心肌梗死心源性休克

1、整理ppt心肌梗死合并心源性休克心肌梗死合并心源性休克整理ppt休克休克 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過程。整理ppt 休克的病因休克的病因整理ppt 休克的病因休克的病因整理ppt心源性休克心源性休克(cardiogenic shock) 整理ppt心源性休克病因心源性休克病因整理ppt急性心肌梗死合并心源性休克急性心肌梗死合并心源性休克整理ppt影響因素影響因素整理ppt影響因素影響因素u心肌收縮力減弱：心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死 AMI面積40%，會(huì)出現(xiàn)心源性休克 原有陳

2、舊性心梗患者，因已有部分心肌功能喪失， 小范圍的急性心肌梗死也可引起心源性休克 整理ppt影響因素影響因素u其他因素其他因素 機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能 不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心 排量進(jìn)一步降低 心律失常心律失常：并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少 心排量，激發(fā)或加重心原性休克 心外因素心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可 導(dǎo)致血容量絕對或相對不足整理ppt STEMI： 5%8% NSTEMI： 2.9% 再灌注治療： 使發(fā)生率從20%降至7%左右整理ppt 藥物保守治療： 70%80% 早期再灌注治療：40%50%整理pp

3、t AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降， 但死亡率仍保持在50%左右整理ppt整理pptAMI-心源性休克的分類整理ppt左心功能不全左心功能不全整理ppt右心功能不全右心功能不全整理ppt再灌注治療效果：左室和右室梗死相同死亡率：左室和右室梗死相同整理ppt心源性休克的診斷心源性休克的診斷整理ppt心源性休克的診斷心源性休克的診斷整理ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間： 80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi) 癥狀癥狀：胸痛、惡心、嘔吐、心悸氣短、出冷汗、 口唇及甲床紫紺 整理ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血壓血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓80mmHg，晚期袖 帶測不到 心率心率：明顯增快，

4、100次/分，心音低，可聞奔馬律 呼吸呼吸：淺而快，肺部濕性羅音整理ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外周外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣 腎腎 ：血流量降低，尿量減少（20ml/h） 腦腦 ：循環(huán)灌注不足，神智改變，輕者煩躁不安或表情淡 漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊或昏迷整理ppt心源性休克的診斷心源性休克的診斷整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ECG： 心梗的特征性表現(xiàn) 胸片胸片： 肺淤血，肺水腫 UCG： LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF降低 血?dú)庋獨(dú)猓?呼吸衰竭，代酸、呼酸，血乳酸濃度 整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 生化生化： 心肌標(biāo)志物增高， 晚期BUN、Cr、血K 、 G

5、PT 、GOT增高等 血常規(guī)血常規(guī)：WBC HB、HCT （血液濃縮） 冠脈造影冠脈造影：血管狹窄或閉塞整理ppt心源性休克的診斷心源性休克的診斷整理ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以評價(jià)心功能變必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以評價(jià)心功能變 化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效 監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) 動(dòng)脈血壓 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排血量及心臟指數(shù)（CI） 中心靜脈壓（CVP）整理ppt血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 PCWP 18-20mmHg CI 1.8L min-1 m-2 SBP

6、 90mmHg整理pptAMI-心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)整理ppt 收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg 或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%以上嚴(yán)重低血壓嚴(yán)重低血壓整理ppt周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足 精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺 脈搏：快而細(xì) 尿量： 20ml/h或 400 ml/d 呼吸：淺促整理ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo) 動(dòng)脈壓監(jiān)測：收縮壓（SBP） 90mmHg 心臟指數(shù)（CI） 1.8L min-1 m-2 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 18-20mmHg 左室舒張末壓（LVE

7、DP） 20mmHg整理ppt排除其他原因所致血壓下降排除其他原因所致血壓下降 如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等 整理ppt整理ppt 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低 血流動(dòng)力學(xué)異常或影像改變 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15 mmHg 中心靜脈壓（CVP）12mmHg 心臟指數(shù)（CI）2.2 L min-1 m-2 X線胸片肺野清晰，無肺淤血的影像學(xué)改變整理ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心功能不全:頸靜脈怒張， Kussmaul征陽性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張） 心源性休克表現(xiàn) 無呼吸

8、困難，肺內(nèi)無啰音心電圖心電圖 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心臟超聲心臟超聲 右室活動(dòng)減弱整理ppt整理ppt整理ppt右室心尖部活動(dòng)減弱三尖瓣輕中度反流提示右房壓升高整理ppt整理ppt整理ppt休克時(shí)的監(jiān)測休克時(shí)的監(jiān)測整理ppt休克時(shí)的監(jiān)測休克時(shí)的監(jiān)測整理ppt休克時(shí)的監(jiān)測休克時(shí)的監(jiān)測整理ppt休克時(shí)的監(jiān)測休克時(shí)的監(jiān)測整理pptAMI-心源性休克的治療心源性休克的治療整理ppt基本治療原則基本治療原則整理ppt右室心肌梗死心源性休克處理原則右室心肌梗死心源性休克處理原則整理ppt右室心肌梗死心源性休克處理原則右室心肌梗死心源性休克處理原則整理pptAMI-心源性休克的治療心源性休克的治療（一）一般治療

9、（一）一般治療絕對臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測止痛：嗎啡、杜冷丁吸氧：一般應(yīng)用鼻管、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管，呼吸 機(jī)輔助呼吸整理pptAMI-心原性休克的治療（一）一般治療（一）一般治療糾正酸堿平衡失調(diào)糾正心律失常：心動(dòng)過速或過緩都可使心排血量顯著減少， 加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí) 起搏糾正 整理pptAMI-心原性休克的治療（二）（二） 抗栓治療抗栓治療1.抗血小板藥物2.抗凝藥物 整理pptAMI-心原性休克的治療心原性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：（三）擴(kuò)容療法：1.液體選擇：膠體和晶體液并用p 首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴/日p 無

10、效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液p 再之后可選用5%10% GS液。p 24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在15002000ml 整理ppt（三）擴(kuò)容治療（三）擴(kuò)容治療2.2.補(bǔ)足指標(biāo)： 癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 AMI-心原性休克的治療心原性休克的治療整理pptAMI-心原性休克的治療心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用四）正性肌力藥物的應(yīng)用 多數(shù)患者需要，通過增強(qiáng)心肌收縮力和提高周圍血管阻力支持循環(huán)，

11、維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注 整理ppt正性肌力藥正性肌力藥整理pptAMI-心源性休克的治療心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑（五）血管擴(kuò)張劑 1.經(jīng)擴(kuò)容和血管活性藥物處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔 壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷 并有發(fā)紺時(shí)，可在使用多巴胺同時(shí)試用 2.常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油整理pptAMI-心源性休克的治療心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置 改善衰竭心臟的左心室功能，降低心肌耗氧 整理ppt機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械循環(huán)輔助裝置經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）p 最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動(dòng)

12、脈開口下2-3cm處p 原理：球囊充盈時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。 整理ppt主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏整理ppt應(yīng)用應(yīng)用IABP的益處的益處舒張壓增加收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加10%40%冠狀動(dòng)脈峰值血流速度增加整理pptIABP支持橋梁，保駕作用支持橋梁，保駕作用 當(dāng)心源性休克的診斷確定以后，應(yīng)該盡早開始IABP治療，保護(hù)和挽救缺血心肌，縮小梗死面積。 IABP對多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大。 IABP治療只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段。 IABP

13、作為主要的血流動(dòng)力學(xué)支持手段，只有與再灌注或與血管重建治療相結(jié)合，才能最大限度地降低心源性休克的死亡率。整理ppt2.左心室輔助裝置左心室輔助裝置p 原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外, 經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法p 裝置：TandemHeart、 Impella 、ECMOp 作用：減少心臟負(fù)荷、替代心室做功、保證體內(nèi)重要生命 器官血液供應(yīng)機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械循環(huán)輔助裝置整理pptAMI-心原性休克的治療心原性休克的治療（七）急診血管重建（七）急診血管重建p 早期成功再灌注可挽救瀕臨壞死心肌，阻斷心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化、缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，從而改善預(yù)后p 早期血管重建術(shù)可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。整理ppt急診血管重建急診血管重建急診經(jīng)皮冠脈介入治療（急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）p 為AMI并心原性休克首選的血管重建方法p PCI開始的時(shí)間與存活率相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)開通者存活率達(dá)77%，24小時(shí)后存活率僅10%整理ppt急診血管重建急診血管重建2.