呼吸困難的臨床診療路徑思考(完整版)

1、呼吸困難的臨床診療路徑思考（完整版）摘要呼吸困難是一種異常不舒服的呼吸感覺(jué)，是一種警告，是患者就醫(yī)的主要原因之一。呼吸困難是一種混合了多種因素的主觀感受，程度與疾病的嚴(yán)重度可能不一致，而且可導(dǎo)致呼吸困難的疾病眾多，導(dǎo)致其診斷和治療復(fù)雜。全面的病史詢問(wèn)、體格檢查和適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于呼吸困難的識(shí)別、鑒別和有效治療。對(duì)于急性呼吸困難應(yīng)著重于發(fā)現(xiàn)致死性的嚴(yán)重病因，及時(shí)搶救,對(duì)于慢性呼吸困難著重于發(fā)現(xiàn)病因，對(duì)因治療。呼吸困難是臨床常見(jiàn)癥狀。國(guó)外研究顯示，6%27%的成年人曾有呼吸困難的感覺(jué)，3%的急診患者以呼吸困難為主要癥狀就診，其中2/3患者患有心肺疾病。在特定人群中呼吸困難的發(fā)生率更高，如腫瘤患者

2、。對(duì)呼吸困難患者診療路徑的思考主要集中在兩個(gè)方面：急性呼吸困難患者的病情判斷、病因識(shí)別和及時(shí)處理，挽救危重患者的生命；慢性呼吸困難患者的病因診斷,尤其是功能性呼吸困難和器質(zhì)性疾病所致呼吸困難的病因鑒別。一、什么是呼吸困難呼吸困難是一種異常不舒服的呼吸感覺(jué)1。正常呼吸時(shí)沒(méi)有感覺(jué)，但隨著運(yùn)動(dòng)量加大會(huì)感覺(jué)到呼吸。當(dāng)通氣的需求超過(guò)呼吸功能時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。幾乎所有胸部、上腹部器官的病變都可以產(chǎn)生呼吸困難的感覺(jué)。呼吸困難的原因構(gòu)成復(fù)雜，包括各種器質(zhì)性疾病所致的呼吸困難以及和心理、社會(huì)、環(huán)境因素相關(guān)的呼吸困難，有時(shí)多種因素所致的呼吸困難相互混雜，為診斷和處理帶來(lái)一定的困難。這時(shí)，對(duì)呼吸困難特征及其病生

3、理機(jī)制的深刻認(rèn)識(shí)，將有助于對(duì)復(fù)雜情況進(jìn)行更為明晰的判斷。二、呼吸困難的程度首先，需要關(guān)注呼吸困難的描述2。呼吸困難是一種混合了多種病因的主觀感受，可伴有或不伴有客觀改變，如呼吸或心率的增快。對(duì)于呼吸困難的描述多種多樣,而且?guī)в忻黠@的地域色彩和習(xí)慣。但總的來(lái)說(shuō)，有關(guān)呼吸困難的描述大致可分為3類：氣不夠用：感覺(jué)他少空氣、吸不夠氣，文獻(xiàn)中描述為"空氣饑餓感"(airhunger),形容這種感覺(jué)的詞語(yǔ)包括：氣短、氣急、氣促、倒不上氣、吸不到底、窒息感等；呼吸費(fèi)力：感覺(jué)呼吸時(shí)阻力增大或呼吸肌肌力不足，形容這種感覺(jué)的詞語(yǔ)包括：喘息、吸氣費(fèi)勁、呼氣費(fèi)勁、呼吸粗；胸悶：即胸部發(fā)緊的感覺(jué)，呼

4、吸困難的程度與既往運(yùn)動(dòng)量和患者的感覺(jué)差異有關(guān)，常用改良的Borg評(píng)分(表1)評(píng)價(jià)呼吸困難的程度3。但需要注意，呼吸困難的程度與疾病的嚴(yán)重度可能不一致。三、呼吸困難診斷的臨床思路對(duì)于呼吸困難診斷的臨床思路的建立有賴于病史、體格檢查和輔助檢查4。()病史詢問(wèn)只要不是立即致命的呼吸困難，就要詢問(wèn)病史?；颊哂袩o(wú)心臟、呼吸疾病病史，是否抽煙、酗酒，工作接觸史等都非常重要。詢問(wèn)呼吸困難的起病急緩、既往有無(wú)類似發(fā)作、發(fā)作誘因和緩解因素以及伴隨癥狀有助于醫(yī)生判斷呼吸困難的原因和危險(xiǎn)性。有一些呼吸困難的特征可以幫助縮小鑒別診斷范圍，如：1. 呼吸困難的起病是突然還是逐漸出現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、肺栓塞

5、、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥、急倒市水腫和過(guò)敏；而逐漸出現(xiàn)的呼吸困難可見(jiàn)于肺炎、充血性心力衰竭、氣道疾病等。2. 既往有無(wú)類似發(fā)作：既往有類似發(fā)作常見(jiàn)于慢性心肺疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性心功能不全。慢性呼吸困難急性加重時(shí)，還需關(guān)注加重的誘因，如自行停藥、感染、飲食改變(過(guò)敏、攝入鹽增多)等。3. 誘因和緩解因素:典型的端坐呼吸最常見(jiàn)于心功能不全和膈肌麻痹；單側(cè)臥位呼吸困難見(jiàn)于單側(cè)肺疾病、可變的氣道阻塞等。4. 伴隨癥狀：胸痛、心悸、下肢水腫、暈厥、咯血、惡心嘔吐等伴隨癥狀也對(duì)鑒別診斷有幫助。（二）體格檢查體格檢查對(duì)于診斷呼吸困難病因，發(fā)現(xiàn)需要立即處理的呼吸困難嚴(yán)重患者非常重要。1

6、.生命體征：呼吸困難合并發(fā)熱，多與感染有關(guān)。呼吸困難常合并血壓升高、心率增快，但如果呼吸困難和低血壓同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，要警惕肺栓塞、心臟疾病、張力性氣胸。呼吸困難時(shí)，患者常通過(guò)增加呼吸頻率改善通氣和氧合，但呼吸頻率正常并不意味患者沒(méi)有問(wèn)題。當(dāng)呼吸困難的患者其他體征沒(méi)有改善，僅呼吸頻率開(kāi)始下降時(shí)，往往提示病情加重，是呼吸即將停止的前兆，需要緊急處理。對(duì)于呼吸困難的患者，SpO2應(yīng)當(dāng)作為第5個(gè)生命體征加以監(jiān)測(cè)。2. 一般情況：嚴(yán)重呼吸困難的患者常采取坐位前傾的體位以保持呼吸道通暢；使用輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，如縮唇呼吸、點(diǎn)頭、肋間隙凹陷，促進(jìn)氣體進(jìn)入肺部；當(dāng)患者還可以說(shuō)整句話時(shí)，說(shuō)明呼吸困難尚不嚴(yán)重，若

7、說(shuō)話不能成句，說(shuō)明呼吸困難嚴(yán)重；焦慮、煩躁提示低氧，而嗜睡提示出現(xiàn)了高碳酸血癥。3. 胸部查體：對(duì)呼吸困難的診斷，胸部檢查非常重要，可以揭示呼吸困難的原因。視診需要看胸壁有無(wú)不對(duì)稱、畸形、矛盾呼吸；觸診胸壁有無(wú)壓痛、腫物、握雪感。叩診鼓音提示氣胸，濁音提示胸腔積液、肺部病變；聽(tīng)診需要關(guān)注干/濕啰音和支氣管呼吸音，當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)呼吸音減低時(shí)，提示氣胸、肺不張、胸腔積液、肺炎；哮鳴音多繼發(fā)于氣道痙攣，如哮喘、COPD、細(xì)支氣管炎、急性支氣管炎等，有時(shí)也見(jiàn)于心力衰竭、異物、肺栓塞；濕啰音多提示心力衰竭、肺炎；支氣管呼吸音提示肺炎。4. 心臟檢查：需要注意有無(wú)心前區(qū)隆起、心臟震顫、異常心音、附加音、摩

8、擦音和雜音;S3、S4提示心功能不全；心包摩擦音提示心包積液，而附加音、雜音提示瓣膜病。5. 其他器官系統(tǒng)：關(guān)注皮膚顏色（蒼白/紫幻）、溫度、濕度（冷濕/熱干）、皮疹（感染）、瘀點(diǎn)（出血性疾病、血管炎、感染）；頸部是否對(duì)稱，有無(wú)紅腫、團(tuán)塊等造成氣道梗阻，有無(wú)頸靜脈怒張；腹部有無(wú)膨隆，有無(wú)矛盾呼吸，有無(wú)肝大和肝頸靜脈回流征；四肢有無(wú)紫幻、水腫（對(duì)稱不對(duì)稱）、杵狀指、靜脈擴(kuò)張和周圍血管病改變，肌肉收縮是否有力等。（三）呼吸困難的輔助檢查檢查多樣，需要由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。1,胸片和心電圖：仍是鑒別呼吸困難最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的無(wú)創(chuàng)手段。胸片正側(cè)位可以發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)陰影，鑒別充血性心力衰竭、COP

9、D,除外氣胸。當(dāng)呼吸困難嚴(yán)重而胸片正常時(shí)，需要警惕肺栓塞。心電圖可以顯示心肌繇血、心包炎、心肌病和心律失常，并作為肺栓塞的輔助診斷手段。老年、糖尿病患者的心絞痛可能只表現(xiàn)為呼吸困難，需要做心電圖，呼吸困難合并胸痛時(shí)，也需要做心電圖。2.血?dú)夥治觯汉粑щy無(wú)法解釋,患者出現(xiàn)神志改變、酸中毒以及呼吸困難較嚴(yán)重時(shí)，需要進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，可檢出低氧、高碳酸血癥和酸堿失衡。、3 .其他急診需要進(jìn)行的血液檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、心肌酶、腦鈉肽、D2-聚體、血糖和電解質(zhì)等。4 .進(jìn)一步檢查還包括肺動(dòng)脈CT造影、超聲心動(dòng)圖、肺功能、運(yùn)動(dòng)心肺功能等。5 .無(wú)創(chuàng)檢查不能明確診斷可考慮心導(dǎo)管、支氣管鏡等檢查。

10、四、急性和慢性呼吸困難弓I起呼吸困難的疾病譜隨呼吸困難的發(fā)生時(shí)間（急性/慢性）、患者年齡以及就診地點(diǎn)（住院/急診/診）而不同。（）急性呼吸困難對(duì)于急性呼吸困難患者，首要是識(shí)別隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸停止、危及生命的情況。主要表現(xiàn)為：精神極度萎靡、呼吸不穩(wěn)定、嚴(yán)重發(fā)幻,這時(shí)需要盡快對(duì)病因做出判斷，并盡可能迅速地開(kāi)展有針對(duì)性的治療。對(duì)于有危重癥表現(xiàn)的患者（如明顯的三凹征、大汗淋漓、語(yǔ)不成句、休克等情況）需要及時(shí)判斷患者的情況。引起急性呼吸困難的疾病可能在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命，需要進(jìn)行的快速檢查：是否存在大氣道阻塞？表現(xiàn)為典型的三凹征和響亮的吸氣相喘鳴。有無(wú)肺臟的通氣功能嚴(yán)重受損?此類患者常常表現(xiàn)為胸廓外形

11、、運(yùn)動(dòng)和呼吸音的異常，如胸壁病變，主要見(jiàn)于連枷胸（多根多處肋骨骨折一矛盾呼吸），如胸膜病變包括氣胸尤其是張力性氣胸、血胸,這類患者往往存在明顯的胸廓外形異常以及大面積的肺部體征異常，如單側(cè)呼吸音消失，如彌漫性氣道病變，包括哮喘和COPD急性加重，體征常常為肺臟充氣過(guò)度，呼氣相顯著延長(zhǎng)，乃至"寂靜肺"。有無(wú)肺臟的換氣功能嚴(yán)重受損？常常表現(xiàn)為呼吸淺快和明顯發(fā)綃，常見(jiàn)疾病包括心源倒市水腫（急性左心衰）、非心源倒布水腫（急性呼吸窘迫綜合征）、其他病因所致大面積肺實(shí)變（如病毒性肺炎）、肺泡廣泛填充（如彌漫倒市泡出血）、肺血栓栓塞。心包疾病。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體檢所見(jiàn)，常?？赡茏龀霾?/p>

12、因判斷，必要時(shí)需要結(jié)合快速獲得的輔助檢查進(jìn)行判斷。一些特殊患者的呼吸困難需要特別關(guān)注，如老年人呼吸困難，隨年齡增大,心肺原因所致的呼吸困難比例增加，而且可以合并出現(xiàn)，如冠心病合并COPD,這些患者心肺儲(chǔ)備降低，疾?。ㄈ绶窝祝?dǎo)致呼吸困難重，死亡率高。老年人呼吸困難診斷困難，癥狀體征不特異、輕、甚至沒(méi)有,檢查結(jié)果影響因素多，因此要特別關(guān)注。前瞻性研究顯示，老年人因呼吸困難急診就醫(yī)有呼吸窘迫表現(xiàn)（RR>25,SpO2v93）時(shí)，最常見(jiàn)的病因依次為心力衰竭、肺炎、COPD、肺栓塞和哮喘。急性呼吸困難給醫(yī)生鑒別診斷的時(shí)間有限，首先需要考慮致命性的疾病。常見(jiàn)病因依次為:急性左心衰、急性肺栓塞、肺炎

13、、支氣管哮喘。（二）慢性呼吸困難慢性呼吸困難的病因診斷是最重要的部分，也能更充分地進(jìn)行輔助檢查，縮小鑒別診斷范圍5。慢性呼吸困難患者中，3/4患有呼吸系統(tǒng)疾病。病史和體格檢查雖然有助于除外一些常見(jiàn)診斷，但僅憑病史、體檢和胸片檢查,呼吸困難的診斷錯(cuò)誤率高達(dá)33%,因此要結(jié)合輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行診斷。1.針對(duì)心源性呼吸困難，可以從無(wú)創(chuàng)心臟檢查開(kāi)始，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)。2.針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難首先需要行胸部影像學(xué)檢查、肺功能檢查，包括通氣、彌散功能，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、6min步行實(shí)驗(yàn)等。3.針對(duì)消化系統(tǒng)疾?。?貝餐造影、食道24hpH值監(jiān)測(cè)。在無(wú)創(chuàng)檢查不能確定診斷

14、的前提下，可以選擇需要較復(fù)雜設(shè)備的心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)對(duì)于鑒別心源性和肺源性呼吸困難以及器質(zhì)性和心因性呼吸困難非常有幫助。若仍不能診斷，可選擇其他有創(chuàng)檢查，如心導(dǎo)管、肺活檢等。實(shí)驗(yàn)性治療也是確立診斷的步驟之一，針對(duì)病因的特殊治療可以緩解呼吸困難，是確診呼吸困難病因的最有力證據(jù)。由于呼吸困難機(jī)制復(fù)雜，可能由多因素所致，因此當(dāng)針對(duì)性治療不能完全緩解癥狀時(shí)，不要停止部分有效的治療，而應(yīng)該在已有治療的基礎(chǔ)上添加新治療。五、呼吸困難的治療原則呼吸困難的處理是對(duì)醫(yī)生臨床能力的考驗(yàn)，患者的一般情況決定其是否需要緊急處理。在臨床工作中需要進(jìn)行廣泛的鑒別診斷，并及時(shí)開(kāi)始初始治療。如果患者有呼吸窘迫、呼吸衰

15、竭或休克，需要馬上治療。在治療中，氣道、呼吸、循環(huán)是最先考慮的三要素，病情平穩(wěn)后才能開(kāi)始進(jìn)一步的診治。對(duì)于急性呼吸困難的患者首先要保持呼吸道通暢，給予吸氧，監(jiān)測(cè)SpO2和治療效果。呼吸困難患者喜直立，因平臥位呼吸需克服腹腔重量。對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難的患者可以讓其坐位，減低呼吸功、有利輔助呼吸肌工作，減少肺淤血。如果考慮存在上氣道阻塞，讓患者保持直立位或自覺(jué)舒服位置，不要強(qiáng)迫斜臥或躺下，不要用壓舌板等可能加重阻塞的檢查。一般治療不能緩解癥狀，應(yīng)試用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，無(wú)創(chuàng)通氣失敗或患者病情加重，出現(xiàn)呼吸減慢、神志改變、休克、不能說(shuō)話、通氣不足時(shí)需要建立人工氣道。當(dāng)氣管插管不成功時(shí)，可考慮使喉罩、環(huán)甲膜切開(kāi)、經(jīng)氣管噴射通氣。根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查對(duì)呼吸困難的病因提示，給予針對(duì)心、肺疾病的特殊治療。心因性呼吸困難也是臨床中常遇到的問(wèn)題。呼吸困難是一種主觀感覺(jué)，焦慮可以使呼吸困難的感受放大，呼吸又是生命體征中唯一可以有限地人為控制的體征，因此鑒別困難。心因性呼吸困難的特點(diǎn)就是呼吸困難和運(yùn)動(dòng)量不成比例，休息時(shí)明顯，而活動(dòng)時(shí)減輕。