(xiàn)之前即可反映出患者體內(nèi)活動性血栓形成。成。D-二聚體（二聚體（D-dimer）是纖維蛋白單體交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生是纖維蛋白單體交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。維蛋白凝塊。是特異的交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，是特異的交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體

37、不是二聚體不是天然纖溶活性的標志物，而是體內(nèi)血栓形成的特異天然纖溶活性的標志物，而是體內(nèi)血栓形成的特異標志物。標志物。D-二聚體是血栓形成的篩選指標，陽性應(yīng)結(jié)合臨床二聚體是血栓形成的篩選指標，陽性應(yīng)結(jié)合臨床注意是否有血栓形成；陰性血栓形成的幾率非常低。注意是否有血栓形成；陰性血栓形成的幾率非常低。P-P-選擇素選擇素可溶性可溶性P-選擇素是反映內(nèi)皮細胞損傷和血小板選擇素是反映內(nèi)皮細胞損傷和血小板激活狀態(tài)的特異性指標。激活狀態(tài)的特異性指標。 -P-選擇素（選擇素（P-selectin）屬整合素家族成員）屬整合素家族成員之一，又稱顆粒膜蛋白之一，又稱顆粒膜蛋白140或血小板活化依賴性或血小板活化依

38、賴性顆粒表面膜蛋白顆粒表面膜蛋白,是存在于靜息血小板的顆粒膜是存在于靜息血小板的顆粒膜上及內(nèi)皮細胞的上及內(nèi)皮細胞的Weibel-palade小體中。小體中。P-選擇素：一種膜糖蛋白。選擇素：一種膜糖蛋白。 血小板聚集在血栓形成中起重要作用。血小板聚集在血栓形成中起重要作用。 在激動劑在激動劑, 如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下烯酸等作用下, 促使血小板附著在血管壁促使血小板附著在血管壁, 隨后通過血小板膜糖受體和纖維蛋白原結(jié)隨后通過血小板膜糖受體和纖維蛋白原結(jié)合合, 促血小板聚集。促血小板聚集。 在這一過程中在這一過程中P-選擇素使血小板活化和血選擇素使血小

39、板活化和血細胞黏附細胞黏附, 從而促進血栓固化從而促進血栓固化,。 因此因此P-選擇素被分泌入血可看成血小板被選擇素被分泌入血可看成血小板被活化活化, 是存在血栓病變的一個較好指標。是存在血栓病變的一個較好指標。鈉尿肽鈉尿肽(natriuretic peptide，NP)是由心血管是由心血管組織分泌的活性多肽，包括組織分泌的活性多肽，包括ANP、BNP、CNP和和DNP四種。四種。ANP主要由心房分泌主要由心房分泌BNP主要由心室分泌主要由心室分泌CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周血管內(nèi)皮中表達。主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周血管內(nèi)皮中表達。心臟功能標志物的檢測心臟功能標志物的檢測B 尿鈉肽尿鈉肽(BN

40、P)B 尿鈉肽又稱腦鈉肽尿鈉肽又稱腦鈉肽, 是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素。血壓的重要激素。BNP 來自腦和心室來自腦和心室, 由由143 個氨個氨基酸殘基的前基酸殘基的前BNP前體前體( pro-BNP) 多肽多肽, 水解為水解為32 個氨基酸個氨基酸BNP( 4kD) 和無活性的和無活性的N 末端片段末端片段( NT-proBNP) 釋放入血中。釋放入血中。 B 尿鈉肽具有擴張血管和促進尿和尿鈉排泄的作用。尿鈉肽具有擴張血管和促進尿和尿鈉排泄的作用。 心衰時由于心衰時由于BNP 合成增加合成增加, 血中血中BNP 濃度明顯升高濃度明顯升高, 而且而且其增加的

41、程度和心衰的嚴重度成正比其增加的程度和心衰的嚴重度成正比, 和射血分數(shù)成反比和射血分數(shù)成反比, 并隨治療有效而下降。并隨治療有效而下降。 BNP 可用于慢性充血性心力衰竭可用于慢性充血性心力衰竭( CHF) 的診斷和分級。的診斷和分級。 2000年底通過美國批準的而年底通過美國批準的而成為第一個用于診斷心力衰成為第一個用于診斷心力衰竭的生化指標竭的生化指標 BNP 是心臟功能損傷的標志物，可在多種心臟疾是心臟功能損傷的標志物，可在多種心臟疾病中增高，心衰和病中增高，心衰和AMI 時升高更為顯著且時升高更為顯著且與疾病與疾病嚴重程度及預(yù)后相關(guān)嚴重程度及預(yù)后相關(guān)，是冠心病急性心肌缺血危，是冠心病急

42、性心肌缺血危險分層的一個重要指標險分層的一個重要指標. ACS 即使沒有心功能不全的臨床和輔助檢查證據(jù)，即使沒有心功能不全的臨床和輔助檢查證據(jù)，BNP 水平升高仍具有預(yù)后價值。水平升高仍具有預(yù)后價值。 基礎(chǔ)狀態(tài)下基礎(chǔ)狀態(tài)下BNP 水平升高是水平升高是ACS 者早期死亡的者早期死亡的獨立預(yù)測因子。獨立預(yù)測因子。NT-proBNP 腦鈉肽前體腦鈉肽前體N 末端片段末端片段( NT- proBNP) 是腦鈉肽是腦鈉肽前體前體( BNP) 的降解產(chǎn)物。的降解產(chǎn)物。近年來近年來,國外大量研究發(fā)現(xiàn)國外大量研究發(fā)現(xiàn), 與腦鈉肽與腦鈉肽( BNP) 等摩等摩爾分泌的腦鈉肽前體爾分泌的腦鈉肽前體N 末端末端(

43、NT-proBNP) 不僅半不僅半衰期長、穩(wěn)定性好衰期長、穩(wěn)定性好, 且與且與BNP 相關(guān)良好相關(guān)良好, 心力衰竭心力衰竭時其變化幅度達時其變化幅度達BNP 的的6- 20 倍倍, 較較BNP 更敏感更敏感, 早期診斷的價值更高。早期診斷的價值更高。優(yōu)點優(yōu)點NT-proBNP功能功能 血漿血漿NT-proBNP水平的監(jiān)測可以作為早期心功能水平的監(jiān)測可以作為早期心功能不全的檢測手段不全的檢測手段,尤其對有心功能不全癥狀同時伴尤其對有心功能不全癥狀同時伴有心腔增大的患者更有陽性意義。所以有心腔增大的患者更有陽性意義。所以, 臨床上臨床上可應(yīng)用可應(yīng)用NT-proBNP 協(xié)助診斷冠心病心功能不全協(xié)助診

44、斷冠心病心功能不全, 尤其對于無法或不適合進行超聲心動圖檢查的患尤其對于無法或不適合進行超聲心動圖檢查的患者。者。建議應(yīng)用于早期心力衰竭的診斷建議應(yīng)用于早期心力衰竭的診斷, , 心血管疾病預(yù)后的評估心血管疾病預(yù)后的評估, , 指導并監(jiān)測心力衰竭的治療。指導并監(jiān)測心力衰竭的治療。影響影響B(tài)NP濃度的因素濃度的因素1.年齡和性別對年齡和性別對BNP水平的影響水平的影響 BNP水平隨年齡增長而升高。新生兒水平隨年齡增長而升高。新生兒BNP濃度是濃度是成人的成人的2530倍，此后逐漸下降，倍，此后逐漸下降，3個月降至成個月降至成人水平；人水平；60歲以上人群歲以上人群BNP隨年齡增長而升高的隨年齡增長

45、而升高的幅度更大。幅度更大。 同齡女性同齡女性BNP水平高于男性。因此對于老年女性水平高于男性。因此對于老年女性BNP水平輕度升高（水平輕度升高（100200pgml），不能），不能輕易診斷為心源性疾病。輕易診斷為心源性疾病。 2.肥胖對肥胖對BNP水平的影響水平的影響 研究發(fā)現(xiàn)脂肪細胞中有豐富的研究發(fā)現(xiàn)脂肪細胞中有豐富的NPR-C，因此肥胖，因此肥胖者即使存在高血壓、心肌肥厚、心房擴大甚至者即使存在高血壓、心肌肥厚、心房擴大甚至HF，他們的血漿他們的血漿BNP水平亦較非肥胖者低。因此在心水平亦較非肥胖者低。因此在心源性疾病，尤其是源性疾病，尤其是HF診斷中，肥胖患者可能出現(xiàn)診斷中，肥胖患者可

46、能出現(xiàn)假陰性。假陰性。3.心臟壓塞和縮窄性心臟疾病對心臟壓塞和縮窄性心臟疾病對BNP水平的影響水平的影響 不少研究發(fā)現(xiàn)原先心功能正常的患者，可因心臟不少研究發(fā)現(xiàn)原先心功能正常的患者，可因心臟壓塞或縮窄性心臟疾病而出現(xiàn)壓塞或縮窄性心臟疾病而出現(xiàn)HF表現(xiàn)，但其血漿表現(xiàn)，但其血漿BNP水平往往正常。其可能機制在于：心室負荷水平往往正常。其可能機制在于：心室負荷以及室壁張力增高是促使以及室壁張力增高是促使BNP合成、分泌的因素，合成、分泌的因素，而這類疾病患者的心腔的擴張受到限制。而這類疾病患者的心腔的擴張受到限制。 4.肺源性疾病的肺源性疾病的BNP水平水平 HF與肺源性疾病（如肺炎、肺氣腫、肺栓塞

47、）與肺源性疾?。ㄈ绶窝?、肺氣腫、肺栓塞）在老年人群中發(fā)病率均較高，且常常合并存在。在老年人群中發(fā)病率均較高，且常常合并存在。左心功能較穩(wěn)定的左心功能較穩(wěn)定的HF患者可能因肺源性疾病而出患者可能因肺源性疾病而出現(xiàn)急性呼吸困難，其現(xiàn)急性呼吸困難，其BNP水平往往介于水平往往介于HF與非與非HF之間。之間。因此對于出現(xiàn)急性呼吸困難，但血漿因此對于出現(xiàn)急性呼吸困難，但血漿BNP濃度遠低濃度遠低于診斷于診斷HF的水平時，應(yīng)考慮到肺源性疾病的可能。的水平時，應(yīng)考慮到肺源性疾病的可能。 由于心功能惡化與合并肺源性疾病時由于心功能惡化與合并肺源性疾病時BNP水平存在水平存在一定重疊，故一定重疊，故BNP對上述

48、兩種情況的鑒別能力欠佳對上述兩種情況的鑒別能力欠佳如如BNP水平低于水平低于100pg/ml（HF可能性小，僅可能性小，僅2）或發(fā)病時或發(fā)病時BNP水平與基礎(chǔ)狀態(tài)時比較無明顯變化，水平與基礎(chǔ)狀態(tài)時比較無明顯變化，則支持肺源性呼吸困難。則支持肺源性呼吸困難。 5.腎功能對腎功能對BNP水平的影響水平的影響 腎功能不全時，由于心房內(nèi)壓力和體循環(huán)壓力升腎功能不全時，由于心房內(nèi)壓力和體循環(huán)壓力升高、心室重塑、經(jīng)腎臟清除以及經(jīng)腎臟排泄減少，高、心室重塑、經(jīng)腎臟清除以及經(jīng)腎臟排泄減少，血漿血漿BNP水平可能升高，但由于水平可能升高，但由于BNP的主要通過的主要通過NPR-C介導的胞吞和細胞內(nèi)溶酶體降解以及

49、神經(jīng)介導的胞吞和細胞內(nèi)溶酶體降解以及神經(jīng)內(nèi)肽酶降解兩條途徑，經(jīng)腎臟排泄僅有微弱作用，內(nèi)肽酶降解兩條途徑，經(jīng)腎臟排泄僅有微弱作用，因此腎功能對因此腎功能對BNP濃度的影響相對較小。濃度的影響相對較小。 研究指出，終末期腎功能衰竭患者的血漿研究指出，終末期腎功能衰竭患者的血漿BNP水水平在正常范圍，僅在合并心肌肥厚時升高。此外，平在正常范圍，僅在合并心肌肥厚時升高。此外，雖然血液透析并不能清除血漿雖然血液透析并不能清除血漿BNP，但透析后血，但透析后血漿漿BNP水平仍可下降水平仍可下降1530，這與容量負荷，這與容量負荷降低有關(guān)。降低有關(guān)。 檢測項目的特異性檢測項目的特異性敏感度（是否早期出現(xiàn)）敏感度（是否早期出現(xiàn)）窗口期窗口期與心肌損傷程度、死亡率的相關(guān)性與心肌損傷程度、死亡率的相關(guān)性能否評估治療效果能否評估治療效果方法的各項性能指標方法的各項性能指標實驗方法本身是否適用急診使用實驗方法本身是否適用急診使用心肌標志物在在急性冠脈綜合征（心肌標志物在在急性冠脈綜合征（ACSACS）和急）和急性心肌梗死（性心肌梗死（AMIAMI）中的應(yīng)用原則）中的應(yīng)用原則（1）懷疑懷疑ACS和和AMI時應(yīng)進行心臟標