呼吸困難的臨床診療路徑思考(完整版)

1、呼吸困難的臨床診療路徑思考（完整版）摘要呼吸困難是一種異常不舒服的呼吸感覺，是一種警告，是患者就醫(yī)的主要原因之一。呼吸困難是一種混合了多種因素的主觀感受，程度與疾病的嚴(yán)重度可能不一致，而且可導(dǎo)致呼吸困難的疾病眾多，導(dǎo)致其診斷和治療復(fù)雜。全面的病史詢問、體格檢查和適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于呼吸困難的識別、鑒別和有效治療。對于急性呼吸困難應(yīng)著重于發(fā)現(xiàn)致死性的嚴(yán)重病因，及時搶救,對于慢性呼吸困難著重于發(fā)現(xiàn)病因，對因治療。呼吸困難是臨床常見癥狀。國外研究顯示，6%27%的成年人曾有呼吸困難的感覺，3%的急診患者以呼吸困難為主要癥狀就診，其中2/3患者患有心肺疾病。在特定人群中呼吸困難的發(fā)生率更高，如腫瘤患者

2、。對呼吸困難患者診療路徑的思考主要集中在兩個方面：急性呼吸困難患者的病情判斷、病因識別和及時處理，挽救危重患者的生命；慢性呼吸困難患者的病因診斷,尤其是功能性呼吸困難和器質(zhì)性疾病所致呼吸困難的病因鑒別。一、什么是呼吸困難呼吸困難是一種異常不舒服的呼吸感覺1。正常呼吸時沒有感覺，但隨著運動量加大會感覺到呼吸。當(dāng)通氣的需求超過呼吸功能時，就會出現(xiàn)呼吸困難。幾乎所有胸部、上腹部器官的病變都可以產(chǎn)生呼吸困難的感覺。呼吸困難的原因構(gòu)成復(fù)雜，包括各種器質(zhì)性疾病所致的呼吸困難以及和心理、社會、環(huán)境因素相關(guān)的呼吸困難，有時多種因素所致的呼吸困難相互混雜，為診斷和處理帶來一定的困難。這時，對呼吸困難特征及其病生

3、理機制的深刻認(rèn)識，將有助于對復(fù)雜情況進(jìn)行更為明晰的判斷。二、呼吸困難的程度首先，需要關(guān)注呼吸困難的描述2。呼吸困難是一種混合了多種病因的主觀感受，可伴有或不伴有客觀改變，如呼吸或心率的增快。對于呼吸困難的描述多種多樣,而且?guī)в忻黠@的地域色彩和習(xí)慣。但總的來說，有關(guān)呼吸困難的描述大致可分為3類：氣不夠用：感覺他少空氣、吸不夠氣，文獻(xiàn)中描述為"空氣饑餓感"(airhunger),形容這種感覺的詞語包括：氣短、氣急、氣促、倒不上氣、吸不到底、窒息感等；呼吸費力：感覺呼吸時阻力增大或呼吸肌肌力不足，形容這種感覺的詞語包括：喘息、吸氣費勁、呼氣費勁、呼吸粗；胸悶：即胸部發(fā)緊的感覺，呼

4、吸困難的程度與既往運動量和患者的感覺差異有關(guān)，常用改良的Borg評分(表1)評價呼吸困難的程度3。但需要注意，呼吸困難的程度與疾病的嚴(yán)重度可能不一致。三、呼吸困難診斷的臨床思路對于呼吸困難診斷的臨床思路的建立有賴于病史、體格檢查和輔助檢查4。()病史詢問只要不是立即致命的呼吸困難，就要詢問病史。患者有無心臟、呼吸疾病病史，是否抽煙、酗酒，工作接觸史等都非常重要。詢問呼吸困難的起病急緩、既往有無類似發(fā)作、發(fā)作誘因和緩解因素以及伴隨癥狀有助于醫(yī)生判斷呼吸困難的原因和危險性。有一些呼吸困難的特征可以幫助縮小鑒別診斷范圍，如：1. 呼吸困難的起病是突然還是逐漸出現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難常見于自發(fā)性氣胸、肺栓塞

5、、急性冠狀動脈綜合癥、急倒市水腫和過敏；而逐漸出現(xiàn)的呼吸困難可見于肺炎、充血性心力衰竭、氣道疾病等。2. 既往有無類似發(fā)作：既往有類似發(fā)作常見于慢性心肺疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性心功能不全。慢性呼吸困難急性加重時，還需關(guān)注加重的誘因，如自行停藥、感染、飲食改變(過敏、攝入鹽增多)等。3. 誘因和緩解因素:典型的端坐呼吸最常見于心功能不全和膈肌麻痹；單側(cè)臥位呼吸困難見于單側(cè)肺疾病、可變的氣道阻塞等。4. 伴隨癥狀：胸痛、心悸、下肢水腫、暈厥、咯血、惡心嘔吐等伴隨癥狀也對鑒別診斷有幫助。（二）體格檢查體格檢查對于診斷呼吸困難病因，發(fā)現(xiàn)需要立即處理的呼吸困難嚴(yán)重患者非常重要。1

6、.生命體征：呼吸困難合并發(fā)熱，多與感染有關(guān)。呼吸困難常合并血壓升高、心率增快，但如果呼吸困難和低血壓同時出現(xiàn)時，要警惕肺栓塞、心臟疾病、張力性氣胸。呼吸困難時，患者常通過增加呼吸頻率改善通氣和氧合，但呼吸頻率正常并不意味患者沒有問題。當(dāng)呼吸困難的患者其他體征沒有改善，僅呼吸頻率開始下降時，往往提示病情加重，是呼吸即將停止的前兆，需要緊急處理。對于呼吸困難的患者，SpO2應(yīng)當(dāng)作為第5個生命體征加以監(jiān)測。2. 一般情況：嚴(yán)重呼吸困難的患者常采取坐位前傾的體位以保持呼吸道通暢；使用輔助呼吸肌參與呼吸運動，如縮唇呼吸、點頭、肋間隙凹陷，促進(jìn)氣體進(jìn)入肺部；當(dāng)患者還可以說整句話時，說明呼吸困難尚不嚴(yán)重，若

7、說話不能成句，說明呼吸困難嚴(yán)重；焦慮、煩躁提示低氧，而嗜睡提示出現(xiàn)了高碳酸血癥。3. 胸部查體：對呼吸困難的診斷，胸部檢查非常重要，可以揭示呼吸困難的原因。視診需要看胸壁有無不對稱、畸形、矛盾呼吸；觸診胸壁有無壓痛、腫物、握雪感。叩診鼓音提示氣胸，濁音提示胸腔積液、肺部病變；聽診需要關(guān)注干/濕啰音和支氣管呼吸音，當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)呼吸音減低時，提示氣胸、肺不張、胸腔積液、肺炎；哮鳴音多繼發(fā)于氣道痙攣，如哮喘、COPD、細(xì)支氣管炎、急性支氣管炎等，有時也見于心力衰竭、異物、肺栓塞；濕啰音多提示心力衰竭、肺炎；支氣管呼吸音提示肺炎。4. 心臟檢查：需要注意有無心前區(qū)隆起、心臟震顫、異常心音、附加音、摩

8、擦音和雜音;S3、S4提示心功能不全；心包摩擦音提示心包積液，而附加音、雜音提示瓣膜病。5. 其他器官系統(tǒng)：關(guān)注皮膚顏色（蒼白/紫幻）、溫度、濕度（冷濕/熱干）、皮疹（感染）、瘀點（出血性疾病、血管炎、感染）；頸部是否對稱，有無紅腫、團塊等造成氣道梗阻，有無頸靜脈怒張；腹部有無膨隆，有無矛盾呼吸，有無肝大和肝頸靜脈回流征；四肢有無紫幻、水腫（對稱不對稱）、杵狀指、靜脈擴張和周圍血管病改變，肌肉收縮是否有力等。（三）呼吸困難的輔助檢查檢查多樣，需要由簡單到復(fù)雜，由無創(chuàng)到有創(chuàng)。1,胸片和心電圖：仍是鑒別呼吸困難最安全、經(jīng)濟、有效的無創(chuàng)手段。胸片正側(cè)位可以發(fā)現(xiàn)肺部浸潤陰影，鑒別充血性心力衰竭、COP

9、D,除外氣胸。當(dāng)呼吸困難嚴(yán)重而胸片正常時，需要警惕肺栓塞。心電圖可以顯示心肌繇血、心包炎、心肌病和心律失常，并作為肺栓塞的輔助診斷手段。老年、糖尿病患者的心絞痛可能只表現(xiàn)為呼吸困難，需要做心電圖，呼吸困難合并胸痛時，也需要做心電圖。2.血氣分析：呼吸困難無法解釋,患者出現(xiàn)神志改變、酸中毒以及呼吸困難較嚴(yán)重時，需要進(jìn)行血氣分析檢查，可檢出低氧、高碳酸血癥和酸堿失衡。、3 .其他急診需要進(jìn)行的血液檢查包括白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、心肌酶、腦鈉肽、D2-聚體、血糖和電解質(zhì)等。4 .進(jìn)一步檢查還包括肺動脈CT造影、超聲心動圖、肺功能、運動心肺功能等。5 .無創(chuàng)檢查不能明確診斷可考慮心導(dǎo)管、支氣管鏡等檢查。

10、四、急性和慢性呼吸困難弓I起呼吸困難的疾病譜隨呼吸困難的發(fā)生時間（急性/慢性）、患者年齡以及就診地點（住院/急診/診）而不同。（）急性呼吸困難對于急性呼吸困難患者，首要是識別隨時可能出現(xiàn)呼吸停止、危及生命的情況。主要表現(xiàn)為：精神極度萎靡、呼吸不穩(wěn)定、嚴(yán)重發(fā)幻,這時需要盡快對病因做出判斷，并盡可能迅速地開展有針對性的治療。對于有危重癥表現(xiàn)的患者（如明顯的三凹征、大汗淋漓、語不成句、休克等情況）需要及時判斷患者的情況。引起急性呼吸困難的疾病可能在短時間內(nèi)危及患者生命，需要進(jìn)行的快速檢查：是否存在大氣道阻塞？表現(xiàn)為典型的三凹征和響亮的吸氣相喘鳴。有無肺臟的通氣功能嚴(yán)重受損?此類患者常常表現(xiàn)為胸廓外形

11、、運動和呼吸音的異常，如胸壁病變，主要見于連枷胸（多根多處肋骨骨折一矛盾呼吸），如胸膜病變包括氣胸尤其是張力性氣胸、血胸,這類患者往往存在明顯的胸廓外形異常以及大面積的肺部體征異常，如單側(cè)呼吸音消失，如彌漫性氣道病變，包括哮喘和COPD急性加重，體征常常為肺臟充氣過度，呼氣相顯著延長，乃至"寂靜肺"。有無肺臟的換氣功能嚴(yán)重受損？常常表現(xiàn)為呼吸淺快和明顯發(fā)綃，常見疾病包括心源倒市水腫（急性左心衰）、非心源倒布水腫（急性呼吸窘迫綜合征）、其他病因所致大面積肺實變（如病毒性肺炎）、肺泡廣泛填充（如彌漫倒市泡出血）、肺血栓栓塞。心包疾病。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體檢所見，常常可能做出病

12、因判斷，必要時需要結(jié)合快速獲得的輔助檢查進(jìn)行判斷。一些特殊患者的呼吸困難需要特別關(guān)注，如老年人呼吸困難，隨年齡增大,心肺原因所致的呼吸困難比例增加，而且可以合并出現(xiàn)，如冠心病合并COPD,這些患者心肺儲備降低，疾?。ㄈ绶窝祝?dǎo)致呼吸困難重，死亡率高。老年人呼吸困難診斷困難，癥狀體征不特異、輕、甚至沒有,檢查結(jié)果影響因素多，因此要特別關(guān)注。前瞻性研究顯示，老年人因呼吸困難急診就醫(yī)有呼吸窘迫表現(xiàn)（RR>25,SpO2v93）時，最常見的病因依次為心力衰竭、肺炎、COPD、肺栓塞和哮喘。急性呼吸困難給醫(yī)生鑒別診斷的時間有限，首先需要考慮致命性的疾病。常見病因依次為:急性左心衰、急性肺栓塞、肺炎

13、、支氣管哮喘。（二）慢性呼吸困難慢性呼吸困難的病因診斷是最重要的部分，也能更充分地進(jìn)行輔助檢查，縮小鑒別診斷范圍5。慢性呼吸困難患者中，3/4患有呼吸系統(tǒng)疾病。病史和體格檢查雖然有助于除外一些常見診斷，但僅憑病史、體檢和胸片檢查,呼吸困難的診斷錯誤率高達(dá)33%,因此要結(jié)合輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行診斷。1.針對心源性呼吸困難，可以從無創(chuàng)心臟檢查開始，包括心電圖、超聲心動圖、運動實驗。2.針對呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難首先需要行胸部影像學(xué)檢查、肺功能檢查，包括通氣、彌散功能，支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗、6min步行實驗等。3.針對消化系統(tǒng)疾?。?貝餐造影、食道24hpH值監(jiān)測。在無創(chuàng)檢查不能確定診斷

14、的前提下，可以選擇需要較復(fù)雜設(shè)備的心肺運動實驗，心肺運動實驗對于鑒別心源性和肺源性呼吸困難以及器質(zhì)性和心因性呼吸困難非常有幫助。若仍不能診斷，可選擇其他有創(chuàng)檢查，如心導(dǎo)管、肺活檢等。實驗性治療也是確立診斷的步驟之一，針對病因的特殊治療可以緩解呼吸困難，是確診呼吸困難病因的最有力證據(jù)。由于呼吸困難機制復(fù)雜，可能由多因素所致，因此當(dāng)針對性治療不能完全緩解癥狀時，不要停止部分有效的治療，而應(yīng)該在已有治療的基礎(chǔ)上添加新治療。五、呼吸困難的治療原則呼吸困難的處理是對醫(yī)生臨床能力的考驗，患者的一般情況決定其是否需要緊急處理。在臨床工作中需要進(jìn)行廣泛的鑒別診斷，并及時開始初始治療。如果患者有呼吸窘迫、呼吸衰

15、竭或休克，需要馬上治療。在治療中，氣道、呼吸、循環(huán)是最先考慮的三要素，病情平穩(wěn)后才能開始進(jìn)一步的診治。對于急性呼吸困難的患者首先要保持呼吸道通暢，給予吸氧，監(jiān)測SpO2和治療效果。呼吸困難患者喜直立，因平臥位呼吸需克服腹腔重量。對于嚴(yán)重呼吸困難的患者可以讓其坐位，減低呼吸功、有利輔助呼吸肌工作，減少肺淤血。如果考慮存在上氣道阻塞，讓患者保持直立位或自覺舒服位置，不要強迫斜臥或躺下，不要用壓舌板等可能加重阻塞的檢查。一般治療不能緩解癥狀，應(yīng)試用無創(chuàng)呼吸機，無創(chuàng)通氣失敗或患者病情加重，出現(xiàn)呼吸減慢、神志改變、休克、不能說話、通氣不足時需要建立人工氣道。當(dāng)氣管插管不成功時，可考慮使喉罩、環(huán)甲膜切開、經(jīng)氣管噴射通氣。根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查對呼吸困難的病因提示，給予針對心、肺疾病的特殊治療。心因性呼吸困難也是臨床中常遇到的問題。呼吸困難是一種主觀感覺，焦慮可以使呼吸困難的感受放大，呼吸又是生命體征中唯一可以有限地人為控制的體征，因此鑒別困難。心因性呼吸困難的特點就是呼吸困難和運動量不成比例，休息時明顯，而活動時減輕。