醫(yī)院委托協(xié)議書

1、醫(yī)院委托協(xié)議書甲方（養(yǎng)老機構(gòu)） :法定代表人 ：聯(lián)系方式 ：電子郵箱 ：住所 ：乙方（入院人） :身份證號 ：聯(lián)系方式 ：電子郵箱 ：住所 ：丙方（擔(dān)保人） :身份證號 ：聯(lián)系方式 ：電子郵箱 ：住所 ：與被擔(dān)保人關(guān)系 :工作單位 :其他子女 :聯(lián)系方式 ：住所 ：其他子女 :聯(lián)系方式 ：住所 ：因乙方年老生活困難，需生活護理照顧，自愿向甲方提出申請，要求進入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)中華人民共和國合同法、中華人民共和國老年權(quán)益保護法等法律規(guī)定，經(jīng)甲、乙、丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù)，達成如下協(xié)議 :一、協(xié)議內(nèi)容乙方系自費入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為乙方提供責(zé)任的擔(dān)保并承

2、擔(dān)付費義務(wù)。丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費用。二、護理等級乙方入院住養(yǎng)生活護理區(qū)，確定護理等級為護理。三、收費標(biāo)準(zhǔn)乙方入院按照市物價局批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費用:1.月床位費元。2.月護理費（生活護理）元。3.月伙食費元。4.預(yù)收醫(yī)藥費元。（出院結(jié)賬時多退少補，不計利息）。5.乙方接到入院通知后，日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交入院費用。6. 凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護理費，床位費入院時間不足月的（即不超過天）應(yīng)以月計算，超過月的（即超過天），按全月計算。（計算方式: 以當(dāng)月一日至十五日為前半月 ; 十六日至三十一日為后半月）。7. 以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取。8

3、. 甲方是非贏利性福利機構(gòu)，乙方（或丙方）應(yīng)按時交費。乙方若不按時交費的，則甲方按%以天計算加收滯納金。9.甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)市物價局批復(fù)調(diào)整的，則在批復(fù)生效前個月通知乙方或丙方，自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額。四、甲、乙、丙三方責(zé)任1. 甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護理服務(wù)，不承擔(dān)監(jiān)護人之法定義務(wù)。2. 甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規(guī)定向乙方（或丙方）收取費用。3. 甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況，處理能力等情況確定護理等級。若乙方（或丙方）提出異議，甲方可在至個月內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員觀察測定后，再確定其護理級別。在觀察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜，或隱瞞疾?。ɡ穹?/p>

4、裂，老年癡呆（影響他人），心臟?。ㄈ绮环€(wěn)定性心絞痛，腫痛，嚴(yán)重皮膚病等）時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。4. 變更護理等級的，甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方。5. 甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內(nèi)容，負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護理工作。但由于護理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。6. 乙方身體不適時應(yīng)主動向護理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120 救護（ 120 救護費用由乙方或丙方承擔(dān)）將其送往有關(guān)醫(yī)院治療，并及時通知丙方。7. 乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理，住院費用由乙方或丙方承擔(dān)。8. 乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回敬

5、老院。如需回敬老院療養(yǎng)，須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明，并經(jīng)甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。9. 乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位個月（特殊情況例外），床位費照收。乙方要求不保留的，則以書面申請為準(zhǔn)。10. 乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過（含斷時間在個月，中斷時間連續(xù)在天以內(nèi)天），乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費，護理費; 中天以上個月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付床位費，不支付護理費; 無特殊原因，中斷時間超過個月的作自動出院處置，甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議。11. 乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一，甲方有權(quán)終止協(xié)議，乙方應(yīng)無條件立即出院 :（ 1）患有腫

6、瘤 ;（ 2）患有精神病且病情不穩(wěn)定 ;（ 3）患有傳染疾病 ;（ 4）心血疾病，如急性心肌梗塞，腦血管意外危險期，心力衰竭等 ;（ 5）老年性癡呆影響他人者 ;（ 6）嚴(yán)重皮膚病 ;（ 7）嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的 ;（ 8）不適應(yīng)集體生活的 ;（ 9）其他原因不宜繼續(xù)住院的 ;（ 10）發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的。12. 乙方在住養(yǎng)期間，凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。13. 乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項費用。如逾期不交，甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收%的滯納金。若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費用超過天的，則甲方可立即解除本協(xié)議。丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。否則，甲方有權(quán)向乙方或丙

7、方立即提起訴訟 ; 甲方也可將乙方送至丙方家中。14. 乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理，同時應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，如有違規(guī)屢勸不改者，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中。15. 隨著乙方的年齡增大，年事已高，自理能力減退，或身體狀況不佳，按院規(guī)定，護理級別作適當(dāng)調(diào)整。乙方應(yīng)服從規(guī)定，交納級差費用。16. 乙方及丙方收到甲方變更護理級別的通知后，如有異議，丙方應(yīng)在收到通知之日起日內(nèi)書面提出，否則視為同意。乙方及丙方應(yīng)按變更后的護理等級相應(yīng)的費用支付給甲方。17. 乙方在院住養(yǎng)期間，應(yīng)聽從管理人員及護理人員的管理，如擅自行動造成的后果，概由乙方自負(fù)。18. 乙方在住養(yǎng)期間不得攜

8、帶貴重物品入院，如有遺失責(zé)任自負(fù)。19. 乙方不得擅自外出，如確有需要外出，必須向甲方辦理請假手續(xù)，說明外出時間，去向并按時返回，或由丙方向甲方書面申請，可讓乙方自行外出，并擔(dān)保乙方安全。乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù)。20. 乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病，所發(fā)生的一切醫(yī)藥費均由乙方自理，或由丙方支付。21. 乙方、丙方原則上不得自帶藥品，凡要自帶藥品，須有醫(yī)院證明（或門診病歷，出院證明，醫(yī)院處方），并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)，否則造成后果由乙方，丙方自負(fù)。22. 乙方在住養(yǎng)期間，如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重，甲方除及時采取緊急措施外，其責(zé)任由丙方承擔(dān)，不得節(jié)外生枝。23. 乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外

9、，因乙方年事已高或病情突發(fā)，經(jīng)搶救無效去世的，丙方（或乙方親屬）應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑，并承擔(dān)善后事宜一切費用。24. 甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費用。25. 丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來院探望，并有責(zé)任不斷地向乙方進行遵紀(jì)守法，防火，禁止爬高，擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳，同時要時常提供乙方所需的衣物，日常用品和進行精神慰藉。26. 乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評，建議。27. 乙方應(yīng)愛護公物，遵守院內(nèi)規(guī)章制度，講究衛(wèi)生，團結(jié)友愛，和睦相處，不打人不罵人，否則后果由丙方負(fù)責(zé)。28. 甲方按規(guī)定解除協(xié)議時，乙方應(yīng)自覺

10、出院，丙方必須接回乙方。29. 乙方在住養(yǎng)期間，丙方在接到甲方書面或電話通知時，應(yīng)及時趕到甲方，共同協(xié)商，配合甲方解決有關(guān)事宜，對甲方通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理方案，丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。30. 乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素，甲方可采取安全保護措施，丙方應(yīng)積極配合。31. 甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補充條款。乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度。五、乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理，遵守以下管理條件（ 1）乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確定的房號，姓名，床位為準(zhǔn)，不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換，更不能自作主張留他人住宿。如果因特殊原因確實需要變動，須由甲方同意并主持調(diào)換。（ 2

11、）臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具，按編號由各自床位的人保管使用，不能隨意改變其用途，如有造成人為損壞的，須由責(zé)任人照價賠償。（ 3）保持院內(nèi)的安靜，整潔，不得在室內(nèi)大聲喧嘩，不得隨地吐痰和亂丟食物皮、殼、廢紙等雜物，嚴(yán)禁酗酒，賭博。（ 4）不得私自帶入電器，嚴(yán)禁使用電爐，電水壺，熱得快，電飯煲，電燒鍋，電熱毯等電器。（ 5）嚴(yán)禁使用酒精爐，煤油爐，不得使用易燃易爆物品，臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物。（ 6）不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi)。（ 7）不得坐，臥在床上吸煙，煙蒂必須入缸，以防發(fā)生火災(zāi)事故。（ 8）乙方必須節(jié)約用水、用電，室內(nèi)無人時關(guān)閉燈，電風(fēng)扇及取暖器等電器。（ 9）不要攜帶貴重物品入院，錢款及證件各自妥善保管。（ 10）對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房內(nèi)。（ 11）離開房間時必須隨手關(guān)門并鎖好，以防發(fā)生盜竊事故。（ 12）因需要外出，必須向甲方辦理請假手續(xù)，外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。（ 13）團結(jié)友愛，不打人，不罵人，尊重他人，遵紀(jì)守法。六、其他需要說明的1.。2.。3.。七、協(xié)議及擔(dān)保期限1.本協(xié)議的期限自年月日起至年月日止。2.丙方為乙方的擔(dān)保期限自年月日起至年月日止。八、未盡事宜本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。九、爭議解決途徑在本合同履行過程