腦出血的微創(chuàng)治療

1、腦出血的微創(chuàng)治療腦出血的微創(chuàng)治療立體定向微創(chuàng)鉆孔穿刺置軟管引流腦內(nèi)血腫立體定向微創(chuàng)鉆孔穿刺置軟管引流腦內(nèi)血腫清除術清除術 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 劉相和劉相和概述概述腦出血是危害人類健康的常見病，多發(fā)病。腦出血是危害人類健康的常見病，多發(fā)病。特點：特點： 發(fā)病急、病情重、變化快、死亡率和致殘率高發(fā)病急、病情重、變化快、死亡率和致殘率高本文中涉及的腦出血主要指本文中涉及的腦出血主要指 高血壓腦出血高血壓腦出血 腦淀粉樣血管變性出血腦淀粉樣血管變性出血 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血流行病學特點流行病學特點發(fā)病率：發(fā)病率： 1030/10萬萬 人人全世界每年卒中病人約全世界每年卒中病人約1500萬萬，其中腦出血患

2、，其中腦出血患者約者約200萬萬 （1017%）腦出血的發(fā)病率有種族差異：腦出血的發(fā)病率有種族差異： 黑種人、西班牙人和亞洲人的發(fā)病率較高，黑種人、西班牙人和亞洲人的發(fā)病率較高， 白種人發(fā)病率較低白種人發(fā)病率較低流行病學特點流行病學特點腦出血的部位腦出血的部位：流行病學特點流行病學特點死亡率：死亡率：30d30d死亡率與顱內(nèi)出血的死亡率與顱內(nèi)出血的體積體積和和位置位置有關有關 相同體積的相同體積的腦葉出血腦葉出血60 cm3 深部出血深部出血93%，腦葉出血，腦葉出血71%體積體積3060 cm3 深部出血深部出血64%，腦葉出血，腦葉出血60%，小腦出血，小腦出血75%體積體積30 cm3

3、深部出血深部出血23%，腦葉出血，腦葉出血7%，小腦出血，小腦出血57%血腫血腫神經(jīng)元、膠神經(jīng)元、膠質細胞機械質細胞機械性破壞，缺性破壞，缺血血神經(jīng)元、膠神經(jīng)元、膠質細胞機械質細胞機械性壓迫性壓迫凝血酶凝血酶亞鐵離子亞鐵離子氯化血紅素氯化血紅素谷氨酸釋放谷氨酸釋放鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流線粒體衰竭線粒體衰竭鈉潴留鈉潴留細胞毒性水腫細胞毒性水腫壞死壞死小膠質小膠質細胞激細胞激活活自由基自由基MMP補體補體TNF-IL-1AQ-4BBB連連接破壞接破壞粘附分粘附分子表達子表達凋亡凋亡血管源性血管源性水腫水腫PMNS巨噬細胞巨噬細胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化病理生理變化繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)

4、性腦損傷腦出血的并發(fā)癥腦出血的并發(fā)癥 血腫擴大是腦出血的早期并發(fā)癥血腫擴大是腦出血的早期并發(fā)癥 再出血？持續(xù)出血？再出血？持續(xù)出血？判定標準：判定標準： V2-V112.5cmV2-V112.5cm3 3 或或 V2/V11.4V2/V11.4 (V1 (V1 、V2V2為別為第為別為第1 1、2 2次掃描體積次掃描體積) )發(fā)生時間：發(fā)生時間： 3h 73% 48h仍有部分患者仍有部分患者 有有3650%的患者會發(fā)生繼發(fā)性腦室出血的患者會發(fā)生繼發(fā)性腦室出血腦出血的并發(fā)癥腦出血的并發(fā)癥血腫擴大血腫擴大超早期超早期 2h 3h 6h 血腫繼續(xù)擴大的危險因素血腫繼續(xù)擴大的危險因素l基礎病變基礎病變

5、l年齡較輕年齡較輕l病變部位較深：病變部位較深：l丘腦丘腦l殼核殼核l腦干腦干l血壓過高血壓過高200/120mmHg200/120mmHgl急驟過度脫水治療急驟過度脫水治療l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥其他抗血小板藥l血腫不規(guī)則血腫不規(guī)則l血管畸形、動脈瘤血管畸形、動脈瘤l破入腦室，內(nèi)引流者破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓明顯高血壓糖尿病糖尿病肝病肝病飲酒飲酒凝血、肝腎功能異凝血、肝腎功能異常常血糖血糖 7.8mmol 腦出血的并發(fā)癥腦出血的并發(fā)癥水腫水腫 24h，血腫周圍水腫增加體積，血腫周圍水腫增加體積75% 5-6天達到高峰（天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至倍），持續(xù)至

6、14h腦出血前腦出血前4h14h28h73h7d腦出血的病因腦出血的病因原發(fā)性腦出血原發(fā)性腦出血(8085%) 繼發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血(15%20%)原發(fā)性腦出血原發(fā)性腦出血 高血壓高血壓5050 腦淀粉樣血管變性腦淀粉樣血管變性30%30%繼發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血 動脈瘤動脈瘤 動靜脈畸形動靜脈畸形(AVM) (AVM) 口服抗凝藥物治療口服抗凝藥物治療(OAT) (OAT) 抗血小板治療抗血小板治療 凝血障礙凝血障礙 肝硬化等肝硬化等特定疾病引起的腦出血常位于特定的部位特定疾病引起的腦出血常位于特定的部位 例如：基底節(jié)的出血常見于高血壓患者，而腦葉出血例如：基底節(jié)的出血常見于高血壓患者，

7、而腦葉出血常見于老年人腦淀粉樣血管病患者。常見于老年人腦淀粉樣血管病患者。腦出血的危險因素腦出血的危險因素動脈高血壓動脈高血壓 原發(fā)性腦出血最常見的危險因素原發(fā)性腦出血最常見的危險因素 發(fā)生率為發(fā)生率為7070-80%-80%吸煙吸煙 腦出血的危險性比正常人群高腦出血的危險性比正常人群高2.52.5倍倍體重指數(shù)越高，發(fā)生腦室出血的幾率越高體重指數(shù)越高，發(fā)生腦室出血的幾率越高凝血障礙凝血障礙 抗凝治療導致的各種腦出血約占抗凝治療導致的各種腦出血約占4 4-20%-20%腦淀粉樣血管變性腦淀粉樣血管變性 枕葉和頂葉腦出血的常見原因枕葉和頂葉腦出血的常見原因 尤其是老年人（年齡尤其是老年人（年齡70

8、70歲）歲）腦出血的放射學診斷腦出血的放射學診斷CT是首選檢查方法是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出血，對小出梯度回波序列能分辨超早期出血，對小出血更加敏感血更加敏感增強增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+MRA 也能用于繼發(fā)出血的診斷也能用于繼發(fā)出血的診斷腦出血的手術治療腦出血的手術治療手術推薦意見：手術推薦意見：1.1.對于大多數(shù)對于大多數(shù)ICHICH患者而言，手術的作用尚不確定。（患者而言，手術的作用尚不確定。（b Cb C）2.2.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦

9、干受壓和/ /或腦室梗阻致腦積水者應或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫。（盡快手術清除血腫。（ B B）（根據(jù)前版修訂）不推薦以腦室引）（根據(jù)前版修訂）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（流作為該組患者的初始治療。（ C C）3.3.腦葉出血超過腦葉出血超過30ml30ml且血腫距皮層表面且血腫距皮層表面1cm1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（幕上血腫。（b Bb B）（根據(jù)前版修訂）（根據(jù)前版修訂）4.4.把把立體定向設備立體定向設備或或內(nèi)鏡內(nèi)鏡單用，或與單用，或與溶栓藥物溶栓藥物聯(lián)用，以聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研

10、究階段。（清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（b Bb B）5.5.盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。極早期開顱清除血腫可能血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。極早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（ B B）腦出血血腫清除術式腦出血血腫清除術式大骨瓣開顱血腫清除減壓術大骨瓣開顱血腫清除減壓術小骨窗開顱鎖孔手術小骨窗開顱鎖孔手術神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術有框架立體定向血腫清除術有框架立體定向血腫清除術 無框架立

11、體定向血腫清除術無框架立體定向血腫清除術簡易立體定向術簡易立體定向術立體定向微創(chuàng)鉆孔穿刺置軟管引流腦內(nèi)血腫清除術立體定向微創(chuàng)鉆孔穿刺置軟管引流腦內(nèi)血腫清除術微微創(chuàng)創(chuàng)趨勢趨勢定位精確定位精確(Positioning accuracy) 軟性微創(chuàng)軟性微創(chuàng)(Minimally Invasive) 功能恢復功能恢復(Functional recovery )科學安全科學安全(Scientific & safety) 操作簡便操作簡便(Simply operate) 費用低廉費用低廉(Functional recovery )理念理念notionnotion特點特點charactercharac

12、ter目標目標targettarget急診救治急診救治(Emergency Treatment)CT 監(jiān)測監(jiān)測 (CT monitoring)療效顯著療效顯著(Significant effect)立體定向微創(chuàng)鉆孔穿刺置軟管引流腦立體定向微創(chuàng)鉆孔穿刺置軟管引流腦內(nèi)血腫清除術內(nèi)血腫清除術術前定位原理術前定位原理A A：矢狀面：矢狀面 B: B: 冠狀面冠狀面C: C: 水平面水平面D: D: 三面交點三面交點根據(jù)顱腦表面標志定位根據(jù)顱腦表面標志定位 以以CTCT掃描的層面作為水平面掃描的層面作為水平面 以顱腦前后正中面為矢狀面以顱腦前后正中面為矢狀面 以定位尺確定顱腦的冠狀面以定位尺確定顱腦的冠

13、狀面 在病人頭皮上畫出代表上述在病人頭皮上畫出代表上述 三個平面的頭部立體投影曲線三個平面的頭部立體投影曲線定位方法定位方法： CT下直接定位法標志物定位法CT片定位法 Frontal distanceCranial radiusTemporal distance顱腦半顱腦半徑徑額額距距顳距顳距高高height適應癥的選擇：適應癥的選擇： 腦葉出血量腦葉出血量30ml 基底節(jié)區(qū)出血量基底節(jié)區(qū)出血量30ml丘腦出血量丘腦出血量10ml 小腦出血量小腦出血量10ml 腦室內(nèi)出血，形成梗阻性腦積水者腦室內(nèi)出血，形成梗阻性腦積水者 注：如出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙加重，以及有注：如出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙加

14、重，以及有進行性意識障礙者，出血量雖不滿足上述條件進行性意識障礙者，出血量雖不滿足上述條件也可考慮手術。也可考慮手術。 相對禁忌癥：相對禁忌癥： 凝血機制障礙凝血機制障礙腦干功能衰竭腦干功能衰竭合并其它系統(tǒng)嚴重功能衰竭合并其它系統(tǒng)嚴重功能衰竭動脈瘤及動靜脈畸形合并血腫動脈瘤及動靜脈畸形合并血腫穿刺部位有感染穿刺部位有感染 手術時機的選擇：手術時機的選擇： 原則上盡早手術（超早期手術）原則上盡早手術（超早期手術）如病情趨于穩(wěn)定，可在發(fā)病如病情趨于穩(wěn)定，可在發(fā)病6小時后手術小時后手術如病情進行性加重，重復如病情進行性加重，重復CT血腫增大者，血腫增大者，應盡快手術。應盡快手術。 手術操作過程手術操

15、作過程不同類型血腫的穿刺不同類型血腫的穿刺 單純單純丘腦丘腦、基底節(jié)基底節(jié)或或腦葉出血腦葉出血未破入腦室未破入腦室，圓形或橢，圓形或橢圓形，出血量圓形，出血量50ml50ml，單針穿刺，單針穿刺丘腦或基底節(jié)出血破入腦室，腦內(nèi)血腫丘腦或基底節(jié)出血破入腦室，腦內(nèi)血腫15ml15ml，只做，只做單側或雙側腦室引流，再根據(jù)單側或雙側腦室引流，再根據(jù)IIIIII、IVIV腦室鑄型的情況，腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿決定是否做腰穿丘腦出血丘腦出血15ml15ml、基底節(jié)出血、基底節(jié)出血20ml20ml，破入腦室，血，破入腦室，血腫穿刺腫穿刺+ +同側腦室引流，腦室鑄型者同時做腰穿同側腦室引流，腦室鑄型者

16、同時做腰穿大量基底節(jié)出血，形狀不規(guī)則，或大量腦葉出血，可大量基底節(jié)出血，形狀不規(guī)則，或大量腦葉出血，可以做雙針穿刺以做雙針穿刺大量基底節(jié)出血破入腦室，雙針穿刺大量基底節(jié)出血破入腦室，雙針穿刺+ +腦室引流，腦室腦室引流，腦室鑄型者同時做腰穿鑄型者同時做腰穿多發(fā)出血，根據(jù)血腫量的情況，決定單針或雙針穿刺。多發(fā)出血，根據(jù)血腫量的情況，決定單針或雙針穿刺。 多管技術多管技術pre-operationduring-operationpost-operation多管技術多管技術 術前術前 術后第術后第1天天 術后第術后第5天天不同部位出血的治療原則及步驟不同部位出血的治療原則及步驟 基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)

17、區(qū)出血：手術指征：手術指征：出血量出血量30ml30ml 治療原則及步驟：治療原則及步驟： 單管血腫腔穿刺單管血腫腔穿刺 次日復查顱腦次日復查顱腦CT 尿激酶尿激酶2萬萬U引流管注入引流管注入2h bid 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾管血腫（基本）清除后持續(xù)夾管24h后拔管后拔管 基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血：病例病例1：孔某某，男，孔某某，男，5151歲。因歲。因“頭痛，左側肢體無力頭痛，左側肢體無力1 1小時小時”入院。顱腦入院。顱腦CTCT示右側外囊區(qū)腦出血。示右側外囊區(qū)腦出血。術前術前1d4d14d24d基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血：病例病例2：欒某某，女，欒某某，女，47

18、47歲。因歲。因“左側肢體無力左側肢體無力2 2天天”入入院。顱腦院。顱腦CTCT示右側外囊區(qū)腦出血。示右側外囊區(qū)腦出血。術前術前1d5d3M基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室：基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室：手術指征及原則：出血量手術指征及原則：出血量15ml 15ml 只做單側或雙側腦室引流只做單側或雙側腦室引流 出血量出血量20ml20ml 血腫穿刺血腫穿刺+ +對側側腦室體外引流對側側腦室體外引流 治療步驟：治療步驟： 次日復查顱腦次日復查顱腦CT 尿激酶尿激酶2萬萬U引流管注入引流管注入2h bid 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾管血腫（基本）清除后持續(xù)夾管24h后拔后拔一側引流管一側引流

19、管 持續(xù)夾閉另一側引流管持續(xù)夾閉另一側引流管 行腰椎穿刺術后再拔管行腰椎穿刺術后再拔管基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室：基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室：病例病例1：孫某某，女，孫某某，女，4949歲。因歲。因“言語不清，右側肢體言語不清，右側肢體活動不靈活動不靈2 2小時小時”入院。顱腦入院。顱腦CTCT示左側尾狀核出血并破示左側尾狀核出血并破入腦室。入腦室。術前術前1w1.5M基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室：基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室：病例病例2：王某某，男，王某某，男，7070歲。因歲。因“意識不清伴嘔吐意識不清伴嘔吐3 3小小時時”入院。顱腦入院。顱腦CTCT示左側基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室。示左側基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室

20、。術前術前 1d 4d腦葉出血：腦葉出血：手術指征：手術指征：出血量出血量30ml30ml 治療原則及步驟：治療原則及步驟： 單管血腫腔穿刺單管血腫腔穿刺 次日復查顱腦次日復查顱腦CT 尿激酶尿激酶2萬萬U引流管注入引流管注入2h bid 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾管血腫（基本）清除后持續(xù)夾管24h后拔管后拔管腦葉出血：腦葉出血：病例病例1：徐某某，男，徐某某，男，7474歲。因歲。因“頭暈、頭痛頭暈、頭痛1515小時余小時余”入院。顱腦入院。顱腦CTCT示右枕葉腦出血。示右枕葉腦出血。術前術前1d4d6d10d丘腦出血：丘腦出血：手術指征及原則：手術指征及原則： 出血量出血

21、量10ml10ml( (或破入腦室）或破入腦室） 血腫穿刺血腫穿刺+ +對側側腦室體外引流對側側腦室體外引流治療步驟：治療步驟： 次日復查顱腦次日復查顱腦CT 尿激酶尿激酶2萬萬U引流管注入引流管注入2h bid 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾管血腫（基本）清除后持續(xù)夾管24h后拔后拔一側引流管一側引流管 持續(xù)夾閉另一側引流管持續(xù)夾閉另一側引流管 行腰椎穿刺術后再拔管行腰椎穿刺術后再拔管丘腦出血：丘腦出血：病例病例1：王某某，男，王某某，男，6868歲。因歲。因“意識不清伴嘔吐意識不清伴嘔吐3 3小小時余時余”入院。顱腦入院。顱腦CTCT示左側丘腦出血并破入腦室。示左側丘腦出血并

22、破入腦室。術前術前 1d 7d小腦出血：小腦出血：手術指征：手術指征：出血量出血量10ml10ml( (或破入腦室）或破入腦室）治療原則及步驟：治療原則及步驟： 血腫穿刺血腫穿刺+ +右側側腦室體外引流右側側腦室體外引流 先做側腦室體外引流，以防腦疝；再穿血腫先做側腦室體外引流，以防腦疝；再穿血腫 次日復查顱腦次日復查顱腦CT 尿激酶尿激酶2萬萬U引流管注入引流管注入2h bid 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾管血腫（基本）清除后持續(xù)夾管24h后后拔血腫引流管拔血腫引流管 持續(xù)夾閉側腦室引流管持續(xù)夾閉側腦室引流管 行腰椎穿刺術后再拔管行腰椎穿刺術后再拔管小腦出血：小腦出血：病例病

23、例1 1：劉某某，女，劉某某，女，6767歲。因歲。因“頭痛伴嘔吐頭痛伴嘔吐7 7小時小時”入入院。顱腦院。顱腦CTCT示小腦出血并破入腦室。示小腦出血并破入腦室。術前術前 1d 5d 腦室內(nèi)出血：腦室內(nèi)出血：手術指征：手術指征：腦室鑄型或梗阻性腦積水腦室鑄型或梗阻性腦積水治療原則及步驟：治療原則及步驟： 單側或雙側單側或雙側側側腦室體外引流側側腦室體外引流 次日復查顱腦次日復查顱腦CT 尿激酶尿激酶2萬萬U引流管注入引流管注入2h bid 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾血腫（基本）清除后持續(xù)夾管管24h后拔血腫引流管后拔血腫引流管 持續(xù)夾閉側腦室引流管持續(xù)夾閉側腦室引流管 行腰

24、椎穿刺術后行腰椎穿刺術后再拔管再拔管腦室內(nèi)出血：腦室內(nèi)出血：病例病例1 1：劉某某，男，劉某某，男，6363歲。因歲。因“意識不清意識不清2 2小時小時”入院。入院。顱腦顱腦CTCT示腦室內(nèi)出血。示腦室內(nèi)出血。術前術前1d7d2M腦室內(nèi)出血：腦室內(nèi)出血：病例病例2 2：張某某，女，張某某，女，4545歲。因歲。因“頭暈、頭痛頭暈、頭痛4 4小時小時”入入院。顱腦院。顱腦CTCT示腦室內(nèi)出血。示腦室內(nèi)出血。術前術前 4d 10d慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫手術指征：手術指征：幕上幕上出血量出血量30ml30ml 治療原則及步驟：治療原則及步驟： 單管血腫腔穿刺單管血腫腔穿刺 次日復查顱腦次日復查

25、顱腦CT 復查顱腦復查顱腦CT血腫（基本）清除后拔管血腫（基本）清除后拔管慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫病例病例1：孔某某，男，孔某某，男，6565歲。因歲。因“頭痛，左側肢體無力頭痛，左側肢體無力1010天余天余”入院。入院。1.51.5月前有頭外傷病史。顱腦月前有頭外傷病史。顱腦CTCT及及MRIMRI示示右側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫。右側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫。術前術前慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫病例病例1：孔某某，男，孔某某，男，6565歲。因歲。因“頭痛，左側肢體無力頭痛，左側肢體無力1010天余天余”入院。入院。1.51.5月前有頭外傷病史。顱腦月前有頭外傷病史。顱腦CTCT及及M

26、RIMRI示示右側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫。右側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫。術后術后d術后術后1M手術效果比較手術效果比較頭皮損傷頭皮損傷開顱去骨瓣開顱去骨瓣微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術小骨窗鎖孔手術小骨窗鎖孔手術 顱骨損傷顱骨損傷開顱去骨瓣開顱去骨瓣微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術小骨窗鎖孔手術小骨窗鎖孔手術 腦組織損傷腦組織損傷病例病例1：馬某某，女，馬某某，女，6363歲。因歲。因“意識不清伴嘔吐意識不清伴嘔吐2 2小小時時”入院。顱腦入院。顱腦CTCT示左側基底節(jié)區(qū)腦出血。示左側基底節(jié)區(qū)腦出血。術前術前1d2d7d21d腦組織損傷腦組織損傷病例病例2：畢某某，女，畢某某，女，5454歲。因歲。因“意識不清伴嘔吐意識不清伴嘔吐1 1小小時時”入院。顱腦入院。顱腦C