各種大出血的急診處理

1、醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：急診工作方法 掌握生命體征始終放在首位：先救命，后辨病一、外傷出血外傷出血急救流程：院前急救，急診室急救，ICU急救第一階段 檢查生命體征 ：意識狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對光反射、四肢活動等。時間要求：2min。 盡快把握致命傷的情況 ：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。 第二階段 確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機(jī)），充分供氧。 保持、新建靜脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗(yàn)）、多路靜脈輸液，及時開始抗休克治療，測定中心靜脈壓。 控制出血（壓迫止血、止血帶等）。 監(jiān)護(hù)心電圖和中心靜脈壓。 第三階段

2、留置鼻胃管、導(dǎo)尿管（取尿送檢、觀察尿量）。詳細(xì)追問現(xiàn)病史和過去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第四階段 進(jìn)行輔助性診斷檢查（X線、B超、CT）或簡單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。第五階段 主要損傷的特殊治療和監(jiān)護(hù)（按先后順序排列） 胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開胸手術(shù)等； 腹部：剖腹探查術(shù)； 顱腦損傷或顱內(nèi)血腫：在緊急情況下與和 同時或先后進(jìn)行； 四肢、顏面和骨盆：骨折的整復(fù)、固定、牽引。 外出血的緊急止血 一）、指壓法止血 頭面部出血：壓迫同側(cè)面動脈（下頜骨角前23橫指處向下頜骨壓迫）； 頸部出血：壓迫同側(cè)頸動脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時壓迫兩側(cè)

3、頸動脈）； 肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動脈搏動后對準(zhǔn)第一肋骨壓迫； 上臂出血：腋窩中點(diǎn)壓向肱骨頭（腋動脈），肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干； 下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動脈。二）、止血帶的使用 ：主要用于四肢的止血。 1. 類型 ：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶 ：接觸面廣、壓力均勻，能準(zhǔn)確控制壓力的大小，但現(xiàn)場搶救時不易獲得； 橡皮管止血帶 ：現(xiàn)場搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮膚損傷。 2. 止血帶的纏扎部位 ： 上肢 ：上臂上1/3 處 下肢 ：大腿中、下1/3 交界處 禁區(qū) ：上臂中、下1/3 處容易損傷橈神經(jīng)！ 3. 止血帶的壓力：上肢：40kPa（300mmH

4、g）下肢：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻斷動脈血流的最低壓力（經(jīng)驗(yàn)控制），要有墊襯（減少神經(jīng)和皮膚損傷）。 4. 注意事項(xiàng) ： 做好標(biāo)記，寫明扎止血帶的時間，一般不超過1 小時。如須纏扎時間較長，應(yīng)定時放松至少30 秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時止血。三、其他止血法 ： 1. 加壓包扎止血法 ：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血； 2. 填塞止血法 ：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。 內(nèi)出血的診處 早期診斷是關(guān)鍵！血胸 血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克； 胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋

5、間隙飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失； X 線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。 血胸 絕大多數(shù)的出血都會自動停止。一般而言，在X 光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時200 毫升，就要考慮開胸止血手術(shù)。胸腔內(nèi)的出血量達(dá)1500 毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實(shí)音加強(qiáng)。 大量血胸處理 大量輸液，并校正休克現(xiàn)象( 必要時須輸血)插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷 由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補(bǔ)創(chuàng)傷之血管或

6、肺臟 血腹 血容量減少表現(xiàn)，甚至休克； 腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+ ），叩診濁音或移動性濁音（+ ）； B超、CT 或診斷性腹腔穿刺可確診。 血腹 輸液（必要時輸血），防治休克，預(yù)防感染；血流動力學(xué)穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術(shù)治療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化；出現(xiàn)血流動力學(xué)變化（HR、BP）、休克或HB、HCT進(jìn)行性下降，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。失血性休克的液體治療 休克診斷 ）發(fā)生休克的病因）意識異常）脈搏快超過100次min）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無尿）收縮壓小

7、于80mmHg）脈壓小于20mmHg）原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降30以上凡符合1），以及2）3）4）中的兩項(xiàng)，和5）6）7）中的一項(xiàng)者，即可診斷。失血量估計(jì) 休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常為0.45。指數(shù)為1，失血量約1000ml;指數(shù)為2，失血約2000ml。 收縮壓：10.7kPa（80mmHg）以下，失血約1500ml以上。凡有以下情況之一，失血量約1500ml以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。失血性休克輸液輸血原則失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）第二步：提高血液

8、的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙三個難點(diǎn)1）晶體液還是膠體液？2）紅細(xì)胞還是全血？3）庫血還是新鮮血？首批晶體液擴(kuò)容1）早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；2）失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；3）證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；4)晶體液用量至少為失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施。附表1 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng) _迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無反應(yīng) 生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無改善估計(jì)失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血_手

9、術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能 _附表2 急性失血的輸液輸血療法_容量損失 建議的液體和血液 _小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或并用膠體液紅細(xì)胞50%100% 晶體液、膠體液；紅細(xì)胞，可輸部分全血 _大于100% 除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用附表3 急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo) _指標(biāo) 達(dá)到的水平_ 血容量 接近正常血紅蛋白 大于100g/L血細(xì)胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50×109/L_PT，APTT 小于1.5倍對照 小結(jié)1、急性失血應(yīng)迅速輸液擴(kuò)容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、在

10、擴(kuò)容的基礎(chǔ)上合理輸血（主要是輸紅細(xì)胞）； 二、消化道出血概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥 之一，常因出血量大，病情嚴(yán)重而危及生命 ，以屈式韌帶為界，以上的出血為上消化道出血，以下為下消化道出血急性消化道大出血客觀指標(biāo)： 1、 在單位時間內(nèi)失血量超過 1000 毫升，或循環(huán)血量丟失 20% 以上 2、常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)） 3、臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便） 出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 糞便潛血出現(xiàn)（ 陽性）：消化道出血 >5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 嘔血：胃內(nèi)儲積血量在 250300ml 出血量<400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭 出血量400

11、ml - 500ml引起全身癥狀 1000ml引起周圍循環(huán)衰竭 注意：出血積存于胃腸道 嘔血中混有胃內(nèi)容物 黑便、血便中混有糞便 附表4 出血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo) _ 血壓（mmHg） 脈率（次/分） HB（g/L） 周圍循環(huán)狀況_輕度 15% 基本正常 正常 無變化 興奮緊張頭暈 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿壓差 重度 30% <80 >120 <70 心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征： 血壓<90mmHg；體位改變心率 >120 次/分或加快 10 次/分 消化道出血的治療 原則：及早糾正失血，防治繼續(xù)出血，病因治療方法：急救措施：積極補(bǔ)充血容量

12、止血措施：內(nèi)科（藥物、.內(nèi)鏡），手術(shù)介入一） 一般急救措施：臥床（體位），氧氣 ，） 尿量、神志 動態(tài)觀察（嘔血、黑便、血便），。 二）積極補(bǔ)充血容量 1、立即配血（血型鑒定、交叉配合） 2、盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管） 3、補(bǔ)液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706 代血漿） 4、另開通道予止血治療 緊急輸血指征： 突發(fā)暈厥（改變體位） 血壓下降 (收縮壓 <90mmHg，較基礎(chǔ)血壓<25%) 脈率加快（>120 次/分） 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血細(xì)胞比積 <25%如何判斷活動性出血1、反復(fù)嘔血、黑便、血便次

13、數(shù)： 增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化； 3、HB 濃度、RBC 計(jì)數(shù)： 繼續(xù)下降, 4、網(wǎng)織紅細(xì)胞：持續(xù)增高；血尿素氮：持續(xù)或再次增高 止血措施方法：藥物治療，局部治療，內(nèi)鏡治療，介入治療，手術(shù)治療 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療一）藥物止血 1、血管加壓素（腦垂體后葉素） 推薦療法: 20u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重復(fù) 作用機(jī)制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門 V 血流和壓力 不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗 2、三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin）

14、推薦療法: 12mg靜滴，Q6h，有效率可達(dá)70% 作用機(jī)制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應(yīng)少。 3、生長抑素： 機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈） 用法：思他寧 （14 肽天然生長抑素），首劑250ug iv，以后250ug/h iv drip 24d 奧曲肽（8 肽生長抑素），首劑50ug iv，以后2550ug/h iv drip 24d二）局部治療 三腔二囊管壓迫止血 目的：短期止血，贏得手術(shù)時機(jī) 方法：插入胃腔，胃囊注氣150200ml，0.250.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血則食管囊注氣60100ml，放置2472h。 指征：食管靜脈曲張所致大

15、出血 注意事項(xiàng)：壓迫時間-糜爛出血，插管-反流.滑脫-窒息 三）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS）是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)常用硬化劑：油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精 經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈 目的：緊急止血 防止早期再出血 并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄（術(shù)后護(hù)理， 熟練操作） 非食管靜脈曲張大出血的止血治療 一）常用種類：H2組織胺受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑。前者：西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替??；后者：奧美拉唑(omeprazole)、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑二）局部治療：是通過不同的給藥途徑：.是藥物出血

16、局部止血 附表5 _ 給藥途徑： 常用種類 胃管內(nèi)注入. 去甲腎上腺素 內(nèi)鏡下噴灑 凝血酶 _口服 云南白藥 三）、藥物治療1、去甲腎上腺素 機(jī)制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌；劑量：8mg+NS100ml 途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔1/2h-1h灌注一次，重復(fù)3-4次，無效停用 2. 凝血酶 機(jī)制:使胃腸粘膜小動脈出血凝固；劑量：2000u + NS 100ml ；途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔 2h - 4h 灌注一次，首次2000u 3000u，以后3-4h重復(fù) 出血停止、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本法。（三）內(nèi)鏡治療 1. 內(nèi)鏡下高頻電凝. 經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電

17、凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。2. 內(nèi)鏡下激光止血 采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、血管閉塞、血栓形成，出血停止。 常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。 下消化道出血的治療一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡；藥物治療：思他寧 （14 肽天然生長抑素）：首劑250ug iv，以后36mg iv drip 奧曲肽（8 肽生長抑素）：首劑100ug iv，以后6001000ug 24h持續(xù)iv drip內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血劑或注射硬化劑、微波等；介入治療：選擇性動脈造影栓塞；手術(shù)治療：確定病變后急診手術(shù)治療。消化道大出血的介入治療介入治療：常用選擇

18、性腸系膜動脈造影，目的：確定出血，進(jìn)行血管栓塞治療介入治療適應(yīng)癥：1. 嚴(yán)重的消化道大量出血 2. 內(nèi)科藥物治療無效，又無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療 3. 不能耐受手術(shù) 消化道大出血的手術(shù)治療手術(shù)指征：出血量大、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克 ；既往有多次出血史、近期內(nèi)又反復(fù)出血； 持續(xù)大量出血，在6-8小時輸血600-800毫升 血壓脈搏仍不穩(wěn)定，或停止輸液癥狀又惡化； 年齡超過50 歲伴動脈硬化治療24 小時不止； 大出血伴梗阻、穿孔彌漫性腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥 。治療小結(jié)1、積極治療活動性出血的原發(fā)病 2、消除導(dǎo)致出血的誘因 3、及時治療 4、掌握手術(shù)適應(yīng)征及時手術(shù) 三、咯血定義因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下

19、的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭?00ml/24h為小量咯血，咯血量100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血?？┭募痹\處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制：大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致急診處理1、 必要的檢查2、 患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)3、必需吸氧：使血氧飽和度在95以上4、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)5、必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳6、糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板7

20、、氣道管理與通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞8、循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液藥物治療1、腦垂體后葉素：垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用用法用量：56u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射2、普魯

21、卡因：擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。用法用量：50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持。應(yīng)用普魯卡因，注意皮試此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用3、糖皮質(zhì)激素：非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好。用法用量：有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對因治療糾正凝血障礙的藥物1、 魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血2、6