醫(yī)學(xué)專題—癌痛滴定-11-20-終版課件

1、醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版癌痛治療(zhlio)規(guī)范化流程及病例介紹 方勇 潘宏銘 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 腫瘤(zhngli)內(nèi)科 第一頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范(shfn)病房”管理流程 第二頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版住院病人癌痛管理(gunl)流程 第三頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版阿片類藥物(yow)發(fā)放流程 打印(d yn)藥品發(fā)放條形碼 臨床(ln chun)醫(yī)生開具麻 藥師審核麻醉處方醫(yī)囑 針 劑 口 服 醉處方醫(yī)囑 打印麻醉處方 艾隆 智能 保險柜 存取系統(tǒng) 靜脈藥物配置中心 包

2、藥機(jī) 護(hù)士掃描條形 護(hù)士掃描藥物 碼，執(zhí)行醫(yī)囑 條形碼 第四頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版癌痛規(guī)范化評估(pn )是前提 ? 疼痛必須(bx)常規(guī)評估 ? 疼痛必須(bx)量化評估 ? 疼痛必須全面評估 ? 疼痛必須動態(tài)評估 ? 必須提供社會心理支持 ? 必須提供患者教育材料 第五頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版評估(pn )、滴定、再評估(pn ) 對于(duy)癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次 性的，是需要貫穿(gunchun)于整個疼痛治療過程中的 第六頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版皮下注射(p xi zh sh)嗎啡滴定流程 疼痛(

3、tngtng)評分 劑量(jling) 2 提高劑量 以前沒有 不變或仍 50-100% 再 使用后 5mg 皮下 皮下嗎啡 接受過嗎 30mins 后 次注射 有升高 注射嗎啡 使用后 注射控制 啡 評估療效 30mins 后 重度疼痛 再次接受同 和副作用 評估療效 疼痛評分 樣的劑量 和副作用 降低到 4-6 以前接受 根據(jù)前面 分 過嗎啡治 24h 使用嗎 2-3H 后評 療 疼痛評分 啡總量轉(zhuǎn)換 估， 4-6h 后 降低到 0-3 并進(jìn)行劑量 再根據(jù)疼痛 分 調(diào)整 情況皮下注 射嗎啡（按 需給藥） 第七頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版皮下注射嗎啡(ma fi)的初始劑

4、量 對于(duy)年齡 50 歲的患者，由于腎功能降低需 要相應(yīng)地降低阿片類藥物劑量，速效嗎啡 2 5mg/4 小時的劑量給予。 在控制神經(jīng)病理性疼痛時，要求較高劑量并 常合并輔助用藥。 8 第八頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版口服嗎啡(ma fi)的劑量滴定 （以 NCCN2012 版為藍(lán)本(lnbn)） 第九頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版第十頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版第十一頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版嗎啡(ma fi)劑量滴定的第一步 合理(hl)的癌痛評估 第十二頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版合

5、理(hl)的癌痛評估 治療(zhlio)不當(dāng) 痛上加痛 病 史 評 估 用藥(yn yo)史 內(nèi) 容 疼痛程度 第十三頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版嗎啡(ma fi)劑量滴定的第二步 明確(mngqu)滴定的適應(yīng)癥 第十四頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版滴定的適應(yīng)癥 疼痛疼痛(tngtng)評分評分 4 出現(xiàn)(chxin)與未控 阿片類 分，即中度(zhn d)疼 疼痛的臨床 藥物 痛和重度疼痛 指征（未達(dá) 到患者的目 標(biāo)） 第十五頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版嗎啡(ma fi)劑量滴定的第三步 確定(qudng)嗎啡的用量 第十六頁，共三十

6、頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版硫酸(li sun) 嗎啡 未使用(shyng) 阿片類藥物(yow) 510 mg 或 初 等效藥物 始 阿片類藥 劑 物的使用 量 情況 的 確 使用 前 24h 總量的 阿片類藥物 定 10%20% 第十七頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版疼痛(tngtng)強(qiáng)度的 1 給 變化(binhu)情況 藥 后 60 評估(pn ) 阿片藥物的 的 2 內(nèi)容 分 毒副反應(yīng) 癌 痛 鐘 再 病人的滿意 3 評 程度 估 第十八頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版60分鐘 如果(rgu)2 3個劑量周 疼痛(tngtng)評分沒 劑量

7、(jling)增加 期后疼痛控制不理 有變化或增 50% 100% 想，考慮改用靜脈 加 再評估 滴定 時 理 按 想 需 鎮(zhèn) 給 痛 60分鐘 如果疼痛控制不理 疼痛評分降 藥 后 口服原來相 想，考慮加量 ， 至4 6分 同的劑量 50% 100% 給藥 再評估 最 初 60 分鐘 小 23 小時 后進(jìn)行癌 疼痛評分降 按需給予當(dāng) 如果疼痛控制不理 痛再評估 前有效劑量 想，可以考慮 至0 3分 再評估 50%100% 24 第十九頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版計算(j sun)出前 24 小時的阿片藥物總量 達(dá) 到 理 轉(zhuǎn)換成等效劑量(jling)的長效阿片類藥物 想

8、止 痛 后 同時處方爆發(fā)性疼痛(tngtng)的阿片藥物劑量 第二十頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版減量 在滴定過程中，若患者(hunzh)疼痛控制良好，和 / 或出現(xiàn)了難以(nny)控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考 慮減量。 減量的幅度(fd)為 25% 。 第二十一頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版舉例(j l) 病人 A ，女， 53 歲，以 “ 直腸癌 治療(zhlio)后 3 年，右下肢酸麻痛 1 周 ” 為主 訴步行(bxng)入院。 患者 3 年前于外院診斷為 “ 直腸癌 ” ，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。 入院前 1 周出現(xiàn)腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用 “

9、 塞來昔布 ” ， 癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。 入院前 30 分鐘出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛。 本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮： “ 直腸癌根治術(shù)后、化療后 腰骶部骨轉(zhuǎn)移 ” 。 第二十二頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版癌痛評估(pn ) 部位(bwi)：腰骶部 性質(zhì)(xngzh)：酸麻痛 癌 程度：劇痛， NRS 8 分 痛 特 持續(xù)性 點(diǎn) 緩解方式：無 放射痛：無 第二十三頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版劑量(jling)滴定過程 滴 定 過 程 時 間 經(jīng)過(jnggu)癌痛評估， 疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定 入院(r yun)時 口服嗎啡初始劑

10、量為5mg。 疼痛沒有變化，疼痛評分仍為8分，給予增加劑量100% 第1個60分鐘 ，即給予嗎啡10mg口服。 疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為6分，降為中度疼痛，給予 第2個60分鐘 嗎啡10mg繼續(xù)滴定。 疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給 予維持原劑量繼續(xù)滴定，以后患者如果有疼痛需及時告 第3個60分鐘 知，醫(yī)護(hù)人員每隔2-3個小時進(jìn)行癌痛再評估。 再次疼痛1次，為NRS 疼痛評分6分，給予嗎啡10mg，60 5小時后 分鐘后降為2分，止痛效果滿意。連續(xù)觀察24小時。 第二十四頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版連續(xù)(linx)觀察 24 小時： 患者(hunzh)自覺

11、舒適 治 疼痛(tngtng)評分維持于 2 分以下 療 效 沒有明顯的毒副反應(yīng) 果 對疼痛治療滿意 第二十五頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版止痛藥的處方(chfng) 計算出前計算出前 24 小時小時(xiosh)口服嗎啡的總量為口服嗎啡的總量為 35mg 轉(zhuǎn)換成奧施康定轉(zhuǎn)換成奧施康定 17.5mg/24h ；按；按 10mg q12h 口服(kuf) 同時處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡同時處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡 3.5mg （前 24 小時嗎啡總量的 10%20% ） 第二十六頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版策略策略(cl) 1 疼痛(tngtng)評分

12、 4 或 出現(xiàn)(chxin)疼痛 初始劑量 后續(xù)劑量 急癥的臨 床征象 如果 23 個劑量周 口服 515 mg 即 疼痛評分 劑量增加 期后療效不佳 j ， 50 - 100% 釋硫酸嗎啡或等 未變或增 未使用 考慮靜脈滴定或全 效藥物 加 阿片類藥物 給藥 面疼痛評估 60 分鐘 口服口服 (60 后再評估 疼痛評分 分鐘達(dá)峰分鐘達(dá)峰 ) 計算前 24 小 給藥 60 分鐘后再評估 重復(fù)相同劑量 療效和 降至降至 46 時所需口服總 副作用 使用 量給予總量的 阿片類藥物 隨訪 24 小時 10 - 20% 疼痛評分 按需給予當(dāng)前 計算 24 小時總量 降至降至 03 有效劑量 轉(zhuǎn)換成長效

13、藥物 給藥 23 小時 計算 24 小時 后再評估以確 總量的總量的 10%20% 定有效劑量 疼痛的后續(xù)治療 第二十七頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版策略策略(cl) 2 疼痛(tngtng)評分 初始(ch sh)劑量 后續(xù)劑量 4 或 出現(xiàn)疼痛 急癥的臨 床征象 如果 23 個劑量周 靜脈給予靜脈給予 25 疼痛評分 劑量增加 期后療效不佳 j ， mg 硫酸嗎啡或 50 - 100% 未變或增 未使用 考慮改變策略或全 等效藥物 加 由醫(yī)護(hù)人 阿片類藥物 給藥 面疼痛評估 員進(jìn)行靜 15 分鐘 脈注射 后再評估 疼痛評分 （ 15 分鐘 計算前 24 小 給藥 15 分鐘后再評估 重復(fù)相同劑量 療效和 降至降至 46 達(dá)峰作 時所需總量， 副作用 用）或患 使用 轉(zhuǎn)換為等效的 者自控鎮(zhèn) 阿片類藥物 靜脈用總劑 痛 疼痛評分 按需給予當(dāng)前 量，給予總量 降至降至 03 有效劑量 疼痛的后續(xù)治療 的的 10 - 20% 給藥 23 小時 后再評估以確 定有效劑量 第二十八頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版謝謝(xi xie) 第二十九頁，共三十頁。醫(yī)學(xué)專題癌痛滴定-11-20-終版內(nèi)容(nirng)總結(jié)癌痛治療規(guī)范化