引進(jìn)RBRVS理念用于績效考核

1、引進(jìn)RBRVS理念用于績效考核RBRVS評(píng)估系統(tǒng)，是美國用來合理支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用的 考評(píng)體系。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和所受 專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服 務(wù)的相對值，客觀地計(jì)算出醫(yī)師的勞務(wù)報(bào)酬。該評(píng)估系統(tǒng)于 1992年在美國施行成果后，如今已成為美國抑制醫(yī)療費(fèi)用上 漲的舉措之一，在美國、德國、加拿大、日本等國家使用多 年。浙江省湖州市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。2007年開始引入RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的管理理念， 結(jié)合國情和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際， 將這 一評(píng)估系統(tǒng)用于醫(yī)院績效和成本控制管理的使用研究，建立 起了臨床、護(hù)理、醫(yī)技三類不同的績效獎(jiǎng)金核算制度和醫(yī)院 承恩控制制度，

2、使績效考核獎(jiǎng)金核算分配完全和收入、藥品 脫鉤。這一成果目前已在省內(nèi)外多家二三級(jí)醫(yī)院推廣使用。重點(diǎn)考量醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值臨床工作室一項(xiàng)繁雜的活動(dòng)。我們采用RBRVS評(píng)估體系考核醫(yī)務(wù)人員的績效，重點(diǎn)是要具體考量他們的勞務(wù)價(jià) 值。第一，我們以醫(yī)療行為工作來量化醫(yī)師的績效獎(jiǎng)金。按照RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的理論，對醫(yī)師服務(wù)建立量化考核標(biāo)準(zhǔn)或體系，要對醫(yī)師服務(wù)進(jìn)行分層， 以確定其資源成本。 在諸多的醫(yī)師服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)師的總工作量為工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度。勞動(dòng)強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力 3個(gè)不同層面，是醫(yī)師服務(wù)必不少 的資源投入。所以，RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的一個(gè)核心因素是合理 評(píng)估醫(yī)

3、師的工作量。為此，我院依據(jù)浙江省醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目來衡量醫(yī)師的工作量，設(shè)定醫(yī)師醫(yī)療行為處置項(xiàng)目7081項(xiàng)，對每項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目逐一核定出計(jì)獎(jiǎng)比率。處置項(xiàng)目是指醫(yī)務(wù)人員和患者 直接接觸的服務(wù)過程。我們設(shè)定醫(yī)療處置項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率的原則是：1、必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，藥品和材料完全排除。2、醫(yī)療處置項(xiàng)目的技術(shù)、責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)要求高，其計(jì)獎(jiǎng)比 率也高。3、以監(jiān)督、指導(dǎo)等輔助為主的項(xiàng)目，其分配計(jì)獎(jiǎng)比率則 相對較低。4、花費(fèi)時(shí)間多的醫(yī)療項(xiàng)目，計(jì)獎(jiǎng)比率高，反之則計(jì)獎(jiǎng)比 率低。如心血管造影項(xiàng)目要比胸部攝片的計(jì)獎(jiǎng)比率高。5、使用設(shè)備價(jià)值昂貴，參和人員多的醫(yī)療項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率 低，而設(shè)備使用收費(fèi)便宜，操作人員少的項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率高。

4、第二，將醫(yī)師的工作量績效獎(jiǎng)金分為執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)。 績效獎(jiǎng)金中的執(zhí)行費(fèi)來自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如醫(yī)師出 門診、進(jìn)行查房、實(shí)施手術(shù)及換藥等。對醫(yī)師參考檢查、檢 驗(yàn)報(bào)告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀”。由于檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是由醫(yī)技科室完成的，因而對醫(yī)師來 說，判讀費(fèi)的相對價(jià)值比率要比執(zhí)行費(fèi)低很多。醫(yī)生的獎(jiǎng)金以醫(yī)療組（門診各科）為核算單位，核算公 式為：醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目單價(jià)*計(jì)獎(jiǎng)比率（相對價(jià)值比率）。以執(zhí) 行費(fèi)為例，我們把門診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率定位0.5、急診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率為1、闌尾切除術(shù)的計(jì)獎(jiǎng)比率為0.1等。那么，醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)服務(wù)的實(shí)際收費(fèi)和各自計(jì)獎(jiǎng)比率的乘積， 就是醫(yī)師的酬勞。如闌尾切除

5、術(shù)收費(fèi)510元，計(jì)獎(jiǎng)比率0.1,醫(yī)師完成一例手術(shù)可獲獎(jiǎng)金 51元。在績效考核中，以此公式核算出每個(gè)醫(yī)療組當(dāng)月完成的醫(yī)療 處置項(xiàng)目（工作量）執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)的總額，作為獎(jiǎng)金的基 數(shù)，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎(jiǎng)金的金額。其中，獎(jiǎng)金 的70%直接發(fā)給醫(yī)療組，30%要由醫(yī)院根據(jù)每月的質(zhì)量考核 結(jié)果再下發(fā)。第三，護(hù)士獎(jiǎng)金依據(jù)工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)量化核發(fā)。護(hù)士的獎(jiǎng)金完全和醫(yī)師的工作脫鉤，對護(hù)理的績效獎(jiǎng)金采取 綜合考核護(hù)理工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)的辦法。護(hù)理工作量包括直接和間接護(hù)理的項(xiàng)目。直接護(hù)理項(xiàng)目 為通過物價(jià)收費(fèi)的幾倍護(hù)理、注射、吸氧等，對這些項(xiàng)目根 據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，逐項(xiàng)確定不同的相對價(jià)值比率計(jì)獎(jiǎng)。而 對于那些不

6、易量化評(píng)估的非直接效益的護(hù)理勞動(dòng)，如“實(shí)際 占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”等，我們將其作為間接的護(hù)理項(xiàng)目核算獎(jiǎng)金對于護(hù)士獎(jiǎng)金的確定，我們是按照護(hù)理患者的人數(shù)（工 作量）及難易程度（護(hù)理時(shí)數(shù)），參照RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的工 作量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)加以確定的。護(hù)理時(shí)數(shù)是對各科護(hù)理績效考核的一種補(bǔ)充。它是依據(jù) 病種護(hù)理的難易程度、技術(shù)要求和護(hù)理治療風(fēng)險(xiǎn)等諸多因 素，對不同的病區(qū)確定不同的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，這在病區(qū)之間 存在相當(dāng)?shù)牟町?。如比較眼科和心血管內(nèi)科的一級(jí)護(hù)理，護(hù) 理心血管病患者的勞務(wù)付出就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼科患者。由于目前 的級(jí)別護(hù)理收費(fèi)并未就臨床?？频膶傩杂忻鞔_的區(qū)分，所 以，通過護(hù)理時(shí)數(shù)的考核，可以對護(hù)理人員的

7、工作量作進(jìn)一 步的權(quán)衡。我們醫(yī)院將全院的護(hù)理單元按不同等級(jí)分為五類，分別 確定護(hù)理時(shí)數(shù)，時(shí)數(shù)越高的護(hù)理單元，得到的績效獎(jiǎng)金就越 高。第四，以檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目量化醫(yī)技人員的績效獎(jiǎng)金。 對醫(yī)技人員績效獎(jiǎng)金的考核，我們主要依據(jù)完成檢查和檢驗(yàn) 的工作量、具體技術(shù)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)大小、檢查操作所耗的時(shí) 間醫(yī)技使用設(shè)備的價(jià)值消耗等。對檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目按收費(fèi)的 標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)確定不同的相對價(jià)值比率或效益單位進(jìn)行計(jì)獎(jiǎng)。第五，將醫(yī)療服務(wù)可控成本納入績效獎(jiǎng)金核算管理。 現(xiàn)在，不少公里醫(yī)院對臨床科室實(shí)行“全成本核算”的獎(jiǎng)金非配，即收入減成本支出后再提成獎(jiǎng)金。這種“全成本核算”的方法，無法管理所有的醫(yī)療服務(wù)成本。因?yàn)?，醫(yī)院運(yùn)營的

8、 全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類，即科室人員的工 資、不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料及低值易耗品。我院對這些可直接管控 的成本完全交給臨床科室管理，并于其工作量產(chǎn)生的績效獎(jiǎng) 金直接掛鉤，也就是在核發(fā)的績效獎(jiǎng)金中扣除這三類可控的 成本。這樣既能充分體現(xiàn)權(quán)責(zé)相符的原則，又能起到較好的 節(jié)能降耗效果?？冃ЧべY分配更加透明、公正我院在國內(nèi)首次使用 RBRVS評(píng)估系統(tǒng)對醫(yī)院績效和成 本控制進(jìn)行研究，尤其是在對浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)臨 床服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定計(jì)獎(jiǎng)比率的基礎(chǔ)上，建立起了新型績效考核 和獎(jiǎng)金核算辦法，較好地反映了醫(yī)護(hù)人員的工作量、工作風(fēng) 險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)了績效工資分配的透明度，體現(xiàn)了 公平原則。我們體會(huì)到，這種績效獎(jiǎng)金考核分配制度，徹底突破了 以往獎(jiǎng)金發(fā)放的局限，主要表現(xiàn)為：一、改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、多優(yōu)多得的酬勞分配原則。二、有效杜絕了醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金和藥品、收入掛鉤的現(xiàn)象。由于績效獎(jiǎng)金分配重在體現(xiàn)每一個(gè)診療項(xiàng)目的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師不再開大處方、濫檢查，而是積極鉆研技術(shù)，通過實(shí)現(xiàn)自 身價(jià)值獲取高額酬勞。三、拉開獎(jiǎng)金檔次，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。如某月外科各醫(yī)療組的獎(jiǎng)金，人均最高的達(dá)5100元，而最低的則為920元。這對醫(yī)師主動(dòng)開展先進(jìn)且風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)療法的 激勵(lì)作用尤為