當代外科營養(yǎng)治療的概況和研究進展

1、當代外科營養(yǎng)治療的概況和研究進展 外科營養(yǎng)治療是外科學近30多年來最重要的進展之一。當前，營養(yǎng)支持已成為危重病人重要的綜合治療措施之一，它不僅是康復期的輔助治療，更是現(xiàn)代臨床治療學中不可缺少的重要組成部分1。例如：手術前后應用營養(yǎng)支持能減少手術并發(fā)癥和病死率；抗腫瘤治療的同時給予積極的營養(yǎng)支持能提高病人對放療或化療的耐受力和治療效果；對重癥胰腺炎等危重病人進行有力的營養(yǎng)支持后可使其度過漫長的危險期，并提高治愈率2。外科營養(yǎng)對現(xiàn)代醫(yī)學做出了巨大的貢獻，它那漫長而曲折的歷史令人難忘，現(xiàn)將營養(yǎng)支持的歷史概況回顧分析如下。 1 研究概況 1.1 國外研究概況 外科營養(yǎng)是近30年來迅速發(fā)展起來的，雖然時

2、間很短暫，但實際上營養(yǎng)支持的歷史卻源遠流長。早在古埃及（公元前1500年），人們就已有每月3天進行營養(yǎng)性灌腸保持健康的習慣；1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營養(yǎng)3；1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹的患者獲得成功4；1880年Bliss5統(tǒng)計文獻后發(fā)現(xiàn)已有400多例患者曾經(jīng)通過直腸行營養(yǎng)支持的報道，所用營養(yǎng)液多數(shù)為雞蛋湯、牛肉湯、牛奶及白蘭地酒等；1882年Brown-Sequard6用胰腺分解牛排后經(jīng)直腸灌注營養(yǎng)；1886年Machenize對經(jīng)直腸營養(yǎng)的灌注器具和方法進行了改進，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解

3、成基本構成單位后才能被吸收，發(fā)現(xiàn)結腸能夠吸收一定量的游離氨基酸、葡萄糖和無機鹽等7；1939年著名外科學家Jonathan Rhoads8觀察了狗的孤立腸襻對氨基酸的吸收情況，認為在靜脈應用碳水化合物的同時經(jīng)腸灌注氨基酸以滿足機體蛋白質(zhì)的需要是可行的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物輸入靜脈獲得成功；隨后1940年Shohl等首次用結晶氨基酸輸入靜脈；1945年Zimmerman描述了應用中心靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)的方法9；1952年Aubaniac首次報道了10年中應用鎖 骨下靜脈插管的輸液方法，這標志著人們在腸外營養(yǎng)（PN）輸入途徑方面邁出了決定性的一步10。隨后Greenstei

4、n11于1957年研制成功適合于宇航員服用的要素飲食，其成分為不需消化即可吸收的單體物質(zhì)。要素膳的發(fā)明促進了腸內(nèi)營養(yǎng)的迅速發(fā)展。 1959年Francis Moore提出了外科患者代謝治療的最佳熱量與氮的比例為150kCal1g；1961年Arvid Wretlind研制成功滲透壓較低的脂肪乳劑，并可從周圍靜脈輸入；1967年Vars和Rhoads首次提出“靜脈高營養(yǎng)”12的概念，雖然后來人們發(fā)現(xiàn)這是一個不恰當?shù)母拍?，但在PN史上它是具有劃時代的意義的。Dudrick于1968年提出了全胃腸外營養(yǎng)（TPN）方法，開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)的輝煌時期13。19701974年美國外科醫(yī)師Scribner和法國

5、外科醫(yī)師Solassol相繼提出“人工胃腸”的概念14。在隨后的20年里，學者對禁食狀態(tài)患者所需營養(yǎng)素及其供給量進行了廣泛的研究，認識到過多的營養(yǎng)素輸入和營養(yǎng)素不夠?qū)颊呤峭瑯佑泻Φ模?975年從所謂的“靜脈高營養(yǎng)”的概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營養(yǎng)”概念。腸外營養(yǎng)支持療法開展的初期，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)也有所進展，但臨床醫(yī)師們普遍熱衷于腸外營養(yǎng)支持，認為不經(jīng)過消化道機體同樣也能吸收營養(yǎng)，但經(jīng)過了30多年的臨床實踐，特別是在20世紀80年代中期以后，專家和學者們逐漸發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)所存在的嚴重缺點，除了它本身的并發(fā)癥和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認識到消化道是人體一個重要而且是最大的免疫器官，也是機體的應激反應

6、的中心器官15，所以必須給予腸黏膜上皮細胞充分的、直接的營養(yǎng)，才能保證這個龐大的免疫系統(tǒng)的完整性和穩(wěn)定性。所以營養(yǎng)支持的熱點再次轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)，并提出“如果腸道有部分功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)”的營養(yǎng)支持的基本原則。1990年以后，營養(yǎng)支持廣泛應用于所有臨床學科的重癥患者，取得了良好的療效。因此臨床營養(yǎng)被認為是20世紀后醫(yī)學史上的最重要的發(fā)展之一16。 1.2 國內(nèi)研究概況 我國外科營養(yǎng)支持起步較晚，盡管條件有限，在國外文獻報道后，就引起了我國外科界的極大關注。1961年上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院外科在吳肇光教授的領導下首次應用腸外營養(yǎng)成功17；1971年北京協(xié)和醫(yī)院應用PN成功救治了1例子宮穿孔、腸瘺并

7、發(fā)腹膜炎的危重患者18；1979年上海中山醫(yī)院報道了PN的應用經(jīng)驗；1983年以后南京軍區(qū)總醫(yī)院、天津燒傷醫(yī)院及武漢同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院陸續(xù)開展了PN19，20；吳肇光教授等通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注過量的葡萄糖液可導致肝損害；1986年以后，我國學者開始對生長激素，中、長鏈脂肪酸，谷氨酰胺雙肽和膳食纖維等有特殊作用的因子進行了研究；1990年，我國已能制造標準的所需PN的全部制劑；1997年，國內(nèi)興起經(jīng)外周中心靜脈插管(PICC)施行PN，亦取得較好的療效，當前臨床營養(yǎng)趨勢從腸外營養(yǎng)正逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。 2 研究進展 營養(yǎng)支持目的是提供能量和氮源，以保證機體的代謝需要，保持無脂肉質(zhì)（

8、lean body mass，LBM），促進患者的康復。但是隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持并不是單純的提供營養(yǎng)，更重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物并進行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能結構，從而保持或改善組織、器官的功能及結構，包括免疫功能，達到利于患者康復的目的21。當細胞這一基本功能單位的營養(yǎng)底物不足時，其產(chǎn)生的能量亦不足，細胞凋亡加速、增多，直接參與了器官功能障礙的產(chǎn)生。在這種情況下出現(xiàn)了“代謝支持”、“代謝調(diào)理”的概念。Cema首次闡明了代謝支持概念22，代謝支持是指在嚴重分解代謝狀態(tài)下，一方面提供患者適量的營養(yǎng)底物，防止因營養(yǎng)物的不足而影響機體各器官的代謝和功能；另一方面也要

9、避免因過量的營養(yǎng)供給而加重機體各器官結構和功能的損害。外科危重患者營養(yǎng)治療的主要目的是滿足機體代謝過程中能量和蛋白質(zhì)增加的需要，盡量減少營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機體重要臟器的結構和功能。代謝調(diào)理23是在營養(yǎng)治療的同時應用某些藥物或生物制劑來抑制應激時機體分解激素或細胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，減少組織蛋白質(zhì)分解，使機體物質(zhì)代謝向有利于康復的方向發(fā)展。因此可以說上述概念的提出為臨床營養(yǎng)提出了一個新的研究方向。但是，體內(nèi)代謝的調(diào)節(jié)是十分復雜的，目前的認識水平尚不能完全闡明，只有正確地認識機體的代謝反應，才能確切地調(diào)理代謝過程。 3 問題與展望 隨著代謝支持、代謝調(diào)理研究的進一步深入，營養(yǎng)支持向分子水平發(fā)展，相繼出現(xiàn)了分子營養(yǎng)學，利用特殊的營養(yǎng)素和調(diào)控因子來控制基因表達而調(diào)整機體代謝。這些特殊的營養(yǎng)素不僅在新陳代謝過程中作為底物、輔酶或輔助因子，而且還在調(diào)節(jié)各種編碼蛋白質(zhì)，如酶、載體、受體和生物體的結構成分的基因方面發(fā)揮作用。通過一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)，利用其藥理學作用而達到治療和調(diào)節(jié)機體的代謝和免疫功能的目的，即營養(yǎng)藥理學或免疫營養(yǎng)學24，25。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的谷氨酰胺、生長激素、胰島素樣生長因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另外，對于營養(yǎng)制劑中的某些