衛(wèi)生部對三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查的標(biāo)準(zhǔn)

1、附件1三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價(jià)表總分100分醫(yī)院名稱： 總得分： 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分醫(yī)院 組織 領(lǐng)導(dǎo) 10分一醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)4分。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組1分；2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要0.5分，至少包括人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門0.5分；3.根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時(shí)召開會議，聽取工作匯報(bào)，研究改良措施1分；4.院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房0.5分，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題0.5分。查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況二制定并落實(shí)工作方案3分。1.醫(yī)院有切合實(shí)際

2、、具有可操作性的工作方案1分；2.工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施1分；3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施1分。查閱工作方案、查閱有關(guān)文件三制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度3分。1.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃1.5分；2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定1分；3.有培訓(xùn)的實(shí)施記錄0.5分。查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄；護(hù)理管理人員、新護(hù)士、?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)制度少一項(xiàng)各扣0.5分注：1.本表對每項(xiàng)檢查內(nèi)容進(jìn)行了分值細(xì)化，如未能符合要求，則扣去相應(yīng)分值，扣完為止。

3、2.個(gè)別不易掌握的，已標(biāo)出扣分標(biāo)準(zhǔn)。檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 管理 30分一建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)4分。1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長三級護(hù)理管理或護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長兩級護(hù)理管理0.5分；2.制定本醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃0.25分和年度工作計(jì)劃0.25分；3.護(hù)理部分工合理、職責(zé)明確，有表達(dá)護(hù)理工作貼近臨床的具體措施2分；4.護(hù)理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核0.5分；5.對護(hù)士長有明確考核內(nèi)容0.5。查閱有關(guān)文件；抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工、規(guī)劃計(jì)劃和貼近臨床的情況；抽查3名護(hù)士長詢問護(hù)理部、

4、科護(hù)士長貼近臨床情況二建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)3分。根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求和臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011版，制修訂以下內(nèi)容：1.醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度1分；2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)1分；3.各類疾病護(hù)理常規(guī)1分。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況；是否表達(dá)責(zé)任制整體護(hù)理和指南要求三制定護(hù)士的分層管理制度，表達(dá)能級對應(yīng)3分。1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士分層管理1分；2.護(hù)士分層管理，每一個(gè)護(hù)士均對工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)0.5分；3.對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)1分；4.對護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進(jìn)行0.

5、5分。查看有關(guān)文件抽查3名護(hù)士分層管理情況，著重表達(dá)工作能力和技術(shù)水平四建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理3分。1.制定各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程2分；2.制定各級各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1分。查閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級相對應(yīng)各類護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 管理 30分五建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性8分。1.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，制修訂護(hù)士績效考核制度2分；2.績效考核側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，包括：護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等2分；3.將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評優(yōu)

6、等結(jié)合2分；4.充分表達(dá)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬2分。查閱績效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求；詢問3位不同級別護(hù)士對績效考核的滿意程度 六根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率加床情況，合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)6分1.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%1分；2.全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比0.4:11分；3.ICU床護(hù)比到達(dá)2.5-3:11分；4.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:11分；5.母嬰同室、新生兒床護(hù)比1:0.61分；6.NICU、PICU床護(hù)比到達(dá)1:1.5-1.81分。查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置和加床時(shí)增加護(hù)士的配置方案；查3個(gè)加床最多科室配置情況七合理調(diào)配

7、護(hù)士人力，滿足臨床工作需要3分。1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況1分；2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配0.5分；3.科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長分別可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士各0.5分；4.有機(jī)動護(hù)士人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組，并能夠在應(yīng)急時(shí)期進(jìn)行調(diào)配0.5分。查看護(hù)士崗位設(shè)置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動護(hù)士名單及使用情況檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) 45分（一） 病房管理有序3分。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度1分；2.病房環(huán)境安全、整潔1分；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者1分。實(shí)地查看病

8、房環(huán)境（二） 公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目3分。1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則試行，結(jié)合科室專科實(shí)際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵1分；2.細(xì)化后的內(nèi)容能夠充分表達(dá)本科室疾病特色1分；3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示1分。實(shí)地查看3個(gè)病房的有關(guān)情況（三） 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式10分。1.病房實(shí)行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士合理分工2分；2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰1分，分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者1分；3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)2分；4.護(hù)理量大或一級護(hù)理患者較多的病房，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加2分；5.護(hù)士排班表達(dá)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)

9、士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力2分。抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房的排班；1個(gè)病房未表達(dá)責(zé)任制整體護(hù)理模式的，扣5分；每個(gè)病房詢問護(hù)士長、不同年限護(hù)士共3人對責(zé)任制分工方式的掌握情況（四） 全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)17分。1.責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察0.5分、基礎(chǔ)護(hù)理0.5分、治療0.5分、康復(fù)0.5分和健康指導(dǎo)0.5分等；2.根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)1.5分；抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房；請每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人少一項(xiàng)扣0.5分 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) 45分3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，

10、掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理：1一般資料：床號、性別、年齡、主管醫(yī)師1分；2主要診斷、第一診斷1分；3主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等2分；4治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期2分；5主要輔助檢查的陽性結(jié)果1分；6主要護(hù)理問題及護(hù)理措施1分；7病情變化的觀察重點(diǎn)1分。4.患者的護(hù)理級別和病情、自理能力相符1分；5.護(hù)士長每天評估科室重點(diǎn)患者1分，有調(diào)整護(hù)士的原則1分，有指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定1分。對照病歷檢查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房各2名責(zé)任護(hù)士，對所負(fù)責(zé)3名患者情況的掌握程度抽查2名患者抽查2名護(hù)士長（五）

11、不斷提高患者滿意度4分。1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意1分；2.定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高1分；3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改良的措施1分；4.對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理1分。隨機(jī)詢問3名患者；查閱2011年3月-7月滿意度調(diào)查資料和改良措施的記錄與落實(shí)；查閱投訴的調(diào)查處理記錄（六） 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書寫6分。1.制定醫(yī)院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)1分；2.完善各專科護(hù)理記錄，突出?？铺攸c(diǎn)1分；3.護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語1分；4.采用表格式護(hù)理文書1分；查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記

12、錄學(xué)習(xí)文檔 僅供參考檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) 45分5.護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘1分；6.護(hù)理部對全院護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評價(jià)，指導(dǎo)改良1分。詢問2名護(hù)士，有1名護(hù)士的書寫時(shí)間超過30分鐘，直接扣完1分；查閱資料（七） 標(biāo)準(zhǔn)管理護(hù)理員2分。1.建立完善的護(hù)理員管理制度，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核和調(diào)配1分；2.護(hù)理員協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作1分。適用于有護(hù)理員的病房，如無護(hù)理員此項(xiàng)得總分值。查看制度及1名護(hù)理員操作支持 保障 措施 15分（一） 改善護(hù)士工作條件和待遇9分。1.落實(shí)護(hù)士條例中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益，實(shí)行同工同酬；1執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇的規(guī)定1分；2為本醫(yī)院護(hù)士足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)用1分；3對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，按照國家規(guī)定給予津貼1分；4加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)，保障職業(yè)安全1分。2.提高臨床一線護(hù)士福利待遇。1護(hù)士收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評優(yōu)等向臨床一線傾斜2分；2護(hù)士的收入較開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之前有明顯增加2分