溫故知新 循證治療高血壓與心力衰竭

1、溫故知新 循證治療高血壓與心力衰竭 Michel Komajda教授:重溫ESC急、慢性心力衰竭診療指南 診斷 該指南強(qiáng)調(diào)B型鈉尿肽(BNP)及 N-末端鈉尿肽前體(NT-proBNP)在診斷中起重要作用,兩者分別以100 pg/ml 及400 pg/ml為臨界值,同時(shí)應(yīng)充分結(jié)合體格檢查、心電圖、胸片等結(jié)果來(lái)診斷心衰。 藥物治療 該指南推薦包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、受體阻滯劑(以上三者均為類推薦、A級(jí)證據(jù),簡(jiǎn)稱/A)、利尿劑(/B)在內(nèi)的心衰治療藥物。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血鉀水平等來(lái)處方具體藥物。 值得一提的是,該指

2、南基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),首次將ARB的心衰治療證據(jù)級(jí)別從B級(jí)提升至A級(jí),建議經(jīng)ACEI及受體阻滯劑治療后仍有心衰癥狀的患者(已應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑者除外)加用ARB。 ARB中的厄貝沙坦治療收縮功能尚存的心衰(HF-PSF,我國(guó)稱為舒張性心衰)的大型臨床研究I-PRESERVE研究雖未取得陽(yáng)性結(jié)果,但在排除脫落及停藥的影響后,厄貝沙坦有降低主要終點(diǎn)發(fā)生率的趨勢(shì)(圖1)。 非藥物治療 心臟再同步治療(CRT)及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的應(yīng)用指征較前放寬,部分患者可從中獲益。 證據(jù)缺陷尚待彌補(bǔ) 現(xiàn)有心衰治療尚存下列證據(jù)缺陷,有待彌補(bǔ):ACEI是否應(yīng)先于受體阻滯劑給藥?有心衰癥狀的患者是否經(jīng)A

3、CEI及受體阻滯劑治療后才加用醛固酮受體拮抗劑或ARB?以血清鈉尿肽為指導(dǎo)的心衰治療能否降低發(fā)病率及死亡率?醛固酮受體拮抗劑能否降低中度心衰患者的發(fā)病率及死亡率?圖1 I-PRESERVE研究進(jìn)一步分析結(jié)果 黃峻教授:回顧I-PRESERVE研究及舒張性心衰 研究簡(jiǎn)介 I-PRESERVE研究入選4128例HF-PSF患者,隨訪4.5年后,厄貝沙坦與安慰劑治療對(duì)主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)的影響無(wú)顯著差異,且各亞組分析亦未獲陽(yáng)性結(jié)果。 研究結(jié)果解析 I-PRESERVE研究與既往研究(如PEP-CHF、CHARM-Preserve等)結(jié)果相似,未證實(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑可顯著降

4、低主要終點(diǎn)發(fā)生率。 研究者認(rèn)為,中性結(jié)果的產(chǎn)生可能在于患者入組時(shí)未經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診,因此部分研究對(duì)象并非HF-PSF患者。此外,該研究中有33%的患者停用研究藥物,25%在入組時(shí)已服用ACEI以及較多患者在研究過(guò)程中聯(lián)用了RAAS阻斷劑(聯(lián)用ACEI為39%、螺內(nèi)酯為28%),這種聯(lián)合用藥可能造成RAAS過(guò)度阻斷,使ARB的效果無(wú)法顯現(xiàn)。 治療措施 舒張性心衰約占心衰總數(shù)的一半,患者多為老年女性,有80%合并高血壓,與收縮性心衰一樣預(yù)后較差。 舒張性心衰尚無(wú)特異性治療方法。2006年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)建議醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行指南來(lái)控制此類患者收縮期及舒張期高血壓(/a),控

5、制心房顫動(dòng)患者的心室率(/C),并使用利尿劑控制肺充血及外周性水腫(/C)。該建議還認(rèn)為,高血壓患者應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑,可能有助于最大程度地緩解癥狀(b/C)。 此外,2008年ESC急、慢性心力衰竭診療指南也指出,舒張性心衰患者應(yīng)嚴(yán)格控制高血壓及心室率。 張維忠教授:重申早期干預(yù)對(duì)心衰防治的益處 高血壓與心衰密切相關(guān) 高血壓是心衰最主要、最常見的危險(xiǎn)因素,約90%的患者在心衰發(fā)生前有高血壓史。高齡、血壓水平高且病程長(zhǎng)的高血壓患者更易罹患心衰。血壓長(zhǎng)期升高既可導(dǎo)致冠心病、心肌梗死而產(chǎn)生收縮性心衰,又可導(dǎo)致左室肥厚而產(chǎn)生舒張性心衰,且后者占主導(dǎo)地位。 控制血壓心衰防治重心

6、前移 心衰作為心血管疾病的終末階段,其死亡率高、預(yù)后不良,尚無(wú)特效治療手段。因此只有將防治重心前移,才能使患者獲益更多。一項(xiàng)涉及17項(xiàng)研究的薈萃分析提示,降壓治療可降低心衰風(fēng)險(xiǎn)52%,明顯高于卒中、冠心病及血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低程度(分別為38%、16%及21%)。 合理選擇降壓藥物預(yù)防心衰 不同降壓藥物的心衰預(yù)防效果有差異?？垢哐獕汉徒抵委燁A(yù)防心臟病研究(ALLHAT)的新近分析表明,噻嗪類利尿劑(氯噻酮)作為代謝綜合征患者高血壓治療的起始用藥,其對(duì)心血管疾病(包括冠心病、卒中、心衰等)的預(yù)防效果優(yōu)于ACEI,對(duì)住院心衰(尤其是HF-PSF)的預(yù)防效果優(yōu)于鈣拮抗劑(圖2),使利尿劑再次受到了

7、關(guān)注。 左室肥厚(LVH)及左房擴(kuò)大是心衰的重要病理生理改變,有研究顯示,ARB或氫氯噻嗪(HCTZ)改善LVH或左房擴(kuò)大的效果優(yōu)于其他降壓藥物。美國(guó)FDA于2007年11月批準(zhǔn)厄貝沙坦/HCTZ(安博諾)作為經(jīng)多種降壓藥物治療后才能達(dá)到目標(biāo)血壓的患者的初始用藥,這種ARB與噻嗪類利尿劑的組合可能將成為心衰預(yù)防的優(yōu)化方案。圖2 ALLHAT研究:氯噻酮預(yù)防住院心衰效果占優(yōu) 李勇教授:提倡積極穩(wěn)妥的降壓治療策略 降壓幅度的探討積極降壓獲益更多 降壓治療的心血管益處毋庸置疑,收縮壓每降低2 mmHg,缺血性心臟病及腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降7%及10%。高血壓最佳治療研究(HOT)表明,降壓獲益隨血壓

8、水平下降而增加,因而不斷有研究通過(guò)聯(lián)用降壓藥物以達(dá)到低于現(xiàn)行指南推薦的目標(biāo)血壓水平,結(jié)果表明這種更積極的治療策略安全有效。 然而,最佳目標(biāo)血壓的低限至今仍無(wú)定論,顯然其并非越低越好。國(guó)際維拉帕米緩釋片/群多普利研究(INVEST)顯示,高血壓合并冠心病患者將舒張壓降至60 mmHg以下會(huì)造成非致死性心肌梗死發(fā)生率上升,提示積極降壓也應(yīng)以適度(120/70 mmHg)為宜。 降壓速度的探討平穩(wěn)降壓更安全有效 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理,臨床生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),正常血壓者及高血壓患者平均動(dòng)脈壓(MBP)快速降至60 mmHg(90/45 mmHg)及90 mmHg(130/70 mmHg)即可引起靶器官缺血性改變。新近臨床試驗(yàn)提示,降壓速度過(guò)快并不可取,可能會(huì)導(dǎo)致安全性問(wèn)題。因此,臨床醫(yī)師在處方降壓藥物及調(diào)整藥物劑量時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),尤其對(duì)于急性卒中、慢性高血壓、靶器官損害、老年單純性收縮期高血壓患者。 2005年中國(guó)高