卵巢交界性腫瘤

1、卵巢交卵巢交界性腫界性腫瘤瘤林仲秋林仲秋 劉昀昀劉昀昀命名混亂，三詞通用 卵巢交界性腫卵巢交界性腫瘤瘤 Borderline Ovarian Tumor（BOT） 不典型增生性腫瘤不典型增生性腫瘤 Atypical Proliferative Tumor（APT） 低度惡低度惡性潛能腫性潛能腫瘤瘤 Low Malignant Potension Tumor（LMPT）卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤 只限于上皮性腫瘤只限于上皮性腫瘤 不包括生殖細(xì)胞和不包括生殖細(xì)胞和間質(zhì)腫瘤間質(zhì)腫瘤生物學(xué)特性 具有某些惡性腫瘤形態(tài)學(xué)具有某些惡性腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但特點(diǎn)，但缺乏破壞缺乏破壞性間質(zhì)浸潤性間質(zhì)浸潤:與與良性

2、良性腫瘤腫瘤區(qū)分：區(qū)分：異形成分異形成分10%與與惡性惡性腫瘤區(qū)分腫瘤區(qū)分：無破壞性浸潤：無破壞性浸潤多層立方上皮無間質(zhì)浸潤分類分類1. 漿液性交界性腫瘤漿液性交界性腫瘤2. 粘液性交界性腫瘤粘液性交界性腫瘤3. 子宮內(nèi)膜樣交子宮內(nèi)膜樣交界性腫界性腫瘤瘤4. 透明細(xì)胞樣交界性腫透明細(xì)胞樣交界性腫瘤瘤5. 移行上皮樣交界性腫瘤移行上皮樣交界性腫瘤罕見罕見Serous Borderline Tumor（SBT）具有真正具有真正“交界性交界性”生物學(xué)生物學(xué)特性特性占所有交界性腫瘤的占所有交界性腫瘤的67%腫腫瘤大瘤大小不一小不一34%為雙側(cè)性為雙側(cè)性多見于多見于20-50歲歲女性女性，平均平均46歲

3、歲1. 漿液性交界性腫瘤漿液性交界性腫瘤漿液性交界性腫瘤病理類型 非浸潤非浸潤性種植性種植 vs 浸潤浸潤性種植性種植 “微浸潤微浸潤”與與“伴微浸潤性癌伴微浸潤性癌” 微乳頭亞型微交界性瘤微乳頭亞型微交界性瘤/非浸潤性低級(jí)別漿液性癌非浸潤性低級(jí)別漿液性癌 漿液性交界性腫瘤淋巴結(jié)受累漿液性交界性腫瘤淋巴結(jié)受累非浸潤性種植非浸潤性種植 vs 浸潤性種植浸潤性種植非浸潤性種植：非浸潤性種植：病變局限于器官表面，病變局限于器官表面，分上皮型與促纖維組織增生型分上皮型與促纖維組織增生型浸潤浸潤性種植性種植：病變浸潤病變浸潤至深部組織，腫瘤細(xì)胞排列為實(shí)至深部組織，腫瘤細(xì)胞排列為實(shí)性小巢、微乳頭、篩狀性小

4、巢、微乳頭、篩狀，癌巢周圍有較大，癌巢周圍有較大空隙。空隙。只要組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)只要組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn)符合符合，即使因活，即使因活檢取材小，檢取材小，看不到下方組織腹膜種植病變看不到下方組織腹膜種植病變都都可診斷?？稍\斷。預(yù)后不良，應(yīng)按低級(jí)別漿液性癌處理。預(yù)后不良，應(yīng)按低級(jí)別漿液性癌處理。促纖維增生型腹膜促纖維增生型腹膜非浸潤性種植非浸潤性種植：瘤細(xì)胞瘤細(xì)胞延伸至大延伸至大網(wǎng)膜小葉內(nèi)的纖維間隔，網(wǎng)膜小葉內(nèi)的纖維間隔，疏松結(jié)締組織中僅有少數(shù)疏松結(jié)締組織中僅有少數(shù)幾巢腫瘤細(xì)胞幾巢腫瘤細(xì)胞。浸潤性網(wǎng)膜種植浸潤性網(wǎng)膜種植：腫瘤細(xì)胞腺體及乳頭零亂分布于致腫瘤細(xì)胞腺體及乳頭零亂分布于致密結(jié)締組織中密結(jié)締

5、組織中，細(xì)胞形態(tài)類似于低級(jí)別漿液性，細(xì)胞形態(tài)類似于低級(jí)別漿液性癌癌“微浸潤微浸潤”與與“伴伴微浸潤微浸潤性癌性癌”微浸潤微浸潤：指間質(zhì)中出現(xiàn)具有豐富嗜酸性胞：指間質(zhì)中出現(xiàn)具有豐富嗜酸性胞漿的上皮細(xì)胞簇，這些細(xì)胞類似于交界性漿的上皮細(xì)胞簇，這些細(xì)胞類似于交界性腫瘤中乳頭表面的嗜酸性細(xì)胞，腫瘤中乳頭表面的嗜酸性細(xì)胞， ER與與PR陰性、陰性、Ki-67指數(shù)低指數(shù)低，不影響預(yù)后，不影響預(yù)后。伴微浸潤伴微浸潤性癌：組織與細(xì)胞形態(tài)與低級(jí)別性癌：組織與細(xì)胞形態(tài)與低級(jí)別漿液性癌相同，病變漿液性癌相同，病變的范圍最大徑的范圍最大徑10mm;IIIA2（T3a2-N0/N1-M0）：顯微鏡下盆腔外腹膜受累，）：

6、顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后陽性淋巴結(jié)。伴或不伴腹膜后陽性淋巴結(jié)。 I I I B （ T 3 b -N0/N1-M0）肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑2cm，伴或不伴，伴或不伴腹膜后陽性淋巴結(jié)。腹膜后陽性淋巴結(jié)。 I I I C （ T 3 c -N0/N1-M0）肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直線肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直線2cm，伴或不伴，伴或不伴腹膜后陽性淋巴結(jié)（包括腫瘤蔓延至肝包膜和脾，但腹膜后陽性淋巴結(jié)（包括腫瘤蔓延至肝包膜和脾，但無轉(zhuǎn)移到臟器實(shí)質(zhì)）無轉(zhuǎn)移到臟器實(shí)質(zhì)）IV（任何任何T，任，任何何N，M1）超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移超出腹腔外的遠(yuǎn)

7、處轉(zhuǎn)移A：胸水中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；：胸水中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；B：腹腔外器官實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移（包括肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝：腹腔外器官實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移（包括肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）FIGO 2013卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌手術(shù)卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌手術(shù)-病理分期病理分期2 交界性腫瘤的初始治療交界性腫瘤的初始治療無無生育要求者，生育要求者，行全面分期手術(shù)或減滅術(shù)行全面分期手術(shù)或減滅術(shù)。對(duì)無對(duì)無生育要求的年輕患者，是否保守手術(shù)尚生育要求的年輕患者，是否保守手術(shù)尚有爭(zhēng)議。有爭(zhēng)議。FIGO 2015仍推薦行全宮雙附件切仍推薦行全宮雙附件切除術(shù)。除術(shù)。有有生育生育要求者要求者： 單側(cè)腫瘤：單

8、側(cè)腫瘤：NCCN 任何期別任何期別（FIGO I期期）行行保留子宮和健側(cè)保留子宮和健側(cè)附件附件的的全面分期手術(shù)全面分期手術(shù) 雙側(cè)性腫雙側(cè)性腫瘤瘤：腫瘤剔除腫瘤剔除+保留子宮的全面分保留子宮的全面分期手術(shù)期手術(shù)術(shù)后治療 無浸潤性種植者，無浸潤性種植者，術(shù)后隨訪即可術(shù)后隨訪即可，無需化無需化療療有有腹膜或大網(wǎng)膜浸潤性種植腹膜或大網(wǎng)膜浸潤性種植者者才加化療才加化療I期期且有殘留病灶者且有殘留病灶者，鉑化療鉑化療具有較高的反具有較高的反應(yīng)率，應(yīng)率，但不增加但不增加遠(yuǎn)期生存率遠(yuǎn)期生存率短期內(nèi)復(fù)發(fā)者往往是首次治療時(shí)短期內(nèi)復(fù)發(fā)者往往是首次治療時(shí)漏診了漏診了浸潤浸潤性性種植種植病灶病灶，需要化療需要化療晚期復(fù)

9、發(fā)者可考慮行二次細(xì)胞減滅術(shù)晚期復(fù)發(fā)者可考慮行二次細(xì)胞減滅術(shù)。有浸。有浸潤性種植者加化療潤性種植者加化療不全手術(shù)不全手術(shù)后處理后處理：只只切除附切除附件件無生育要求無生育要求： 無浸潤性種植無浸潤性種植：全面分期手術(shù)或觀察全面分期手術(shù)或觀察 有有浸潤性種植：浸潤性種植：全面分期手術(shù)全面分期手術(shù)+化療化療或或直接直接化療化療有生育要求有生育要求： 無無浸潤性種植浸潤性種植：觀察或保留生育功能分期手術(shù)觀察或保留生育功能分期手術(shù) 有有浸潤性種植可選擇：浸潤性種植可選擇：行保留生育功行保留生育功能全面分期手術(shù)能全面分期手術(shù)化療化療觀察。觀察。化療化療。不全手術(shù)不全手術(shù)后處理后處理：只剔除只剔除腫瘤腫瘤無

10、生育要求無生育要求： 無浸潤性種植無浸潤性種植：全面分期手術(shù)全面分期手術(shù)，特別是粘液性瘤特別是粘液性瘤 有有浸潤性種植：全面分期手術(shù)浸潤性種植：全面分期手術(shù)后后化療化療不全手術(shù)不全手術(shù)后處理后處理：只剔除只剔除腫瘤腫瘤有生育要求有生育要求： 無無浸潤性種植浸潤性種植：一側(cè)粘液性瘤：切除患側(cè)附件或保留生育功能的全一側(cè)粘液性瘤：切除患側(cè)附件或保留生育功能的全面面分期手分期手術(shù)術(shù)一側(cè)漿液性一側(cè)漿液性瘤瘤：觀察或觀察或切除患側(cè)附件切除患側(cè)附件+保留保留生育功生育功能的全面能的全面分期手分期手術(shù)術(shù)雙側(cè)交界性瘤：雙側(cè)交界性瘤：觀察觀察，產(chǎn)后再行全面分期手術(shù)，產(chǎn)后再行全面分期手術(shù) 有有浸潤性種植可選擇：浸潤

11、性種植可選擇：行保留生育功行保留生育功能的全面分期手術(shù)能的全面分期手術(shù)觀察觀察 或或化療化療隨訪隨訪每每36月月隨訪一次，共隨訪一次，共5年，以后每年隨訪年，以后每年隨訪1次次包括盆腔在包括盆腔在內(nèi)的體格檢查內(nèi)的體格檢查保留生育功能手術(shù)者，有指征行超聲檢查保留生育功能手術(shù)者，有指征行超聲檢查術(shù)前術(shù)前CA125等腫瘤標(biāo)記物升等腫瘤標(biāo)記物升高者，每次隨訪時(shí)高者，每次隨訪時(shí)均需復(fù)查均需復(fù)查有指征者行全細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查有指征者行全細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查單側(cè)附件單側(cè)附件切除生育切除生育后，考慮后，考慮完成全面分期手術(shù)完成全面分期手術(shù)預(yù)后預(yù)后局限于卵巢的漿液性交局限于卵巢的漿液性交界性腫瘤可通過手界性腫瘤可

12、通過手術(shù)治術(shù)治愈愈即使已發(fā)生盆腔或腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)即使已發(fā)生盆腔或腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)后后5年生存年生存率也率也有有80-90%術(shù)后殘留肉眼可見病灶術(shù)后殘留肉眼可見病灶者者預(yù)后較差預(yù)后較差可發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，可發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，但但10年年后復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā)約約10%約約7%發(fā)展發(fā)展為低級(jí)別漿為低級(jí)別漿液性液性癌癌與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的問題與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的問題1. 冰凍病理的準(zhǔn)確性如何？冰凍病理的準(zhǔn)確性如何？2. 腹腔鏡還是開腹？腹腔鏡還是開腹？3. 腫瘤剔除還是附件切除？腫瘤剔除還是附件切除？4. 能否切除雙側(cè)附件但不切子宮？能否切除雙側(cè)附件但不切子宮？5. 都要切除淋巴結(jié)嗎？都要切除淋巴結(jié)嗎？6. 要不要切大網(wǎng)膜

13、？要不要切大網(wǎng)膜？7. 要不要切闌尾？要不要切闌尾？8. 要隨訪多久？要隨訪多久？術(shù)中冰凍準(zhǔn)確率低 67.1% 冰凍病理低估病情率達(dá)冰凍病理低估病情率達(dá)20% 粘液性腫粘液性腫瘤瘤或有粘液性病灶史者冰凍準(zhǔn)或有粘液性病灶史者冰凍準(zhǔn)確性更低確性更低 原因：本病需廣泛取材，而冰凍取材不夠原因：本病需廣泛取材，而冰凍取材不夠 對(duì)策：整個(gè)標(biāo)本送檢或取明顯乳頭處送檢對(duì)策：整個(gè)標(biāo)本送檢或取明顯乳頭處送檢或標(biāo)記或標(biāo)記 手術(shù)醫(yī)生和病理醫(yī)生充分溝通，謹(jǐn)慎確手術(shù)醫(yī)生和病理醫(yī)生充分溝通，謹(jǐn)慎確定手術(shù)范圍。定手術(shù)范圍。 腹腔鏡 or 開腹？腹腔鏡 or 開腹？腹腔鏡囊腫破裂和分期不完全率明顯高于開腹（33.9% vs

14、12.4%），但不影響生存時(shí)間腹腔鏡復(fù)發(fā)率高術(shù)中懷疑有轉(zhuǎn)移或I期，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹單側(cè)粘液性瘤推薦單側(cè)附件切除單側(cè)粘液性瘤推薦單側(cè)附件切除，單純漿單純漿液性瘤液性瘤可切除可切除附件附件或剔除或剔除腫瘤腫瘤。雙側(cè)漿雙側(cè)漿液性瘤推薦雙側(cè)液性瘤推薦雙側(cè)剔除剔除。雙側(cè)粘液性瘤推薦雙側(cè)剔除雙側(cè)粘液性瘤推薦雙側(cè)剔除生育生育后，后，可以等待腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)再做全面分期手術(shù)可以等待腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)再做全面分期手術(shù)保留生育功能手術(shù)方式選擇總復(fù)發(fā)率總復(fù)發(fā)率%單側(cè)剔除單側(cè)剔除25.3單側(cè)切除單側(cè)切除25.6雙側(cè)剔除雙側(cè)剔除12.5一側(cè)剔除一側(cè)剔除+一側(cè)切除一側(cè)切除26.1European Journal of Cancer(2015

15、)能否切卵巢不切子宮？ 切除無病變的子宮意義尚切除無病變的子宮意義尚不詳不詳 交界性子宮內(nèi)膜樣瘤應(yīng)切交界性子宮內(nèi)膜樣瘤應(yīng)切除子宮除子宮切不切淋巴結(jié)？大多數(shù)交界性腫瘤診斷時(shí)為大多數(shù)交界性腫瘤診斷時(shí)為I期，本身沒有淋期，本身沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切不切除淋巴結(jié)不影響切不切除淋巴結(jié)不影響生存率生存率切除淋巴結(jié)可出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是影響年輕切除淋巴結(jié)可出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是影響年輕患者的生育功能患者的生育功能對(duì)于早期年輕保留生育功能患者，對(duì)于早期年輕保留生育功能患者，不需不需系統(tǒng)系統(tǒng)切除淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)，可只切除患側(cè)盆腔淋巴結(jié)，可只切除患側(cè)盆腔淋巴結(jié)對(duì)于晚期或不保留生育功能的患者，對(duì)于晚期或不保留生育功

16、能的患者，可行全可行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)面分期手術(shù)或減瘤術(shù)腹膜假粘液瘤應(yīng)該常規(guī)切除淋巴結(jié)腹膜假粘液瘤應(yīng)該常規(guī)切除淋巴結(jié) 切不切大網(wǎng)膜？切不切大網(wǎng)膜不影響長期生存率切不切大網(wǎng)膜不影響長期生存率但大網(wǎng)膜種植仍較多見但大網(wǎng)膜種植仍較多見切除大網(wǎng)膜并發(fā)癥少，操作簡單切除大網(wǎng)膜并發(fā)癥少，操作簡單推薦常規(guī)切除大網(wǎng)膜推薦常規(guī)切除大網(wǎng)膜切不切闌尾？漿液性漿液性交界性交界性瘤瘤不須不須切除闌切除闌尾尾粘液性粘液性交界性交界性瘤瘤多數(shù)多數(shù)切除切除闌尾闌尾腹膜假腹膜假粘液粘液性性瘤瘤常規(guī)常規(guī)切除闌尾切除闌尾術(shù)后隨訪時(shí)間應(yīng)術(shù)后隨訪時(shí)間應(yīng)15年年術(shù)后術(shù)后復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 %2年內(nèi)37.25年后31.810年后10.4交界性腫瘤交界性腫瘤不需保留生育功能不需保留生育功能晚期減瘤術(shù)晚期減瘤術(shù)早期全面分期手術(shù)早期全面分期手術(shù)非浸潤性種植非浸潤性種植隨訪隨訪15年年浸潤性種植浸潤性種植化療化療需要需要保留保留生育功能生育功能保留生育功能保留生育功能分期手術(shù)分期手術(shù)小結(jié)小結(jié)不同病理類型不同病理類型漿液性交界性腫瘤的處理漿液性交界性腫瘤的處理按交界性腫瘤處按交界性腫瘤處理理按低級(jí)別漿液性癌處理按低級(jí)別漿液性癌處理交界性漿液性腫瘤交界性漿液性腫瘤交界性腫瘤非浸潤性種交界性腫瘤非浸潤性種植植交界性腫瘤浸潤性種植交界性腫瘤浸潤性種植交界性腫瘤微浸潤交界性