甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)圖譜

1、1-1 體位1-2 切口1-3分離頸闊肌后疏松組織甲狀腺次全切除術(shù)1-4縫扎頸前靜脈后切斷1-5將頸前肌群與胸鎖乳突肌分開1-6鉗間切斷甲狀腺前的頸前肌群1-7分離甲狀腺上動(dòng)、靜脈1-8 結(jié)扎、剪斷加縫扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈1-9盡量靠近腺體處理上極血管避開喉上神經(jīng)外側(cè)支1-10結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈1-11結(jié)扎、切斷甲狀腺下靜脈1-12 包膜內(nèi)結(jié)扎、切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支1-13 分離峽部后方1-14 鉗夾、切斷、結(jié)扎峽部1-15沿腺體后側(cè)切線夾鉗1-16沿血管鉗前側(cè)楔形切除腺體大部，保留腺體后部1-17 對攏縫合切緣1-18 縫合甲狀腺前肌群1-19 縫合皮膚，膠皮片引流圖1甲狀腺次全切除術(shù)甲I

2、媒上靜脈I甲狀腺下靜脈、 甲狀腺最下靜粧甲伏腺中靜脈V-曠甲狀腺撓下動(dòng)脈1頸帥卞?她憾 J甲狀腺T動(dòng)脈 昨甲將殲鎖骨下軸甲狀腺上動(dòng)脈頸內(nèi)押脈圖2甲狀腺的血液供應(yīng)k-甲狀腺上斕飛甲悟腺舶甲狀腺珂 甲耐冏擷一 氣管琲 磁柩、圖4從后側(cè)看甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)適應(yīng)證1. 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）2. 單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產(chǎn)生壓迫癥狀者。3. 多發(fā)性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫。禁忌證1. 年齡小，病情輕，甲狀腺腫大不甚明顯者。2. 年齡大，合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾患而難以耐受手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備1. 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正

3、常或接近正常（+15%以下）， 脈率在90次/分以下后，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。具體方法為口服復(fù)方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次15滴，維持35日后手術(shù)。近年來，有人提倡用心得安與復(fù)方碘 液作術(shù)前準(zhǔn)備，心得安服用劑量視病情輕重而不同，為每6小時(shí)1次，每次1040mg。這樣術(shù)前用藥可縮短準(zhǔn)備時(shí)間。2. 鎮(zhèn)靜藥物的使用有失眠或睡眠不安時(shí)可用魯米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。3. 必要的術(shù)前檢查如心血管功能和肝、腎功能檢查，基礎(chǔ)代謝測定，喉鏡檢查聲帶功能，x線檢查

4、氣管位置及血鈣、磷測定等。麻醉氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中呼吸道通暢。手術(shù)步驟1. 體位 仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部圖1-1;頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部 左右移動(dòng)污染切口。2. 切口 于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣；如腺體較大，切口可 相應(yīng)彎向上延長圖1-2。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的 疏松組織間進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨下緣圖1-3，下達(dá)胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過深或過淺分離時(shí)常易出血。用無菌巾保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開切口，用4號絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈圖1-4。3. 切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺

5、在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜圖1-5。以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。注意肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘連圖1-6。4. 處理甲狀腺上極通常先自右葉開始施行手術(shù)，為便于處理上極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)扎甲 狀腺懸韌帶，此韌帶內(nèi)有血管，分離要仔細(xì)，結(jié)扎要牢靠。再沿著甲狀腺側(cè)葉的外緣用手指向上極剝離， 以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引（或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，

6、便向下內(nèi)牽引甲狀 腺上極），再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開，露岀上極。術(shù)者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內(nèi)側(cè)沿甲狀腺上動(dòng)、靜脈深部繞至外側(cè)，頂住左示指，向外穿岀，引過一根7號絲線,在離開上極約0.51.0cm處結(jié)扎上極血管圖1-7。在結(jié)扎線與上極間再夾 2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血 管，血管殘端再縫扎一道圖1-8。注意此處血管結(jié)扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，岀血較多，處理 困難。處理上極血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支圖1-9。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈， 分離后

7、，結(jié)扎、剪斷圖1-10。5. 處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開，露岀下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有34支，并較偏內(nèi)下方，尋見后予以結(jié)扎、切斷圖1-11。在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最下動(dòng)脈，如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應(yīng)采用囊內(nèi)結(jié)扎法，不 結(jié)扎主干，只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支圖1-12。一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。6. 處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前

8、方向上分離峽部后方，將鉗尖由峽部上方穿岀圖1-13。張開血管鉗，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止圖1-14。至此，右側(cè)甲狀腺基本已大部分離。7. 楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)。沿外側(cè)預(yù)定的切斷線上，用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許 腺體組織圖1-15。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病

9、人，應(yīng)切除腺體的90%左右。一般每側(cè)殘留腺體組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，即足以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則應(yīng)適當(dāng)多保留一些（約相當(dāng)于機(jī)能亢進(jìn)病人保留的2倍左右）。腺體后面被膜亦應(yīng)盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)圖1-16。為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動(dòng)脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少岀血。在腺體殘面上的岀血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合圖1-17?？p合時(shí)注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經(jīng)。用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。右側(cè)葉切除 后，以同法切除左側(cè)葉。8. 引流、縫合切口將雙側(cè)甲狀腺殘

10、面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。此時(shí)抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布；再查有無岀血點(diǎn)，見整個(gè)創(chuàng)面無岀血，在左、右腺體窩處，分別置 管形膠皮片或直徑在 35mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定圖1-18、19。切口逐層縫合。術(shù)中注意事項(xiàng)1. 對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和 手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2. 切口要有足夠的長度，一般需要超過腫塊外緣12cm,必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯 露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。3. 仔細(xì)止血 甲狀腺血液供應(yīng)豐富

11、。動(dòng)脈中有來自頸外動(dòng)脈的甲狀腺上動(dòng)脈，來自鎖骨下動(dòng)脈甲狀頸干的甲狀腺下動(dòng)脈，偶有來自無名動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的甲狀腺最下動(dòng)脈。靜脈中，甲狀腺上、中靜脈均流入頸內(nèi) 靜脈，甲狀腺下、最下靜脈則流入無名靜脈圖2。需注意辨認(rèn)。止血時(shí)，對較大血管要常規(guī)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血，上極血管的處理尤其要慎重。腺體切除后，宜用熱鹽水 紗布反復(fù)熱敷，細(xì)心檢查，即使是微小的出血點(diǎn)也應(yīng)結(jié)扎止血，待整個(gè)創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4. 保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近圖3、4, 一般不必常規(guī)顯露喉返神 經(jīng)。甲狀腺次全切除術(shù)也不一定需要顯露或結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，如需結(jié)扎，

12、應(yīng)在頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎， 又不會損傷喉返神經(jīng)，當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體被膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng) 外側(cè)支掌伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一定要靠 近甲狀腺組織。5. 保留甲狀旁腺 切除甲狀腺后，應(yīng)立即檢查有無甲狀旁腺（呈黃褐色，長56mm，寬34mm,厚約2 mm,如誤切下，應(yīng)立即埋藏于胸鎖乳突肌內(nèi)。6. 預(yù)防危象發(fā)生對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)中應(yīng)及時(shí)靜脈滴注復(fù)方碘液，以防甲狀腺危象發(fā)生（每500m110%葡萄糖液中含碘液 5ml）。7

13、. 注意癌變可能對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢查腺體周圍的淋巴結(jié)，如 發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的淋巴結(jié)，或甲狀腺組織不正常，疑有癌變時(shí)，應(yīng)即送冰凍切片活組織檢查，以求確診， 及時(shí)作根治手術(shù)。術(shù)后處理1加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，如體溫高、脈搏快，有發(fā)生危象趨勢，應(yīng)肌肉注射冬眠ii號。2. 暫禁飲食，靜脈內(nèi)補(bǔ)液，用抗感染藥物和蒸氣吸入。3. 術(shù)后取頭高30°斗坡位23日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。4. 病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備萬一發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。5. 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘液，每日3次，第1日每次1

14、5滴，以后逐日遞減1滴，直至 每次5滴為止。術(shù)后并發(fā)癥的處理1. 術(shù)后呼吸困難和窒息這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥， 多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因有：切口內(nèi)出血， 形成血腫，壓迫氣管；氣管塌陷；喉頭水腫；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如因切口內(nèi)出血所致，還可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)， 應(yīng)立即在病人床旁進(jìn)行搶救，剪開縫線，敞開切口，除去血腫，如血腫清除后，呼吸困難仍無改善，應(yīng)立 即行氣管切開。氣管塌陷常因巨大甲狀腺腫壓迫氣管使之變軟，當(dāng)切除腺腫后，氣管內(nèi)失去支持而塌陷， 因此術(shù)中即應(yīng)作氣管切開術(shù)。喉頭水腫一旦出現(xiàn)，應(yīng)采取頭高位，充分給氧，如不

15、好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)行氣管 切開術(shù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶麻痹而引起嚴(yán)重呼吸困難，需作氣管切開。2. 甲狀腺危象 病因尚未肯定，危象的發(fā)生多由于手術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好控制所致。甲狀腺 危象多在術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），煩躁，譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐，水樣瀉。如處理不及時(shí)或不當(dāng)，病人常很快死亡。治療包括以下幾種綜合措施：碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液 35ml，緊急時(shí)用1%碘化鈉510ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈 點(diǎn)滴。鎮(zhèn)靜劑：肌肉注射冬眠ii號半量，每68小時(shí)1次，利血平12mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml靜脈點(diǎn)滴。氫化可的松每日200 400mg，靜脈點(diǎn)滴。降溫：應(yīng)用退熱劑、冬眠藥物、物理降溫等使體溫保持在37C左右。靜脈輸入大量葡萄糖溶液。吸氧，以減輕組織的缺氧。3. 手足抽搐 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下，血鈣濃度下降至8mg%以下，嚴(yán)重者可降至 4mg% 6mg%，使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，引起手足抽搐。癥狀多在術(shù)后13日岀現(xiàn)。多數(shù)病人癥狀輕而短暫，只有面部、唇或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感，嚴(yán)重者可岀現(xiàn)面肌和手足持