當(dāng)代外科營(yíng)養(yǎng)治療的概況和研究進(jìn)展

1、當(dāng)代外科營(yíng)養(yǎng)治療的概況和研究進(jìn)展 外科營(yíng)養(yǎng)治療是外科學(xué)近30多年來(lái)最重要的進(jìn)展之一。當(dāng)前，營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病人重要的綜合治療措施之一，它不僅是康復(fù)期的輔助治療，更是現(xiàn)代臨床治療學(xué)中不可缺少的重要組成部分1。例如：手術(shù)前后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持能減少手術(shù)并發(fā)癥和病死率；抗腫瘤治療的同時(shí)給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持能提高病人對(duì)放療或化療的耐受力和治療效果；對(duì)重癥胰腺炎等危重病人進(jìn)行有力的營(yíng)養(yǎng)支持后可使其度過(guò)漫長(zhǎng)的危險(xiǎn)期，并提高治愈率2。外科營(yíng)養(yǎng)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做出了巨大的貢獻(xiàn)，它那漫長(zhǎng)而曲折的歷史令人難忘，現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)支持的歷史概況回顧分析如下。 1 研究概況 1.1 國(guó)外研究概況 外科營(yíng)養(yǎng)是近30年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的，雖然時(shí)

2、間很短暫，但實(shí)際上營(yíng)養(yǎng)支持的歷史卻源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。早在古埃及（公元前1500年），人們就已有每月3天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性灌腸保持健康的習(xí)慣；1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營(yíng)養(yǎng)3；1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹的患者獲得成功4；1880年Bliss5統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)已有400多例患者曾經(jīng)通過(guò)直腸行營(yíng)養(yǎng)支持的報(bào)道，所用營(yíng)養(yǎng)液多數(shù)為雞蛋湯、牛肉湯、牛奶及白蘭地酒等；1882年Brown-Sequard6用胰腺分解牛排后經(jīng)直腸灌注營(yíng)養(yǎng)；1886年Machenize對(duì)經(jīng)直腸營(yíng)養(yǎng)的灌注器具和方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解

3、成基本構(gòu)成單位后才能被吸收，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸能夠吸收一定量的游離氨基酸、葡萄糖和無(wú)機(jī)鹽等7；1939年著名外科學(xué)家Jonathan Rhoads8觀察了狗的孤立腸襻對(duì)氨基酸的吸收情況，認(rèn)為在靜脈應(yīng)用碳水化合物的同時(shí)經(jīng)腸灌注氨基酸以滿足機(jī)體蛋白質(zhì)的需要是可行的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物輸入靜脈獲得成功；隨后1940年Shohl等首次用結(jié)晶氨基酸輸入靜脈；1945年Zimmerman描述了應(yīng)用中心靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法9；1952年Aubaniac首次報(bào)道了10年中應(yīng)用鎖 骨下靜脈插管的輸液方法，這標(biāo)志著人們?cè)谀c外營(yíng)養(yǎng)（PN）輸入途徑方面邁出了決定性的一步10。隨后Greenstei

4、n11于1957年研制成功適合于宇航員服用的要素飲食，其成分為不需消化即可吸收的單體物質(zhì)。要素膳的發(fā)明促進(jìn)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的迅速發(fā)展。 1959年Francis Moore提出了外科患者代謝治療的最佳熱量與氮的比例為150kCal1g；1961年Arvid Wretlind研制成功滲透壓較低的脂肪乳劑，并可從周圍靜脈輸入；1967年Vars和Rhoads首次提出“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”12的概念，雖然后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)不恰當(dāng)?shù)母拍?，但在PN史上它是具有劃時(shí)代的意義的。Dudrick于1968年提出了全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）方法，開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)的輝煌時(shí)期13。19701974年美國(guó)外科醫(yī)師Scribner和法國(guó)

5、外科醫(yī)師Solassol相繼提出“人工胃腸”的概念14。在隨后的20年里，學(xué)者對(duì)禁食狀態(tài)患者所需營(yíng)養(yǎng)素及其供給量進(jìn)行了廣泛的研究，認(rèn)識(shí)到過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)素輸入和營(yíng)養(yǎng)素不夠?qū)颊呤峭瑯佑泻Φ模?975年從所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營(yíng)養(yǎng)”概念。腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法開(kāi)展的初期，雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有所進(jìn)展，但臨床醫(yī)師們普遍熱衷于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為不經(jīng)過(guò)消化道機(jī)體同樣也能吸收營(yíng)養(yǎng)，但經(jīng)過(guò)了30多年的臨床實(shí)踐，特別是在20世紀(jì)80年代中期以后，專家和學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)所存在的嚴(yán)重缺點(diǎn)，除了它本身的并發(fā)癥和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認(rèn)識(shí)到消化道是人體一個(gè)重要而且是最大的免疫器官，也是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)

6、的中心器官15，所以必須給予腸黏膜上皮細(xì)胞充分的、直接的營(yíng)養(yǎng)，才能保證這個(gè)龐大的免疫系統(tǒng)的完整性和穩(wěn)定性。所以營(yíng)養(yǎng)支持的熱點(diǎn)再次轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并提出“如果腸道有部分功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則。1990年以后，營(yíng)養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用于所有臨床學(xué)科的重癥患者，取得了良好的療效。因此臨床營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是20世紀(jì)后醫(yī)學(xué)史上的最重要的發(fā)展之一16。 1.2 國(guó)內(nèi)研究概況 我國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持起步較晚，盡管條件有限，在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道后，就引起了我國(guó)外科界的極大關(guān)注。1961年上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科在吳肇光教授的領(lǐng)導(dǎo)下首次應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)成功17；1971年北京協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用PN成功救治了1例子宮穿孔、腸瘺并

7、發(fā)腹膜炎的危重患者18；1979年上海中山醫(yī)院報(bào)道了PN的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；1983年以后南京軍區(qū)總醫(yī)院、天津燒傷醫(yī)院及武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展了PN19，20；吳肇光教授等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注過(guò)量的葡萄糖液可導(dǎo)致肝損害；1986年以后，我國(guó)學(xué)者開(kāi)始對(duì)生長(zhǎng)激素，中、長(zhǎng)鏈脂肪酸，谷氨酰胺雙肽和膳食纖維等有特殊作用的因子進(jìn)行了研究；1990年，我國(guó)已能制造標(biāo)準(zhǔn)的所需PN的全部制劑；1997年，國(guó)內(nèi)興起經(jīng)外周中心靜脈插管(PICC)施行PN，亦取得較好的療效，當(dāng)前臨床營(yíng)養(yǎng)趨勢(shì)從腸外營(yíng)養(yǎng)正逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。 2 研究進(jìn)展 營(yíng)養(yǎng)支持目的是提供能量和氮源，以保證機(jī)體的代謝需要，保持無(wú)脂肉質(zhì)（

8、lean body mass，LBM），促進(jìn)患者的康復(fù)。但是隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純的提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物并進(jìn)行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能結(jié)構(gòu)，從而保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，包括免疫功能，達(dá)到利于患者康復(fù)的目的21。當(dāng)細(xì)胞這一基本功能單位的營(yíng)養(yǎng)底物不足時(shí)，其產(chǎn)生的能量亦不足，細(xì)胞凋亡加速、增多，直接參與了器官功能障礙的產(chǎn)生。在這種情況下出現(xiàn)了“代謝支持”、“代謝調(diào)理”的概念。Cema首次闡明了代謝支持概念22，代謝支持是指在嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下，一方面提供患者適量的營(yíng)養(yǎng)底物，防止因營(yíng)養(yǎng)物的不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能；另一方面也要

9、避免因過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)供給而加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能的損害。外科危重患者營(yíng)養(yǎng)治療的主要目的是滿足機(jī)體代謝過(guò)程中能量和蛋白質(zhì)增加的需要，盡量減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。代謝調(diào)理23是在營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)應(yīng)用某些藥物或生物制劑來(lái)抑制應(yīng)激時(shí)機(jī)體分解激素或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程，減少組織蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體物質(zhì)代謝向有利于康復(fù)的方向發(fā)展。因此可以說(shuō)上述概念的提出為臨床營(yíng)養(yǎng)提出了一個(gè)新的研究方向。但是，體內(nèi)代謝的調(diào)節(jié)是十分復(fù)雜的，目前的認(rèn)識(shí)水平尚不能完全闡明，只有正確地認(rèn)識(shí)機(jī)體的代謝反應(yīng)，才能確切地調(diào)理代謝過(guò)程。 3 問(wèn)題與展望 隨著代謝支持、代謝調(diào)理研究的進(jìn)一步深入，營(yíng)養(yǎng)支持向分子水平發(fā)展，相繼出現(xiàn)了分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)，利用特殊的營(yíng)養(yǎng)素和調(diào)控因子來(lái)控制基因表達(dá)而調(diào)整機(jī)體代謝。這些特殊的營(yíng)養(yǎng)素不僅在新陳代謝過(guò)程中作為底物、輔酶或輔助因子，而且還在調(diào)節(jié)各種編碼蛋白質(zhì)，如酶、載體、受體和生物體的結(jié)構(gòu)成分的基因方面發(fā)揮作用。通過(guò)一些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利用其藥理學(xué)作用而達(dá)到治療和調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫功能的目的，即營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)或免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)24，25。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另外，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些