護(hù)理診斷及措施

1、1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理措施】1、監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足【護(hù)理措施】1、評價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、記錄出入量3、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血 球壓積、血紅蛋白。4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管 引起的液體喪失。3、便秘【護(hù)理措施】1、多吃含纖維素豐富的食物及水果2、鼓勵(lì)每天至少喝15002000ml的液體

2、（水、湯、飲料）。3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力， 以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、 頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會引起便秘的藥物。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不 同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉【護(hù)理措施】1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、評估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提

3、供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入 鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁【護(hù)理措施】 1、評估尿失禁的原因2、促進(jìn)排尿： 確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、保持會陰部皮膚清潔干燥4、評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、 改變行為的意愿）。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理： 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者 戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理措施】1、安排有助于睡眠 / 休息的環(huán)境，如：（ 1） 保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧

4、嘩。（2） 關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（ 3） 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4） 關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1） 在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（2） 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對病人睡眠的干擾：（1） 在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2） 如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如： （ 1） 減少睡前的活動(dòng)量。（ 2） 睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（ 3） 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4） 緩解疼痛，給予舒

5、適的體位。（ 5） 聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（6） 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)， 如：緩慢的深呼吸、 全身肌肉放松等。 （ 7） 起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評價(jià)效果。8、對焦慮的病人：（ 1） 增加病人與工作人員的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況， 使其放心（3） 避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（ 4） 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡：5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)

6、體情況而定）。8、軀體移動(dòng)障礙【護(hù)理措施】1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)的重要性。3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)， 并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活 動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘9、意識障礙1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸 道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。2、定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、 瞳孔大小及對光反射， 動(dòng)態(tài)

7、檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程 度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記 錄。3、適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功 能位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn) 食患者必要時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識缺乏 缺乏 * 知識【護(hù)理措施】1、評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導(dǎo)3、使用各種方法提供信息，如：

8、解釋、討論、示教、圖片、書面材 料、錄像。 講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟 悉或抽象的概念過渡。4、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。11、語言溝通障礙【護(hù)理措施】1、和病人建立非語言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。3）鼓勵(lì)病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。2、把信號燈放在病人手邊。3、鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。5、每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。6、與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。

9、8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。10、用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方 都需要有耐心。11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利 用接觸或手勢協(xié)助交流。12、自理缺陷【護(hù)理措施】1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù) 理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行 力所能及的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)

10、患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/ 恐懼【護(hù)理措施】1、評估焦慮程度及原因。2、幫助病人認(rèn)識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按 摩）14、有感染的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人 / 家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。5、幫助病人 / 家屬找出會增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人 / 家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施； 加強(qiáng)各種管道護(hù)理， 仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期， 保持管 道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各

11、種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、 膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效【護(hù)理措施】1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng) 2 次，每次 1520分鐘，并注意保 暖。2、保持室溫在1822C，濕度在50%60%3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化

12、吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、做口腔護(hù)理11 、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)?管插管。16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1 、 評估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，至少 2 小時(shí)翻身拍背。4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。5、避免局部長期受壓， 翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦 傷。6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高【護(hù)理措施】1、監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。2、體溫

13、37.5 C以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精 擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。3、降溫 30 分鐘后復(fù)測體溫并記錄。4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體 消耗的熱量和水分。18、疼痛【護(hù)理措施】1、評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并 記錄。4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、吞咽障礙【護(hù)理措施】1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對癥護(hù)理，告訴患者 注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙， 過冷、過熱和有刺激的食物，3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營養(yǎng)4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展 規(guī)律及康復(fù)過程， 幫助患者了解病情， 正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合 的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改 善吞咽困難的癥狀。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理20、有誤吸的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、評估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)2、體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)3、盡量選用小管徑鼻