深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書4

1、精品資料推薦醫(yī)療機構(gòu)申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應(yīng)向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章的書面材料：（一）深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書書面材料（交原件）及電子文檔；（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件交復(fù)印件）；（三）醫(yī)療機構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗原件交復(fù)印件）；（四）上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況（含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況）書面材料及電子文檔；（五）已標識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗原件交復(fù)印件）。11深圳

2、市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位申請時間填表說明1、 本表請用黑色鋼筆填寫，要求內(nèi)容真實、字跡工整清楚。各頁表格不夠填寫可以復(fù)印使用。2、 “科室設(shè)置及病床數(shù)”的病床數(shù)、床位收費標準應(yīng)按科室內(nèi)實際設(shè)置的不同收費標準的床位數(shù)逐項填寫。3、 “重點科室設(shè)置及床位數(shù)”是指由市衛(wèi)生行政部門審批認定的重點科室。床位數(shù)及床位收費價格的填寫同上。4、 “大型醫(yī)療設(shè)備清單”可按表格內(nèi)容格式，分100萬元以上、10-50萬元、10萬元以下三個檔次打印清單。5、 “其它分支機構(gòu)情況”指分院或門診。6、 “醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況”的填寫要以醫(yī)院本部、分支機構(gòu)（門診部）及社康服務(wù)中心各自為單位分別填寫。

3、7、 申請需提交的材料參考深圳市社會醫(yī)療保險配套管理辦法深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法中的要求。八、需附上申請單位所在地理位置的分布圖，標明周圍醫(yī)療機構(gòu)分布情況及與申請單位的距離。醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼所有制形式是否為營利性醫(yī)1提否執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院等級開戶銀行帳號主管部門法人代表聯(lián)系電話醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門負責人聯(lián)系電話工作人員聯(lián)系電話機構(gòu)代碼首次簽約時間醫(yī)院在職職工人數(shù)（編內(nèi)）醫(yī)院在職職工人數(shù)（含聘用）總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)生技木人員構(gòu)成醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他合計床位情況核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)設(shè)備情況100萬元以上設(shè)備共計臺元50-100萬元設(shè)備共計臺

4、元10-50萬元設(shè)備共計臺元10萬元以下設(shè)備共計臺元科室設(shè)置及病床數(shù)科室負責人聯(lián)系電話科室人員床位數(shù)床位收費標重點科室設(shè)置及床位數(shù)科室負責人聯(lián)系電話科室人員床位數(shù)床位收費標大型醫(yī)療設(shè)備清單設(shè)備名稱進貨價格（萬元）進口國產(chǎn)收費價格（元）備注科室負責人及正副主任醫(yī)師名單科室職務(wù)職稱聯(lián)系電話簽名字樣科室醫(yī)師編號及簽名名單科室編號職稱聯(lián)系電話簽名字樣附表一：分支機構(gòu)情況按表格模板，提交打印版本，加蓋公章附表二：社康服務(wù)中心情況按表格模板，提交打印版本，加蓋公章附表三：醫(yī)院、分支機構(gòu)、社康服務(wù)中心上兩年度醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況醫(yī)院（門診部、社康服務(wù)中心）年年總體情況業(yè)務(wù)總收入門診收入（萬元）住院收入（萬元）門診藥費比例%住院藥費比例%門急診人次門診次均費用出院人次總住院天數(shù)床日費（元）平均住院天數(shù)每百門急診住院人次醫(yī)療保險情況業(yè)務(wù)收入（萬元）門診收入（萬元）住院收入（萬元）門診藥費比例%住院藥費比例%門急診人次門診次均費用出院人次總住院天數(shù)床日費（