陳昌燕糖尿病健康講

1、糖 尿 病金方中心陳昌燕2016年4月29日糖尿病的定義糖尿病的定義糖尿病是由多種病因相互作糖尿病是由多種病因相互作用使胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)用使胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，而引起糖、蛋白質(zhì)、性降低，而引起糖、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等一系列代謝紊水、電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的綜合癥。亂的綜合癥。流行病學(xué)：流行病學(xué)： 糖尿病現(xiàn)狀 目前世界糖尿病患者人數(shù)最多的前3位國(guó)家為印度、中國(guó)、美國(guó)；全世界現(xiàn)有已診斷的糖尿病患者約2億，到2025年將達(dá)到3億，各國(guó)糖尿病的發(fā)病率均在上升，發(fā)展中國(guó)家增長(zhǎng)的速度超過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家。每年用于糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用支出給各國(guó)帶來(lái)了沉重的經(jīng)

2、濟(jì)負(fù)擔(dān)。病因及誘因病因及誘因病因：認(rèn)為可能與遺傳、病毒感染、 自身免疫和環(huán)境因素等綜合因 素有關(guān)。誘因：肥胖、缺乏體力活動(dòng)、感染、 應(yīng)激多次妊娠及分娩因素有關(guān)。1 1型糖尿病和2 2型糖尿病的區(qū)別典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)三多：多尿：晝夜尿量可在三多：多尿：晝夜尿量可在23L23L以上，最以上，最多為多為35L35L。（血糖升高滲透性利尿所致）。（血糖升高滲透性利尿所致） 煩渴、多飲：多尿使機(jī)體水分丟失過(guò)多，煩渴、多飲：多尿使機(jī)體水分丟失過(guò)多，口渴而多飲?？诳识囡?。 易饑，多食：食欲亢進(jìn)，食量較換并患易饑，多食：食欲亢進(jìn)，食量較換并患病前大增。病前大增。一少：體重減輕。一少：體重減輕。糖尿病癥狀糖尿病

3、癥狀+任意時(shí)間血糖任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診可以確診糖尿病癥狀糖尿病癥狀+空腹血漿血糖空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診可以確診糖尿病癥狀糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。，可以確診?？崭怪缚崭怪?-10小時(shí)無(wú)任何熱量攝入小時(shí)無(wú)任何熱量攝入空腹血漿血糖空腹血漿血糖(FPG)：正常值：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl ) 空腹血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )空腹血漿血糖空腹血漿血糖(F

4、PG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.7mmol/L (16.7mmol/L（隨機(jī)血糖（隨機(jī)血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒可能；懷疑酮癥酸中毒可能；2、空腹血糖（隨機(jī)血糖）、空腹血糖（隨機(jī)血糖）6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 左右碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。足部皮膚的檢查穿寬松、柔軟合適的衣服鞋襪。運(yùn)動(dòng)前5-10分鐘有氧熱身。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷

5、害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情1.運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng)糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。保證藥物食物運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。肥胖的類(lèi)型肥胖的類(lèi)型蘋(píng)果型肥胖：腹部肥胖，俗稱蘋(píng)果型肥胖：腹部肥胖，俗稱“ “將軍肚將軍肚” ”，多見(jiàn)，多見(jiàn)于男性。于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過(guò)多，脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過(guò)多，被稱為被稱為“ “中心型中心型” ”或或“ “向心性向心性” ”肥胖，對(duì)代謝影響肥胖，對(duì)代謝影響很大。中心性肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)很大。中心性

6、肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)因素之一。因素之一。體重的衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)肥胖程度可用體重指數(shù)（肥胖程度可用體重指數(shù)（BMIBMI）衡量。）衡量。BMI = BMI = 體重體重(kg)/(kg)/身高身高2 2（m m2 2）。）。BMIBMI在在 18.518.5 23.9kg/m23.9kg/m2 2為正常體重，為正常體重，2424 27.9 kg/m27.9 kg/m2 2為超重，為超重， 28 kg/m28 kg/m2 2為肥胖。為肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)積極減重。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)積極減重。 減重目標(biāo)：減重目標(biāo)：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2 腰圍：腰

7、圍： 男性男性 85cm 85cm（相當(dāng)于（相當(dāng)于2 2尺尺6 6寸）寸） 女性女性 80cm 80cm（相當(dāng)于（相當(dāng)于2 2尺尺4 4寸）寸）糖尿病藥物的作用機(jī)制促進(jìn)胰島素分泌 磺脲類(lèi) 列奈類(lèi)增加組織對(duì)胰島素的應(yīng)用雙胍類(lèi)抑制糖的吸收 雙胍類(lèi) 糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 格列酮類(lèi)為什么要建立居民健康檔案？確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合情況的患者轉(zhuǎn)回轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、建立居民健康檔案及糖尿病專(zhuān)項(xiàng)檔案并進(jìn)行隨訪和管理（每季度可享受1次免費(fèi)監(jiān)測(cè)血糖

8、，社區(qū)醫(yī)生針對(duì)患者的用藥情況給以相應(yīng)生活及用藥指導(dǎo)）以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定建立居民健康檔案的居民的要求？建立居民健康檔案是每個(gè)居民的權(quán)利和享有居民健康檔案的義務(wù)；只要在轄區(qū)內(nèi)居住滿6個(gè)月以上的居民就可以申請(qǐng)建立居民健康檔案（不論外地戶口還是本地戶口）；帶領(lǐng)戶口本及身份證到轄區(qū)的社區(qū)門(mén)診，進(jìn)行國(guó)家居民健康檔案的建立；居民健康檔案的建立是我國(guó)居民的健康向前邁開(kāi)一大步的標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)居民的生活習(xí)慣和基本情況來(lái)衡量居民的健康狀況。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （二）一般情況的轉(zhuǎn)診1、對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院

9、轉(zhuǎn)診 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或2.8mmol/L2.8mmol/L 收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg 出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。等明顯或加重。 初次出現(xiàn)的靶器官損害，如初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。疽

10、。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊視力模糊下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。加重。 妊娠和哺乳期婦女。妊娠和哺乳期婦女。 其他難以處理的情況。其他難以處理的情況。（二）一般情況的轉(zhuǎn)診2、對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。 血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控血

11、糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。制。 血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。 在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害。 患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)合并癥處理 根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育 告知告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性

12、的健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性社區(qū)糖尿病病例管理流程胰島素的注射胰島素的注射(1)正確選擇注射器瓶裝胰島素（400單位）使用胰島素注射器胰島素筆芯（300單位）使用相匹配的胰島素筆和胰島素針頭(2)注射方式：皮下注射（要真正做到皮下注射）過(guò)深：吸收過(guò)快，血糖控制不穩(wěn)，過(guò)淺：導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛、免疫反應(yīng)(3)合適的部位：腹部，距肚臍5cm兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射，其次還有大腿（前面或外側(cè)面）、臀部、上臂三角肌等(4）胰島素治療適應(yīng)證：1型糖尿?。豢诜堤撬幙刂撇患训?型糖尿?。惶悄虿』颊叽嬖诩毙源x紊亂時(shí) (酮

13、癥酸中毒、非酮癥性高血糖昏迷）；糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：嚴(yán)重急性、慢性感染等) ；糖尿病妊娠或妊娠糖尿病。胰島素注射注意事項(xiàng)：做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射注射后按時(shí)進(jìn)餐欲運(yùn)動(dòng)鍛煉，不要注射上臂和大腿注射器針頭一次一換，避免重復(fù)使用切忌用胰島素注射器(40U/ml)抽取胰島素筆芯（300U）預(yù)混胰島素、注射前充分搖勻經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖注意低血糖反應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)、注意注射部位輪換使用胰島素注意事項(xiàng)使用胰島素注意事項(xiàng)1)1)準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 做到制劑種類(lèi)正確，劑量準(zhǔn)確，做到制劑種類(lèi)正確，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。普通胰島素于飯前半小時(shí)皮下注射。按時(shí)注射。普通胰

14、島素于飯前半小時(shí)皮下注射。 2) 2)吸藥順序長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效吸藥順序長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長(zhǎng)效胰島素。胰島素，再抽吸長(zhǎng)效胰島素。) )保存：未開(kāi)啟的胰島素保存：未開(kāi)啟的胰島素2 2低溫冷藏保存低溫冷藏保存) )胰島素注射后吸收由快至慢的部位胰島素注射后吸收由快至慢的部位 注射部位：腹部上臂大腿臀部。注射部位：腹部上臂大腿臀部。）注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。）注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。）監(jiān)測(cè)血糖：）監(jiān)測(cè)血糖： 開(kāi)導(dǎo)開(kāi)導(dǎo) ： 使之保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。使之保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。 鼓勵(lì)：勞逸結(jié)

15、合鼓勵(lì)：勞逸結(jié)合 社交活動(dòng)社交活動(dòng) 培養(yǎng)興趣培養(yǎng)興趣 戒煙：戒煙：解釋危害，制定戒煙日，營(yíng)造戒煙環(huán)境，藥物治解釋危害，制定戒煙日，營(yíng)造戒煙環(huán)境，藥物治療療尼古丁替代治療（尼古丁替代治療（NRTNRT）鹽酸安非他酮（鹽酸安非他酮（BupropionBupropion） 克服戒斷癥狀?？朔鋽喟Y狀。 平衡心理提醒患者少生氣，多交流，保持心態(tài)平和根據(jù)患者性格特征，提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh和措施運(yùn)用壓力管理技能，了解造成心理壓力的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行心理調(diào)適特別注意 其他疾病可使血糖控制失敗其他疾病可使血糖控制失敗 不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。 保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡 避免過(guò)度飲酒避免過(guò)度飲酒 在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4 4次血糖或每天至次血糖或每天至少測(cè)少測(cè)2 2次尿酮次尿酮 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診診自我監(jiān)測(cè) 血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者 尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率 穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到