設置醫(yī)療機構申請表格填寫范文

1、深圳市設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：深圳市衛(wèi)生和計劃生育局設置單位(人)、地址及聯(lián)系電話深圳市*公司地址：深圳市*區(qū)*路*號 電話:*申請核定內容 類別綜合門診部名稱深圳*門診部選址深圳市*區(qū)*路*號所有制形式私營經營性質營利性非營利性 床位(牙椅)*服務對象社會大眾診療科目*、*、*投資總額*萬注冊資金(資本)*萬其他提交文件目錄（1）*（2）*（3）*設置單位(人)深圳市*公司（章） *年 *月 *日·1·申辦醫(yī)療機構可行性分析報告申辦單位深圳市*公司（章）申辦人(負責人)XXX（章）居住地址深圳市*區(qū)*路*號 電話* 郵編*申報日期*年*月*日·2·

2、;一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團）情況單位名稱深圳市*公司電話*地址深圳市*區(qū)*路*號郵編*單位性質私營聯(lián)系人XXX法人代表XXX身份證號*單位規(guī)模注冊資本*萬，員工*名, *經營范圍*注冊資金*萬人民幣執(zhí)照或政府批文*備注說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫，個體辦醫(yī)不填；2、“單位性質”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗證后交復印件）·3·二、醫(yī)療機構負責人情況姓名XXX性別*出生年月*年*月*日專業(yè)臨床醫(yī)學技術職稱主治醫(yī)師學歷碩士研究生學位醫(yī)學碩士畢業(yè)院校*大學畢業(yè)時間*年*月

3、*日醫(yī)師資格級別*級類別臨床醫(yī)師資格證書編碼*戶口所在地*身份證號*居住地址*省*市*區(qū)*路*號簡歷：*年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *提交證件：（驗原件后交復印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；·4·三、擬設醫(yī)療機構簡況名稱：深圳*門診部電話：*地址：深圳市*區(qū)*路*號郵編：*所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請人姓名：深圳市*公司服務對象：社會大眾服務方式：

4、門診急診住院家庭病床巡診其它診療時間：*病床數(shù)：*張牙椅數(shù)：*臺占地面積：*建筑面積：*建筑面積中業(yè)務用房面積：*資金總計：*萬元；固定資產：*萬元；流動資金：*萬元科室設置：*科、*科、*科備注：說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼； 2、“服務方式”在中劃； 3、“科室設置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機構診療科目申請表” 填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機構診療科目申請表”說明填 寫(見后頁)·5·四、醫(yī)療機構診療科目申請表 請在中劃代碼 診療科目 代碼 診療科目 01.預防保健科 30.醫(yī)學檢驗科02.全科醫(yī)療科 31.病理科03.內科 32.醫(yī)學影像科 04.外科

5、50.中醫(yī)科05.婦產科 50.01.內科專業(yè) 06.婦女保健科 50.02外科專業(yè)07.兒科 50.03.婦產科專業(yè)08.小兒外科 50.04兒科專業(yè)09.兒童保健科 50.05.皮膚科專業(yè)10.眼科 50.06.眼科專業(yè) 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科專業(yè)13.皮膚科 50.09腫瘤科專業(yè)14.醫(yī)療美容科 50.10骨傷科專業(yè)15.精神科 50.11肛腸科專業(yè)16.傳染科 50.12老年病科專業(yè)17.結核病科 50.13.針炙科專業(yè)18.地方病科 50.14推拿科專業(yè)19.腫瘤科 50.15康復醫(yī)學專業(yè)20.急診醫(yī)學科 50.16急診科專業(yè)21.康復醫(yī)

6、學科 50.17預防保健科專業(yè)22.運動醫(yī)學科 50.18其它23.職業(yè)病科 51.民族醫(yī)學科24.臨終關懷科 52.中西醫(yī)結合科25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重癥醫(yī)學科 ·6·五、人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師.主管護師護師護士護理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士 工程人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究

7、員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產士其它人員·7·六、儀器設備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500 mA X光機（16）血液透析機（8）800 mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000 mA 以上X光機普通設備注：普通設備欄按

8、“醫(yī)療機構基本標準”逐項填寫，如紙不夠，請自行另附頁。·9· 七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務需求分析： 說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)·10· 八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關疾病患病率。 說明：門診部以下規(guī)模不填·11· 九、服務半徑及在此區(qū)域內與其它醫(yī)療機構的關系和可能造成的影響： ·12· 十、污水污物處理方案： 十一、通訊、供電、上下水道、消防設施及消毒隔離設施情況： ·13·十二、資信證明（附原件）設置單位（人）深圳*門診部地 址深圳市*區(qū)*路*號資金

9、總額： *萬元。其 中：固定資金： *萬元；流動資金：*萬元。固定資金來源構成和數(shù)額自籌資金：*萬元；*流動資金來源和數(shù)額*：*萬元主管財務單位證明經審查，情況屬實，同意將固定資金 *萬元和流動資金 *萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：XXX *年*月 *日（章）財政部門或其認定部門意見審查意見：同意負責人簽字 XXX *年*月 *日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明·14· 十三、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預

10、算：- 十四、選址建筑平面圖、科室設置平面圖（原件附后）： 十五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開辦聯(lián)合醫(yī)療機構出具，原件附后）： ·15·行政許可告知事項（申請設置醫(yī)療機構）一、為降低申請人申請設置醫(yī)療機構的風險，減少申請人不必要的損失，醫(yī)療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設置醫(yī)療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機構選址必須符合醫(yī)療機構設置規(guī)劃，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應提供

11、相關的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫(yī)療機構告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關核發(fā)的設置醫(yī)療機構籌建批準書后，方可開展醫(yī)療機構的籌建。未取得設置醫(yī)療機構籌建批準書，不得從事醫(yī)療機構的籌建活動（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設備的購買、醫(yī)務人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等）。六、如要變更設置醫(yī)療機構籌建批準書中核準的醫(yī)療機構的主要負責人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設置醫(yī)療機構。七、對未取得設置醫(yī)療機構籌建批準書擅自開展籌建活動的申請人，

12、行政許可決定機關有權根據(jù)有關法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局申請人承諾書（申請設置醫(yī)療機構）深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局：鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設置社會醫(yī)療機構的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹在此作出以下承諾： 一、關于醫(yī)療機構的選址本申請人承諾嚴格按照醫(yī)療機構設置規(guī)劃的要求進行選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權的證明文件（具體承諾附頁填寫）。二、關于醫(yī)療機構的科室設置、人員聘用、醫(yī)療設備配備本申請人承諾嚴格按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構基本標準和深圳市醫(yī)療機構設置規(guī)范的要求進行

13、醫(yī)療機構的籌建（具體承諾附頁填寫）。三、關于醫(yī)療機構的籌建經費本申請人承諾經費到位，投資額能滿足醫(yī)療機構籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。四、關于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合醫(yī)療廢物管理條例和環(huán)保部門的要求。五、關于醫(yī)療用房的消防本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設施符合消防部門的要求。六、申報材料本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。七、法律責任申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法的規(guī)定，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤銷已核發(fā)的設置醫(yī)療機構籌建批準書。如本申請人在未獲得設置醫(yī)療機構籌建批準書的情況下已開展醫(yī)療機構籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機關可按無證經營予以處罰。八、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構管理條例實施細則第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構：（一）不能獨立承擔民事責任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（三）醫(yī)療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；（六）被吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構法定的代表人或者主要負責人；（七）無刑事犯罪記錄；（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（