臂叢神經(jīng)損傷

1、臂叢神經(jīng)損傷 分類 創(chuàng)傷及骨科學(xué) 發(fā)病機制 1.病因研究進展 2.發(fā)病機制研究進展 研究進展 1.輔助診斷檢查進展 (1)實驗室檢查進展： (2)特殊檢查進展：臂叢神經(jīng)損傷需要X線提供頸椎、肩胛骨、鎖骨、肱骨、肩關(guān)節(jié)、胸部信息，如是否為開放性、有無異物。臂叢神經(jīng)損傷X線特征包括頸椎向外側(cè)傾斜，橫突、第1肋骨近端或其他鄰近臂叢的骨折，同時包括鎖骨中段大量骨痂形成、肱骨骨折和盂肱關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的鎖骨下臂叢神經(jīng)病變。 1947年，Murphey等完成第1例臨床懷疑臂叢神經(jīng)損傷患者的頸椎脊髓造影，造影顯示臂叢損傷患者呈外傷性脊膜膨出改變。與當時臨床手術(shù)探查僅能夠發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根硬膜外的臂叢神經(jīng)損傷相比，頸椎脊

2、髓造影在判定神經(jīng)節(jié)前病變具有重要價值。 1966年，Davies等應(yīng)用油性對比劑總結(jié)頸髓神經(jīng)根撕脫的脊髓造影表現(xiàn)為： 外傷性脊膜膨出最具特征表現(xiàn)，即沿受累神經(jīng)根向外延伸至椎間孔方向，顯示一窄頸的囊袋狀膨出，其內(nèi)充滿對比劑。 因撕裂硬膜愈合導(dǎo)致神經(jīng)根袋狀改變消失，則對比劑柱外側(cè)緣變直或變凹。 椎管內(nèi)腦脊液囊狀積聚、不斷向腋窩方向延伸，且導(dǎo)致脊髓和脊膜移位，此種改變可伴有或不伴有對比劑進入。 穿越神經(jīng)根囊的硬膜下神經(jīng)根缺如或形態(tài)不規(guī)則(正常脊髓造影穿越神經(jīng)根囊的硬膜下神經(jīng)根表現(xiàn)為線狀透亮影)。水溶性對比劑在脊髓造影的應(yīng)用具有十分重要的意義。與以往脊髓造影應(yīng)用油性對比劑(易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎，損傷3周內(nèi)禁

3、忌此項檢查)比較，水溶性對比劑脊髓造影的應(yīng)用能夠保證外傷后早期行頸椎脊髓造影，且脊髓造影圖像清晰，診斷準確。與X線比較，橫斷面CT能夠顯示清晰的軟組織結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)改變。1986年，Morris等對6例頸部外傷患者行CT脊髓造影(CTM)，其中4例同時行CTM和脊髓造影。6例CTM均顯示硬膜撕裂，但其中1例脊髓造影僅顯示頸髓稍增寬，相應(yīng)CTM顯示頸髓增寬和對比劑外漏至頸部后方；另1例脊髓造影顯示C56神經(jīng)根之間的硬脊膜破裂后外突的囊袋樣對比劑積聚，相應(yīng)的CTM顯示對比劑自蛛網(wǎng)膜下腔外漏至鄰近軟組織。 Morris等認為： CTM影像與脊髓造影具有相同的診斷價值，但在一定條件下診斷臂叢神經(jīng)損傷CTM

4、比脊髓造影更敏感； 脊髓造影可能難以發(fā)現(xiàn)小的撕裂，但CTM可清晰顯示； 脊髓造影有時不能顯示椎管內(nèi)外傷性脊膜膨出，但CTM可清晰顯示。 國外對行硬膜外手術(shù)探查者行CTM、脊髓造影與手術(shù)探查相關(guān)性研究，研究結(jié)果顯示： 臂叢神經(jīng)損傷脊髓造影椎管內(nèi)異常包括脊膜膨出，神經(jīng)根囊腔消失，神經(jīng)根透亮影消失、變小，椎管內(nèi)腦脊液囊性積聚等； 脊髓造影準確率僅為37.5%，其中C8、T1損傷準確率為75.0%，脊髓造影在C56神經(jīng)損傷的診斷準確率最低，可能因為此水平蛛網(wǎng)膜下腔狹窄所致；CTM的診斷準確率為75%(包括所有層面)，明顯高于脊髓造影； 脊髓造影通常低估病變累及的范圍。CTM不足之處，其一為常因鄰近脊膜

5、膨出外漏而過高評價病變累及范圍，其二為因掃描層面相對較厚(4mm)神經(jīng)根不能在CTM上恒定顯示。CTM檢查，其掃描層厚3mm時，CTM對臂叢神經(jīng)的診斷準確率為85.0%，有效地克服了以往因掃描層面相對較厚所導(dǎo)致的CTM診斷準確率下降。采用半椎板切除術(shù)的方法能夠直接檢查硬膜內(nèi)的神經(jīng)根，結(jié)果顯示73.3%的部分神經(jīng)根撕脫發(fā)生在C56水平，而C56水平的脊髓造影顯示欠佳。由此可知，CTM對C56水平神經(jīng)損傷的診斷具有非常重要的價值，明顯優(yōu)于脊髓造影。CTM在顯示神經(jīng)根撕脫方面優(yōu)于脊髓造影，但神經(jīng)根撕脫并非經(jīng)常顯示外傷性脊膜膨出(神經(jīng)根撕脫的特征)，單純依靠外傷性脊膜膨出診斷神經(jīng)根撕脫可遺漏1/5神經(jīng)

6、根撕脫病例。部分神經(jīng)根撕脫在脊髓造影上特征性表現(xiàn)為神經(jīng)根影像的形狀減小、細絲狀結(jié)構(gòu)數(shù)目減少。Walker等應(yīng)用高分辨CT行CTM及冠狀重組技術(shù)對8例患者行CTM檢查，同時行脊髓造影檢查及其與手術(shù)相關(guān)性研究。研究結(jié)果顯示21個脊神經(jīng)水平完全性神經(jīng)細絲狀結(jié)構(gòu)或神經(jīng)節(jié)前撕脫表現(xiàn)為脊髓根絲結(jié)構(gòu)進、出區(qū)域和椎間孔之間的腹側(cè)、背側(cè)細絲狀結(jié)構(gòu)連續(xù)性缺乏，小的、不連續(xù)節(jié)段是細絲狀結(jié)構(gòu)撕脫后小的殘端下垂或纖維瘢痕。研究結(jié)果為CTM未顯示9個脊神經(jīng)水平假性脊膜膨出或蛛網(wǎng)膜下腔畸形。3個脊神經(jīng)水平其部分神經(jīng)細絲狀結(jié)構(gòu)撕脫診斷欠佳，需要CTM與脊髓造影一起診斷、分析。Walker等認為脊髓造影不能評價所有層面的神經(jīng)細

7、絲狀結(jié)構(gòu)撕脫，特別是麻醉下的小兒。假性脊膜膨出不足以診斷細絲狀結(jié)構(gòu)撕脫。盡管CTM不能夠顯示每一神經(jīng)細絲狀結(jié)構(gòu)(顯示率95.0%)，但應(yīng)用高分辨CT行CTM檢查，其連續(xù)性橫斷掃描技術(shù)在評價神經(jīng)細絲狀結(jié)構(gòu)撕脫上具有重要的價值。應(yīng)用高分辨CT行CTM檢查，對完全性神經(jīng)細絲狀結(jié)構(gòu)撕脫診斷的敏感度為95%，特異度為98%，陽性預(yù)測值為95%，陰性預(yù)測值為98%。2例誤診的患者中1例是因為病變不在掃描層面，另1例是因為掃描偽影難以診斷。頸神經(jīng)根絲結(jié)構(gòu)多為1.0mm厚，理想的高分辨CT掃描應(yīng)以層厚0.5mm為佳，近來隨著64層CT的應(yīng)用，CTM薄層掃描顯示頸神經(jīng)根絲愈來愈清晰。 MRI具有多平面成像、軟組

8、織分辨率高、無創(chuàng)傷檢查和不需要對比劑、能夠直視神經(jīng)和血管等優(yōu)點，特別是T1WI對神經(jīng)與脂肪組織(高信號)的不同信號改變有益于辨別二者，MRI已成為臂叢病變首選的檢查手段。 在MRSE序列上，正常臂叢神經(jīng)根、干、股、束在其所有序列上表現(xiàn)為線樣低信號結(jié)構(gòu)(相似于肌肉信號)，周圍環(huán)繞脂肪組織；在T2WI脂肪抑制序列上，神經(jīng)顯示為稍高信號。在橫斷面MRI上，頸椎神經(jīng)孔分為3部分，上部主要為脂肪、椎間孔間靜脈(即前硬膜外腔隙，椎間孔間靜脈與椎靜脈相連)；中部為腹側(cè)神經(jīng)根、背側(cè)神經(jīng)根穿出脊髓，在椎間孔外側(cè)、背側(cè)神經(jīng)形成橢圓形的膨大的脊神經(jīng)節(jié)；下部的脊神經(jīng)節(jié)位于外側(cè)，小的腹側(cè)神經(jīng)根位于前內(nèi)側(cè)。在健康志愿者M

9、R平掃對腹側(cè)神經(jīng)根、背側(cè)神經(jīng)根不能區(qū)別，膨大的脊神經(jīng)節(jié)可清楚顯示，故神經(jīng)根和(或)鞘復(fù)合體通常用來描述椎間孔內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)。注入對比劑釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)后，MR增強掃描顯示的組織包括脊神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根周鞘、硬膜外脂肪、靜脈(柵欄狀內(nèi)皮、缺乏血管-神經(jīng)屏障)，椎間孔內(nèi)神經(jīng)根不增強(血管-神經(jīng)屏障存在)，故在增強MRI，相對于不增強的分居于前、后的腹側(cè)神經(jīng)根、背側(cè)神經(jīng)根而言椎間孔內(nèi)神經(jīng)根之間組織(神經(jīng)根間裂隙)增強(神經(jīng)根鞘組織增強)，腹側(cè)神經(jīng)根、背側(cè)神經(jīng)根能夠通過增強對比差異分別辨認。 早期應(yīng)用傳統(tǒng)MRSE序列診斷臂叢疾病，研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)MRT1WI和T2WI對臂叢疾病診斷的準確率不及

10、CTM和脊髓造影。因神經(jīng)根自上向下斜行方向走行，故橫斷面MRI診斷神經(jīng)根撕脫的準確性不佳，Oehi等應(yīng)用斜橫斷面(傾斜度40°)檢查臂叢，研究結(jié)果顯示MRI診斷準確率與脊髓造影相同，其中斜橫斷面MRI上部神經(jīng)根診斷準確率優(yōu)于脊髓造影。MR脊髓造影在受傷后130個月內(nèi)完成；脊髓造影、CTM、MR脊髓造影顯示外傷后假性脊膜膨出、損傷神經(jīng)根、異常神經(jīng)根袖等影像特征及其與術(shù)中所見、術(shù)中行受傷神經(jīng)根軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)檢查結(jié)果的比較研究，結(jié)果顯示：MR脊髓造影顯示假性脊膜膨出敏感度、特異度、準確度分別為88%、100%、98%，CTM分別為100%、98%、99%，脊髓造影分別為56%、

11、100%、93%；MR脊髓造影顯示異常神經(jīng)根(缺如或異常高信號)和神經(jīng)根袖異常(神經(jīng)根袖缺如、尖端閉塞)的敏感度、特異度、準確度分別為91%、92%、92%，CTM分別為94%、91%、92%，脊髓造影分別為54%、94%、81%。脊髓造影優(yōu)點之一就是能夠顯示完整損傷，其不足之處在于放射損傷，可能發(fā)生對比劑過敏反應(yīng)，同時脊髓造影在顯示C56神經(jīng)根異常與否可靠性欠佳。CTM因其橫斷面掃描，故與脊髓造影比較顯示神經(jīng)根袖出口清楚，但不能夠顯示整個損傷全貌。MRI的優(yōu)勢在于其為一種無損傷性檢查手段，但檢查時間較長且臂叢損傷并不是總能夠顯示，單一的橫斷面MRI同CTM，難以確定損傷的全部范圍、程度，故需

12、結(jié)合多層面、多平面圖像(更耗時)，因此橫斷面主要觀察硬膜內(nèi)的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，冠狀面顯示臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)部分為佳，矢狀面有助于觀察臂叢神經(jīng)干，但MRI對臂叢的神經(jīng)股、束顯示欠佳。MR脊髓造影作為一種新的MR檢查技術(shù)，通過MRI形成腦脊液的脊髓造影樣影像。MR脊髓造影與傳統(tǒng)脊髓造影和CTM比較，具有以下幾個優(yōu)點：無損傷、耗時少；不需要對比劑，能夠提供良好的鞘膜囊圖像；可在臂叢損傷的急性期檢查，而腰穿技術(shù)和對比劑在臂叢損傷急性期皆具有一定的風(fēng)險；患者在檢查時仰臥位、不必到處走動。其不足之處包括：腦脊液波動或患者移動產(chǎn)生的偽影，包括椎動脈、椎體靜脈叢所致的偽影；因無骨性標志，難以確定受傷的準確水平。總之，MR

13、脊髓造影能夠提供無損傷的相似的CTM圖像。外傷累及臂叢的原因包括：穿通傷、牽引、壓迫或局部骨折、脫位等。MRI的不同所見依賴于臂叢受傷部位、急性期或慢性期損傷。如神經(jīng)根撕脫可導(dǎo)致外傷性假脊膜膨出，在橫斷或冠狀面T2WI受累神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜外的腦脊液積聚表現(xiàn)為高信號，其中橫斷面掃描對顯示硬膜內(nèi)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)異常十分重要。在急性、亞急性損傷中，可見血腫存在。臂叢節(jié)后神經(jīng)組織損傷在T2WI因神經(jīng)水腫表現(xiàn)為高信號、神經(jīng)增粗或因神經(jīng)中斷、外傷后神經(jīng)瘤導(dǎo)致出現(xiàn)明顯扭曲的臂叢神經(jīng)伴有1個或多個軟組織腫塊。李新春等總結(jié)70例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷具有以下6點表現(xiàn)： 神經(jīng)根消失或離斷； 創(chuàng)傷性脊膜囊腫； 椎管內(nèi)腦脊液積

14、聚； 脊髓移位； 脊髓變形； 黑線征，即在T2WI上撕裂的硬脊膜相對于限局腦脊液的高信號表現(xiàn)為低信號。臂叢神經(jīng)損傷的MRI間接征象包括：脊髓水腫；神經(jīng)根撕脫時椎旁肌異常對比增強，其中多裂肌異常對比增強最具診斷價值。 近來，隨著高場強MR儀的應(yīng)用以及新序列和特殊線 治療和預(yù)防 周圍神經(jīng)損傷的多種修復(fù)方法中對神經(jīng)的移植、移位的研究一直是重點，其中對異體神經(jīng)及人工神經(jīng)的研究還處于實驗階段，臨床仍常用自體神經(jīng)進行移植和移位。移植神經(jīng)主要來源于腓腸神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及隱神經(jīng)等皮神經(jīng)。常用于修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)包括肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支、膈神經(jīng)及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)束支，此外，健側(cè)C7神

15、經(jīng)是目前可利用的最為強大的動力神經(jīng)源。而在神經(jīng)源的利用方而，人們對傳統(tǒng)術(shù)式進行了改進，并不斷將多組神經(jīng)移位進行合理化組合，大大提高了上肢功能修復(fù)效率。 1.觀察時限及術(shù)式選擇 臂叢神經(jīng)損傷常規(guī)需保守治療3個月，如無任何功能恢復(fù)或肢體主要功能未恢復(fù)，或呈現(xiàn)跳躍性恢復(fù)及恢復(fù)中斷持續(xù)超過3個月需手術(shù)治療。在確診新鮮全臂叢根性撕脫傷的前提下，早期或盡早實施臂叢探查術(shù)，而節(jié)前損傷一經(jīng)診斷應(yīng)盡早實施神經(jīng)移位術(shù)。但對產(chǎn)癱患兒的治療爭論較多，經(jīng)療效對比，手術(shù)干預(yù)對恢復(fù)肩部功能有明顯療效，對手功能恢復(fù)也有改善作用，因此應(yīng)積極開展手術(shù)治療。早期神經(jīng)修復(fù)手術(shù)療效較好，而晚期神經(jīng)修復(fù)則不具有實用價值，常需功能重建。目

16、前，由于叢內(nèi)、叢外供區(qū)神經(jīng)的研究開發(fā)，可根據(jù)不同損傷情況采取相應(yīng)的術(shù)式。健側(cè)C7神經(jīng)可提供強大的動力神經(jīng)源，而同時進行多種選擇性神經(jīng)的近靶移位，可使神經(jīng)再生時間和距離大大短縮，從而保證靶肌肉功能的恢復(fù)。 2.神經(jīng)移植 臂叢神經(jīng)損傷后兩斷端回縮，加上斷端神經(jīng)瘤切除，而導(dǎo)致神經(jīng)缺損，難以直接修復(fù)，因此必須采取神經(jīng)移植的方法。目前常用于治療臂叢神經(jīng)損傷的移植神經(jīng)有： 臂與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的上干； 兩側(cè)小腿腓腸神經(jīng)； 頸叢的感覺支； 帶尺動脈、靜脈的尺神經(jīng)。雖然神經(jīng)移植的方法通過不斷改進，但由于臂叢損傷的位置高，神經(jīng)再生又需要通過兩個吻合口，再生神經(jīng)到達效應(yīng)器的時間較長，致使療效欠佳。 3.神經(jīng)移位 1

17、913年美國外科醫(yī)生Tuttle提到用副神經(jīng)與臂叢神經(jīng)移位術(shù)。1963年Seddon對一例全臂叢損傷的女病人采用前臂截肢，肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，將第3、4對肋間神經(jīng)用尺神經(jīng)做移植神經(jīng)與肌皮神經(jīng)吻合，恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的屈曲功能。Allien介紹用12個長段皮神經(jīng)移植將副神經(jīng)與肌皮神經(jīng)縫合，經(jīng)過2年隨訪肌力恢復(fù)在3級以上者2/3。1980年Brunelli用頸叢神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)根性損傷，用胸鎖乳突肌、肩胛提肌肌支與肌皮神經(jīng)縫接以恢復(fù)屈肘，用斜方肌、肩胛舌骨肌肢支與肩胛上神經(jīng)縫接以穩(wěn)定肩部，而將所有感覺神經(jīng)與正中神經(jīng)縫接以恢復(fù)手部感覺，結(jié)果滿意。頸叢神經(jīng)移位有如下優(yōu)點： 提供神經(jīng)纖維多(3250根感覺纖維，

18、4090根運動纖維)； 可提供純感覺與純運動神經(jīng)； 運動神經(jīng)是有自主的隨意神經(jīng)； 與肋間神經(jīng)相比，神經(jīng)纖維多，質(zhì)量好，手術(shù)時間短，出血少。之后國內(nèi)外學(xué)者又推出了各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法，并作了比較分析。Hideo主張用肋間神經(jīng)與副神經(jīng)復(fù)合神經(jīng)修復(fù)臂叢可獲得更滿意的療效。Samardzic則認為用局部神經(jīng)，如胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)做移位神經(jīng)比用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)優(yōu)越，他還認為用副神經(jīng)比用肋間神經(jīng)可靠。Nagano認為用肋間神經(jīng)直接與肌皮神經(jīng)橋接明顯優(yōu)于用神經(jīng)移植的方法。顧玉東對160只大鼠分別用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、雙側(cè)肋間神經(jīng)、單側(cè)肋間神經(jīng)轉(zhuǎn)位，術(shù)后用電生理、組織學(xué)和功能評價觀察認為

19、膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位優(yōu)于其它方法，且更有利神經(jīng)再生。Allien認為其它神經(jīng)供體不如未損傷的C5或C6神經(jīng)轉(zhuǎn)位的效果好，并認為用非臂叢本身做為神經(jīng)供體只能看作是第二選擇介入。David對15例全臂叢損傷的病人用健側(cè)頸7移位游離肌肉移植的方法，其中8例病人恢復(fù)了23級的肌力并恢復(fù)了患肢的部分感覺。因此，當患側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)及頸叢的運動支無法利用或上述神經(jīng)已利用而功能未恢復(fù)者，可考慮用健側(cè)頸7移位的方法。 (1)膈神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)移位：全臂叢根性撕脫傷的治療中，膈神經(jīng)是有效的運動性動力移位神經(jīng)之一，膈神經(jīng)移位術(shù)功能恢復(fù)達84.6%。傳統(tǒng)手術(shù)切取方法是在頸部鎖骨上切斷，主要修復(fù)上干前股以恢復(fù)肌皮神

20、經(jīng)所支配的肱二頭肌屈肘功能等，或用以與移植肌肉之神經(jīng)支縫接以重建屈肘伸指或屈指屈拇功能。國內(nèi)學(xué)者采用胸腔鏡視下膈神經(jīng)鄰膈肌處超長切取，并將移位膈神經(jīng)直接與肌皮神經(jīng)縫接，縮短屈肘功能恢復(fù)的時間(平均時間由912個月縮短至46個月)。他們還利用胸腔鏡超長切取胸腔內(nèi)膈神經(jīng)移位修復(fù)支配手部功能的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，或縫接于重建屈指屈拇功能的移植肌肉神經(jīng)支，縮短術(shù)后功能恢復(fù)時間，提高臨床療效。當然，胸腔鏡下切取膈神經(jīng)手術(shù)有一定的技術(shù)要求與難度，且增加了患者的住院費用，偶有并發(fā)癥出現(xiàn)，目前只能在有條件的數(shù)家醫(yī)院實施，還不能作為常規(guī)手術(shù)方法加以推廣。 健側(cè)C7移位術(shù)，可提供最大量的移位神經(jīng)纖維，安全有效，目前

21、已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。常規(guī)健側(cè)C7移位術(shù)，宜分二期手術(shù)：一期切斷C7神經(jīng)根時，須先行局封普魯卡因封閉，經(jīng)頸前皮下、帶蒂或吻合血管的尺神經(jīng)(或腓腸神經(jīng))移位；二期再將C7前股成分移位修復(fù)正中或肌皮神經(jīng)，C7后股成分移位縫接于橈神經(jīng)或腋神經(jīng)。健側(cè)C7移位，二期也可作為動力神經(jīng)與游離肌肉移植功能重建術(shù)的移植股薄肌神經(jīng)縫接以重建屈拇、屈指功能。 (2)上臂叢根性撕脫傷與臂叢叢內(nèi)選擇性神經(jīng)束支移位術(shù)(Oberlin術(shù)式)：C5，6神經(jīng)根性撕脫傷，約占臂叢損傷的三分之一。1994年法國Oberlin首創(chuàng)臂叢叢內(nèi)部分神經(jīng)束移位術(shù)?腋下部尺神經(jīng)部分神經(jīng)束(12個神經(jīng)束，約占尺神經(jīng)干的10%)直接移位修復(fù)肌皮神經(jīng)

22、肱二頭肌肌支以恢復(fù)肱二頭肌屈肘功能，4例術(shù)后隨訪9個月至2年，肱二頭肌肌力達M3M4。中國等多個國家相繼開展了此類手術(shù)，并將移位神經(jīng)擴大至正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)半神經(jīng)束，均能較好恢復(fù)屈肘功能，且手術(shù)簡便、功能恢復(fù)時間較短，對手的功能無明顯影響。目前，該術(shù)式已逐漸被同行接受。 (3)下臂叢根性撕脫傷與肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術(shù)(顧玉東術(shù)式)：C8T1根性撕脫傷，臨床較為少見，但療效差。顧玉東(2003)設(shè)計了肌皮神經(jīng)肱肌肌支(來自C5，6)移位修復(fù)正中神經(jīng)屈指肌束或骨間前神經(jīng)(后1/3束組，主要來自頸8胸1)以恢復(fù)屈指功能，已開展4例，均取得保留原有正中神經(jīng)C5，6，7功能(即屈腕及旋前圓肌功能與13指感覺功

23、能)，而且重建了屈指淺深肌的功能。該術(shù)式為單純C8T1根性撕脫傷的治療找到了一種簡捷有效的方法。 國內(nèi)學(xué)者在顧玉東術(shù)式的基礎(chǔ)上，設(shè)計了吻合血管、以肱肌肌支為縫接神經(jīng)的股薄肌移植重建屈拇屈指功能、部分橈神經(jīng)淺支移位修復(fù)尺神經(jīng)淺支以重建手部尺側(cè)感覺。其中移植股薄肌起點縫合固定于上臂內(nèi)側(cè)肌間隔下段，股薄肌肌腱與拇長屈肌腱、指深屈肌腱縫接，恢復(fù)屈拇屈指功能。 (4)Doi雙重股薄肌移植功能重建術(shù)與全臂叢根性撕脫傷的治療：全臂叢根性撕脫傷約占臨床臂叢損傷手術(shù)病例的三分之一。1995年日本Doi首先提出利用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)為動力神經(jīng)，早期游離肌肉移植(股薄肌)重建上肢部分功能的思路與方法(分二期重建屈肘、

24、伸指或屈指功能)，突破了原先只在神經(jīng)修復(fù)失敗后(一般在傷后25年)才行肌肉移植重建功能的治療原則。 Doi雙重股薄肌移植重建全臂叢根性撕脫傷手握持功能術(shù)，現(xiàn)已被日本、中國等多國學(xué)者引用并改良。綜合多組神經(jīng)移位修復(fù)和Doi肌肉移植功能重建的優(yōu)點，在應(yīng)用神經(jīng)移位修復(fù)肩外展、伸肘及手部感覺等療效較好的同時，聯(lián)合早期雙重股薄肌移植治療全臂叢根性撕脫傷，重建屈肘、拇屈伸和指屈伸的手外在肌以解決手握持功能問題。該術(shù)式的優(yōu)點： 早期進行肌肉移植，使以往依賴原有肌肉質(zhì)量好壞的風(fēng)險基本消除。因為神經(jīng)損傷同時常伴有肌肉的損傷，而移植的肌肉都是健全的肌肉，保證了靶器官的完整性。 股薄肌作為游離肌肉移植，有其獨特的優(yōu)

25、點，因該肌可分為獨立的二部分，各自有相應(yīng)的血管與神經(jīng)，達到一肌二用的目的，顧玉東在Doi的基礎(chǔ)上進行改良，發(fā)展為二肌四用，對多方位的功能重建提供了基礎(chǔ)。 4.神經(jīng)種植 當火器傷或撕脫傷時，遠段的神經(jīng)已無法找到，導(dǎo)致運動終板被破壞，此時用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位的方法就無法解決，就有人提出用神經(jīng)種植的方法。動物實驗與臨床均證明，通過神經(jīng)植入的方法可以使運動終板獲得再生并恢復(fù)良好的功能。 5.干細胞移植在臂叢神經(jīng)損傷的應(yīng)用 近年來，隨著干細胞的研究的深入，干細胞移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病越來越引起人們的關(guān)注，其中研究較多的有神經(jīng)干細胞(neuralstemcell，NSC)和骨髓間充質(zhì)干細胞(mesenchymalstemcell，MSC)。 20世紀90年代末，McKay將NSC總結(jié)為：能自我更新，能無限增殖，具有分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞的能力。在胚胎期，神經(jīng)系統(tǒng)多個部位都可分離得到NSC。人胚胎期，在大腦皮質(zhì)、海馬、紋狀體、嗅球、腦室沿線(包括側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室)、間腦、中腦、小腦、脊髓和視網(wǎng)膜中可分離到NSC。在成體哺乳動物中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有2個NSC聚集區(qū)：位于側(cè)腦室壁的室下區(qū)和海馬齒狀回的顆粒下區(qū)。除成年和胚胎神經(jīng)組織外，NSC還可通過誘導(dǎo)胚胎干細胞或MSC等分化而獲得。 20世紀80年代，大量研究證實MSC是具有多向分化潛能和高度自我復(fù)制能力的細胞。MSC