中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)

1、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)v定義v應(yīng)用指征v穿刺部位的選擇v操作后的護(hù)理記錄及觀察v中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理v留置期間并發(fā)癥及處理v健康教育v日常維護(hù)與使用一、定義 中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留。可為各種治療提供直接便利的靜脈通路，同時(shí)也可利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)。二、應(yīng)用指征1、適應(yīng)征中心靜脈壓測(cè)定大量、快速擴(kuò)容2周1個(gè)月以內(nèi)輸液治療藥物治療輸入刺激性藥物輸入高滲或粘稠的液體(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）值與人體相差大的藥物（斯皮仁諾、兩性霉素）使用血管活性藥物外周靜脈穿刺困難介入治療通路、禁忌

2、證同側(cè)頸內(nèi)置管和起搏導(dǎo)線置管穿刺部位靜脈血栓同側(cè)動(dòng)靜脈造瘺管穿刺區(qū)域的感染、蜂窩組織炎上腔靜脈壓迫綜合征相對(duì)禁忌證凝血功能障礙躁動(dòng)不安時(shí)下肢畸形、關(guān)節(jié)功能障礙胸廓畸形、鎖骨骨折有明顯的畸形愈合三、穿刺部位的選擇穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺到腔靜脈的距離短而且直（右側(cè)）并發(fā)癥發(fā)生率低離頸動(dòng)脈近敷料不易固定穿刺點(diǎn)易被污染鎖骨下靜脈大血管，流速高敷料易固定對(duì)病人限制少感染可能性小與肺尖近，易造成氣胸靠近鎖骨下動(dòng)脈止血困難股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺急救時(shí)有優(yōu)勢(shì)限制病人運(yùn)動(dòng)，易形成血栓和感染可能穿入股動(dòng)脈敷料不易固定頸外靜脈容易定位，靜脈暴露明顯穿刺點(diǎn)易被污染敷料不易固定送管困難

3、注：選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈，右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側(cè)無胸導(dǎo)管。v。四、操作后的護(hù)理記錄及觀察導(dǎo)管型號(hào)及品牌穿刺血管及部位置入導(dǎo)管長度導(dǎo)管放置過程導(dǎo)管放置時(shí)出現(xiàn)的任何異常情況置管的時(shí)間穿刺局部滲血情況輸液狀況五、中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理1、空氣栓塞臨床表現(xiàn)： 空氣進(jìn)入血管，能引起氣體栓塞，但要視進(jìn)入氣體量的多少而定。如空氣量少，可分散到肺泡毛細(xì)血管，與血紅蛋白結(jié)合或彌散至肺泡，隨呼吸排出體外，因而不造成損害。但進(jìn)入空氣量大且比較迅速，則由于心臟的搏動(dòng)，將空氣和心腔內(nèi)的血液攪拌形成大量泡沫，當(dāng)心臟收縮時(shí)不被排出或阻塞肺動(dòng)脈可導(dǎo)致猝死。一般迅速進(jìn)入血循環(huán)的空

4、氣在毫升左右時(shí)，即可導(dǎo)致心力衰竭，表現(xiàn)為胸部感到異常不適、咳嗽、胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難、紫紺，有瀕死感。處理：立即讓病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位給予高流量氧氣吸入立即通知醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理給予心理支持，解除緊張情緒。、穿刺誤入動(dòng)脈原因：頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈；鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈。處理： 立即退出穿刺針，手指按壓穿刺部位至少510分鐘，然后檢查出血情況。如患者凝血困難，延長按壓時(shí)間。3 、出血、血腫原因： 反復(fù)多次穿刺損傷血管壁； 穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，術(shù)后壓迫止血困難； 穿刺針太粗，穿刺后壓迫時(shí)間不夠或壓迫點(diǎn)發(fā)生移位，股靜脈穿刺術(shù)后過早下床活動(dòng)

5、，術(shù)后劇烈咳嗽、打噴嚏致局部壓力增高等導(dǎo)致皮下血腫形成。處理： 立即停止操作，拔出針頭，加壓按壓； 盡早處理。小血腫一般不需特殊處理，多可在數(shù)日后逐漸自行吸收，或于24小時(shí)后給予熱敷、理療促進(jìn)血腫吸收。較大血腫24小時(shí)內(nèi)給予冷敷， 24小時(shí)后給予熱敷、理療； 血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以止血、冷敷、抗感染、制動(dòng)等治療，并嚴(yán)密觀察血腫情況及生命體征的變化； 穿刺部位按壓時(shí)間超過5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，查找原因。4、心包填塞臨床表現(xiàn)： 留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變小、心動(dòng)過速、心音低

6、遠(yuǎn)、中心靜脈壓上升，則提示有心包填塞的可能。處理： 立即給予半坐臥位、前傾坐位； 吸氧； 控制輸液速度； 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化； 報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺或心包切開。5、氣胸臨床表現(xiàn)： 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、聽診呼吸音減弱或消失、扣診鼓音。、處理： 吸氧； 半臥位休息； 協(xié)助X線檢查； 肺壓縮25%，應(yīng)立即準(zhǔn)備胸穿或胸腔閉式引流； 嚴(yán)密觀察病情變化。6、心律失常原因： 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，通常由導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ご笱鼙诨蛐姆勘谒隆Ｌ幚恚?放入導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)注意深度，一般右側(cè)不超過15，左側(cè)不超過17，發(fā)生心律失常立即

7、將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡馔顺錾僭S。六、留置期間并發(fā)癥及處理1、導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)： 穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克；導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。處理： 立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防： 嚴(yán)格無菌操作； 應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔； 一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周，抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月（或根據(jù)廠家建議）。2、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成臨床表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報(bào)告血栓形成。處理： 不要擅自處理，應(yīng)立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)處理后再考慮拔管。3、導(dǎo)管堵塞原因：血栓栓塞、纖維蛋白鞘形成。臨床常見原因一：導(dǎo)管因素 導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié)

8、，穿刺部位縫合過緊壓迫導(dǎo)管，導(dǎo)管體外部分被鉗閉，導(dǎo)管體內(nèi)部分錯(cuò)位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。 臨床常見原因二：藥物因素 藥物沉淀或大分子溶質(zhì)(如脂質(zhì))沉積。同時(shí)輸注有配伍禁忌的藥物，前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管，所輸注的藥物濃度過高而結(jié)晶等。術(shù)后輸注大量止血藥物和血制品，脂肪乳劑等易發(fā)生藥物及纖維素沉積而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。 臨床常見原因三：血栓性因素 任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，不管是血管內(nèi)的血栓還是導(dǎo)管內(nèi)的血栓。由于局部血液循環(huán)障礙，血液粘稠度增加，血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致。臨床常見原因四：疾病因素 惡性腫瘤細(xì)胞中的癌性促凝物

9、質(zhì)（cancer precoagulant,CP）使腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原時(shí)間高于正常人群，血液呈高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)： 給藥時(shí)感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無法抽到回血；無法沖管；穿刺口有液體滲出。預(yù)防措施：觀察導(dǎo)管的通暢情況 中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gtt/min(液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、輸液泵經(jīng)常報(bào)警或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓波形不明顯等。導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重時(shí)可引起周圍或遠(yuǎn)端肢體腫脹、側(cè)支血管末梢擴(kuò)張、患側(cè)眶周水腫或眼撕裂或患側(cè)肩膀或頜的不適。保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管折疊、扭曲，受壓。 對(duì)于比較煩躁的病人，應(yīng)向病人及其家屬

10、解釋留置深靜脈導(dǎo)管的重要性，必要時(shí)予以約束上肢，防治其自行拔管。封管液臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成，療效滿意。 靜脈留置肝素封管液對(duì)出凝血機(jī)制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管內(nèi)皮表面電荷，維持良好的血液循環(huán)，降低血液粘滯性，加速血流速度，增加抗凝作用，減少局部靜脈血栓形成，使血管通暢。 封管方式采用脈沖式封管 封管過程中封管液在管腔內(nèi)形成渦流，可以徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液體，從而降低了靜脈留置針堵塞的機(jī)會(huì)。 及時(shí)沖管合理安排補(bǔ)液順序 在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；

11、輸注胃腸外營養(yǎng)液時(shí)，因其濃度高、輸注時(shí)間長極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL ，使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁，減少營養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留，防止其黏附管壁發(fā)生堵管。 血栓因素導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞，不可強(qiáng)行推注沖管，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)重力滴數(shù)減慢的程度選用不同的方法。滴數(shù)減慢者，先用10ml注射器緩慢回抽，償試將血凝塊從管腔抽出，見回血者觀察有無凝血塊，并將之棄掉，再用生理鹽水沖管后進(jìn)行輸液。重力滴數(shù)至無法輸液時(shí)，每間隔8 h用肝素鹽水沖管1次。沖管前用10ml注射器回抽導(dǎo)管，使管腔內(nèi)形成負(fù)壓，以便注入的肝素鹽水保留在導(dǎo)管內(nèi)，如此反復(fù)可使導(dǎo)管再通。亦可

12、應(yīng)用尿激酶溶栓治療處理導(dǎo)管阻塞，成功率可達(dá)68%。防止血液反流 及時(shí)更換補(bǔ)液，防治補(bǔ)液滴速停止，血液倒流。認(rèn)真做好病人的解釋工作，封管方法正確，盡量取健側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)及局部受壓；及時(shí)處理病人嘔吐、咳嗽、呃逆等；測(cè)中心靜脈壓時(shí)間不要太長；有條件者使用輸液泵輸液；提前做好配液工作，防止關(guān)閉輸液流速器時(shí)間過長。 處理： 不能強(qiáng)行沖管，可用尿激酶5000單位毫升溶栓。方法： 在導(dǎo)管末端接三通三通一端接20ml空針筒，另一端接溶栓藥液針筒關(guān)閉藥液端，使空針筒與導(dǎo)管相通用力回抽，使CVC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓保持負(fù)壓狀態(tài)，三通關(guān)閉空針筒端，使溶栓藥液與導(dǎo)管相通關(guān)閉三通各端保留數(shù)分鐘后旋轉(zhuǎn)三通，使空針筒與導(dǎo)管

13、相通，回抽如見3-5ml回血，棄去 20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素液正壓封管。如回抽仍不通暢，重復(fù)前面的動(dòng)作。4、導(dǎo)管滑出處理： 立即拔除導(dǎo)管，絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。預(yù)防： 最好采用縫合的方法固定導(dǎo)管；穿刺、更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定；必要時(shí)對(duì)病人采取相應(yīng)的約束。5、液胸臨床表現(xiàn)： 置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔時(shí)，或在術(shù)后數(shù)日頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)，引起導(dǎo)管移位，穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜而輸液進(jìn)入胸腔。輸液通暢但無回血，從此路給藥無效，測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓，出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理： 開放另一靜脈通路，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定； 給氧； 胸腔穿刺，解除對(duì)肺的壓迫使肺復(fù)張。

14、七、健康教育導(dǎo)管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染；患者翻身移位時(shí)，注意保護(hù)，以防導(dǎo)管滑出；穿刺點(diǎn)有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系；不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度；八、日常維護(hù)與使用1、敷料更換評(píng)估：每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診，了解有無觸痛及感染征象；常規(guī)至少每7天更換一次無菌透明敷料，若有內(nèi)固定，必須使用無菌膠帶；如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開，需及時(shí)更換；更換敷料時(shí)，脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入；在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注：留置針穿刺時(shí)間、更換敷料時(shí)間、操作者姓名。2、沖管與封管每次靜脈輸液、給藥前必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；(2)輸住血液或

15、血制品以及TPN 、脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml脈沖式?jīng)_管；輸全血或成分血時(shí)，在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過4小時(shí)，每4小時(shí)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管通暢；持續(xù)輸液，每12小時(shí)應(yīng)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管;輸液結(jié)束，用正壓封管。正壓封管：2-3ml肝素稀釋液(10-100u/ml)，邊注射邊向后退針，推注大于退針?biāo)俣取? 、肝素帽消毒及更換(1)每次輸液前，應(yīng)消毒肝素帽。建議：用75%的酒精棉球或棉片(盡量擰干)，包住導(dǎo)管接口用力旋轉(zhuǎn)10次以上。(2)常規(guī)每隔7天更換一次；(3)如輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后及時(shí)更換；(4)如肝素帽有回血時(shí)或任何原因?qū)⒏嗡孛睆膶?dǎo)管上取下，就應(yīng)立即換上新的肝素帽。(5)肝素帽疑有裂紋損壞時(shí)，應(yīng)立即更換。 4 、使用注意事項(xiàng)(1)正確應(yīng)用端口(雙腔Arrow)主腔(咖啡色)-內(nèi)徑相對(duì)較大，常常持續(xù)給藥；用于監(jiān)測(cè)CVP；全胃腸外營養(yǎng)(TPN)；輸血等粘稠液體。側(cè)腔(白色)-內(nèi)徑相對(duì)較小，常用于普通