2022糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代敷料（全文）.docx

1、2022糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代敷料(全文)糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer, DFU )是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 我國50歲以上的糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率達(dá)8.1% ,年死亡率高達(dá) 11%0同時(shí)，糖尿病足的治療給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足治 療是在調(diào)節(jié)全身代謝的基礎(chǔ)上，使用清創(chuàng)、敷料覆蓋、負(fù)壓吸引、夕卜科手 術(shù)治療等方法進(jìn)行足部傷口護(hù)理。其中敷料應(yīng)用是治療糖尿病足潰瘍的關(guān) 鍵部分，對局部傷口治療尤為重要，它的發(fā)展得益于"濕性愈合"理論的提 出，該理論認(rèn)為濕性環(huán)境比干性環(huán)境更有利于傷口愈合。傳統(tǒng)敷料如油紗、 棉布作為一種傳統(tǒng)而有效的局部治療

2、方式，在創(chuàng)面治療中發(fā)揮了歷史性的 作用。隨著對創(chuàng)面愈合過程病理生理的深入研究及創(chuàng)面治療理念的變化和 科技進(jìn)步，醫(yī)用傷口敷料不斷改進(jìn)與發(fā)展，相較于早期已經(jīng)發(fā)生了革命性 的變化?，F(xiàn)代敷料應(yīng)用于糖尿病足創(chuàng)面取得了一定進(jìn)展，普遍認(rèn)為理想的 現(xiàn)代敷料應(yīng)該具備如下特征，即良好的滲出物吸收控制能力、無微粒污染 物殘留、隔熱、不透水、不透菌、移除敷料時(shí)避免2次創(chuàng)傷、需要更換敷 料的頻率低、減輕疼痛并具有舒適性。我們對近10年現(xiàn)代敷料的種類、 特征和研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。濕性愈合"理論基礎(chǔ)及敷料的發(fā)展1958年Odland首次發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破裂的傷口愈合速度快。50多年來，多位學(xué)者相繼在動(dòng)物和人

3、體上證實(shí)濕性環(huán)境能促進(jìn)表皮細(xì)胞移 行和繁殖，顯著優(yōu)于干性環(huán)境下傷口愈合。傳統(tǒng)敷料包括干性紗布、油紗、 棉墊、繃帶等，扮演著被動(dòng)保護(hù)型敷料的角色，主要用于隔離傷口，對傷 口愈合沒有直接作用。在"濕性愈合”理論背景下，如今已發(fā)展出水膠體、 藻酸鹽等一系列現(xiàn)代新型敷料。二、現(xiàn)代敷料的種類及特點(diǎn)現(xiàn)代敷料包括一級(jí)敷料、二級(jí)敷料和外部敷料幾類。(_)級(jí)敷料一級(jí)敷料與潰瘍直接接觸，創(chuàng)造一個(gè)滿足傷口修復(fù)濕度和溫度的微環(huán)境, 通過結(jié)合其他藥物可以減少細(xì)菌生長或試圖影響傷口愈合介質(zhì)以促進(jìn)創(chuàng) 面修復(fù)。1 .水膠體敷料:水膠體敷料主要由黏性材料、親水性水膠體以及人造彈性 體等組成，與傷口滲液接觸形成凝膠發(fā)揮

4、自溶性清創(chuàng)和創(chuàng)面保濕作用，與 傳統(tǒng)敷料比較具有防水透氣的特點(diǎn)，但有時(shí)其產(chǎn)生的棕色液體與潰瘍感染 難以區(qū)分。水膠體敷料包括纖維-親水膠體和親水膠體基質(zhì)敷料等，對于其 臨床療效學(xué)者的評價(jià)不一，有研究者認(rèn)為水膠體敷料除了保濕，還可以為 傷口提供低氧微酸的環(huán)境，在治療糖尿病足皴裂方面優(yōu)于傳統(tǒng)尿素軟膏。 而在2項(xiàng)共計(jì)229例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn);randomized controlled trial ,RCT ）中，纖維-親水膠體敷料與基本傷口接觸敷料相比,在改善糖尿病足 潰瘍愈合率方面無顯著優(yōu)勢。水膠體敷料是早期的現(xiàn)代傷口護(hù)理產(chǎn)品之一, 它的出現(xiàn)推動(dòng)了新型敷料的發(fā)展。2. 水凝膠敷料：水凝膠敷料由高達(dá)9

5、6%的水和交聯(lián)的不溶性淀粉聚合物組 成，可分為非定型水凝膠和固體水凝膠。前者含水量高,創(chuàng)面黏附力卻很 牢固,不易"流走”；后者含水量比前者低,多了防護(hù)墊的作用。同水膠體 相似，水凝膠可使?jié)儽?幫助自溶酶發(fā)揮自溶性清創(chuàng)作用，降溫，減 輕傷口疼痛，也可軟化痂皮，適用于結(jié)痂創(chuàng)面。5項(xiàng)RCT結(jié)果顯示,水凝 膠治療優(yōu)于干紗布和普通鹽水紗布治療，可顯著改善傷口愈合面積。另_ 項(xiàng)納入15項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果也支持其促進(jìn)潰瘍愈合作用較基本傷口 接觸敷料高,但證據(jù)級(jí)別低。因此，在治愈非復(fù)雜性DFU中，水凝膠敷 料可能比基礎(chǔ)接觸傷口敷料更好，但仍需更高證據(jù)級(jí)別的試驗(yàn)結(jié)果。3. 泡沫敷料:泡沫敷料通常

6、由聚氨酯或帶有半封閉外層的硅樹脂中心組成， 是水凝膠的良好載體。大孔徑泡沫適用于各個(gè)傷口愈合階段的中量滲出、 表淺無感染的傷口。小孔隙泡沫具有半封閉性，可阻止新生肉芽組織進(jìn)入 孔隙，常用于潰瘍修復(fù)炎癥期和增殖期。超吸收泡沫敷料則可以吸收大量 滲液。泡沫敷料對傷口愈合具有作用。Dumville等對泡沫敷料與其他敷 料的治療效果進(jìn)行比較，一項(xiàng)包含6項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)以潰瘍愈合數(shù)量作 為研究結(jié)局,顯示與其他接觸敷料相比,泡沫敷料似乎并未增加DFU的 治愈率。但該研究因樣本量等問題，需要進(jìn)行更高證據(jù)的研究進(jìn)行比較。 同時(shí)，泡沫敷料和其他敷料聯(lián)合使用的有效性也需要進(jìn)一步的臨床證據(jù)及 研究。積雪草苜與泡沫敷

7、料結(jié)合可增加上皮細(xì)胞遷移、成纖維細(xì)胞增殖和 新的毛細(xì)血管形成,有助于皮膚傷口愈合。功能結(jié)合型的泡沫敷料是未來 研究的重心，需要開展更多糖尿病足傷口領(lǐng)域的臨床研究。4. 藻酸鹽敷料:藻酸鹽由藻酸鈣和鈣鈉復(fù)合物構(gòu)成，在潰瘍創(chuàng)面中形成凝 膠，吸收創(chuàng)面滲液并通過內(nèi)部微管道輸送滲液，鈣離子具有止血作用，調(diào) 節(jié)沉積在傷口部位的敷料生物材料的基質(zhì)機(jī)械性也可以調(diào)節(jié)傷口愈合的 進(jìn)程。作為近年來應(yīng)用較多的新型敷料，藻酸鹽敷料在眾多敷料中的療效 備受關(guān)注，盡管目前尚無足夠證據(jù)表明它比其他類型敷料更能有效治愈 DFU ,但過往研究已明確其在傷口愈合中的獨(dú)特作用。在基礎(chǔ)研究方面, 已使用微流體技術(shù)成功制備具有可調(diào)成分的

8、藻酸鹽-碳酸鈣復(fù)合微粒以實(shí) 現(xiàn)藥物持續(xù)釋放和pH值敏感性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,該微?？杉铀賯谟?，具有更好的生物活性刺激血管生成，生物相容性和生物降解性良好。而利用Ca2+和Zn2+交聯(lián)設(shè)計(jì)的海藻酸鈉復(fù)合水凝膠則同時(shí)具有抑菌、 刺激血管生成和傷口愈合的能力。藻酸鹽作為藥物遞送系統(tǒng)提升藥物遞送 效率，調(diào)節(jié)傷口 pH值，改進(jìn)復(fù)合敷料等前景較好。i=i5 .親水纖維敷料:親水纖維由猿甲基纖維素組成,接觸潰瘍面分泌物時(shí)形 成凝膠，垂直吸收滲液，不會(huì)浸漬潰瘍邊緣，并且水纖維有填充作用,因 此，適用于中重度滲液及深層傷口。敷料轉(zhuǎn)變?yōu)槟z時(shí)會(huì)膨脹，因此包 扎約80%的傷口空間即可。目前，親水纖維敷料在DFU

9、創(chuàng)面應(yīng)用中的研 究有限，需要更多試驗(yàn)支持。6. 抗菌敷料:(1 )含銀敷料:主要是指含銀離子或納米銀材料等的敷料， 銀離子敷料可以有效降低由于細(xì)菌負(fù)荷而導(dǎo)致的組織炎性反應(yīng)，從而促進(jìn) 創(chuàng)面的愈合,如通過與細(xì)菌的細(xì)胞壁等結(jié)構(gòu)結(jié)合,使細(xì)菌細(xì)胞膜和細(xì)胞壁 破裂，或通過阻斷微生物呼吸鏈損害細(xì)胞功能，可用于局部感染傷口，國 內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究結(jié)果已經(jīng)肯定了含銀敷料在治愈潰瘍等方面有確切作 用。對于感染的預(yù)防，目前學(xué)術(shù)上還未達(dá)成一致意見，需要高質(zhì)量證據(jù)支 持。納米銀敷料可提供持續(xù)銀離子釋放，延長作用時(shí)間，目前正在逐步發(fā) 展o (2)醫(yī)用級(jí)蜂蜜敷料:蜂蜜的藥用特性廣泛，能有效促進(jìn)傷口清創(chuàng)自 溶，刺激創(chuàng)面組織生長

10、，減少疼痛、抑制水腫和滲出物產(chǎn)生。蜂蜜的抗微 生物活性歸功于滲透作用、低pH值和產(chǎn)生過氧化氫能力等多種特性。Surahio等分析了蜂蜜對172例慢性DFU患者的作用效果，顯示蜂蜜可 以明顯降低截肢率和提高傷口愈合率。Meta分析顯示，蜂蜜敷料在DFU 患者潰瘍完全愈合率、平均愈合時(shí)間、愈合百分比及細(xì)菌完全清除率方面 優(yōu)于對照組，GRADE推薦等級(jí)為B級(jí)。在應(yīng)用中需注意，僅有符合標(biāo)準(zhǔn) 的醫(yī)用級(jí)蜂蜜可作為敷料使用,避免加重傷口感染。7. 生物敷料:(1 )膠原蛋白敷料：膠原是細(xì)胞外基質(zhì)一種可生物降解和生物相容的成 分,具有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其結(jié)合在周圍皮膚中，并通過參與形成新生血管修復(fù)1=1傷口，促進(jìn)細(xì)胞

11、外基質(zhì)沉積，同時(shí)還具有止血和抗原性。異種膠原敷料已 被評估。國際上較為有名的敷料Promogran®是一種膠原蛋白和氧化再生纖維素比例為55： 45的敷料，將膠原作為支架誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞進(jìn)入受損組織，同時(shí)也起到調(diào)節(jié)蛋白酶的作用。與濕潤紗布相比，盡管在傷口愈合方面提升不大，在因其易于移除等優(yōu)勢受到青睞。一項(xiàng)納入了 30例糖尿病足患者的前瞻性研究中，膠原組(100%豬I型膠原片)完全愈合率 高,愈合速度快，縮小傷口 50%的中位時(shí)間短。膠原蛋白是一種性能好的 載體，對開發(fā)新型復(fù)合敷料具有重要意義。(2) 殼聚糖敷料：殼聚糖是從甲殼類動(dòng)物殼中提取的線性多糖，可刺激 成纖維細(xì)胞增殖，血管生成和

12、膠原纖維的定期沉積，改善組織缺損。它還 可以與其他聚合物或交聯(lián)劑復(fù)合，以改變其物理、化學(xué)或機(jī)械性能，增強(qiáng) 敷料的附著力、抗菌能力和滲出液吸收能力,刺激皮膚組織的血管生成和 再上皮化以及膠原蛋白沉積。研究表明，殼聚糖與復(fù)合水凝膠結(jié)合在糖尿 病大鼠模型上對創(chuàng)口愈合的療效評價(jià)良好，當(dāng)它裝載神經(jīng)降壓素形成敷料 則可以支持神經(jīng)降壓素的持續(xù)釋放，有效治愈糖尿病足傷口。殼聚糖、透 明質(zhì)酸和納米銀組成的抗菌海綿也被評估在傷口治愈中療效優(yōu)良。殼聚糖 可塑性強(qiáng)，具有不錯(cuò)的發(fā)展前景。(3) 透明質(zhì)酸敷料:透明質(zhì)酸是一種親水性糖胺聚糖，是結(jié)締組織、皮 膚和滑液中細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分。動(dòng)物模型證實(shí)高分子量透明質(zhì)酸

13、上調(diào)細(xì)胞增殖和再生，抑制傷口炎癥反應(yīng)，縮小糖尿病小鼠的傷口面積。透明質(zhì)酸也是開發(fā)糖尿病足創(chuàng)面愈合復(fù)合敷料的優(yōu)良選擇。(4) 纖維蛋白敷料：纖維蛋白由可溶性纖維蛋白原在蛋白酶凝血酶的作 用下聚合而成，是傷口愈合凝固級(jí)聯(lián)中的網(wǎng)狀蛋白成分，將生長因子和細(xì) 胞包裹在其止血基質(zhì)中。纖維蛋白可作為藥物遞送系統(tǒng)支架，遞送生長因 子、干細(xì)胞等材料，在如何提高藥物遞送效率及改善傷口愈合等方向有所 進(jìn)展。研究顯示，使用細(xì)胞纖維蛋白膜治療的糖尿病大鼠傷口閉合顯著增 強(qiáng)，提示使用負(fù)載成纖維細(xì)胞的纖維蛋白膜可能促進(jìn)糖尿病傷口愈合。聚1=1乳酸-羥基乙酸共聚物形成的支架負(fù)載血管內(nèi)皮生長因子和堿性成纖維細(xì) 胞生長因子改善糖

14、尿病傷口愈合。纖維蛋白敷料有望在糖尿病足創(chuàng)面愈合 中發(fā)揮作用。(5) 其他材料:絲膠是天然蛋白質(zhì)生物材料，具有促進(jìn)細(xì)胞黏附增殖的 生物活性。將具有高溶脹能力、生物相容性的聚乙烯醇和絲膠結(jié)合做成納 米纖維墊，可以抗過氧化氫、減少細(xì)胞死亡、促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞黏附和增 殖。以20 ( S )-原人參二醇為原料做成的敷料具有抑制炎癥、調(diào)節(jié)膠原蛋 白沉積、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，可有效治療糖尿病傷口。層粘連蛋白衍生 的十二肽A5G81通過促進(jìn)細(xì)胞黏附增殖和觸變性誘導(dǎo)配體來促進(jìn)傷口閉 合，可作為開發(fā)抗氧化劑再生傷口敷料的材料。血小板衍生生長因子作用 于組織修復(fù)細(xì)胞促進(jìn)愈合，適用于增生期后期及瘢痕收縮期創(chuàng)面。8.

15、 蔗糖八硫酸鹽敷料:蔗糖八硫酸鉀鹽已被證實(shí)可通過鉀鹽降低基質(zhì)金屬 蛋白酶（matrix metalloproteinase , MMP ）的活性，穩(wěn)定生長因子， 防止其被MMP降解而減少傷口愈合時(shí)間。Edmonds等在2018年歐洲 的一項(xiàng)雙盲、RCT研究結(jié)果顯示，按1： 1比例隨機(jī)分配到蔗糖八硫酸鹽 傷口敷料組或?qū)φ辗罅辖M（不含蔗糖八硫酸鹽的相同敷料）治療20周， 結(jié)局顯示對照敷料組的治療期中位時(shí)間為135 d ,蔗糖八硫酸鹽敷料組的 治療期中位時(shí)間為115 d ,對照敷料組114例患者中有34例（30% ）達(dá) 到了最終結(jié)果，而蔗糖八硫酸鹽敷料組126例患者中有60例（48% ）實(shí) 現(xiàn)了傷口

16、閉合。這項(xiàng)設(shè)計(jì)良好、大規(guī)模、長期的研究支持該敷料在治療神 經(jīng)缺血性DFU中的使用，認(rèn)為蔗糖八硫酸鹽敷料有效、安全且易于實(shí)施， 可能構(gòu)成現(xiàn)代神經(jīng)缺血性DFU多學(xué)科治療的重要組成部分。2019年國際 糖尿病足防治國家指南推薦針對用最佳標(biāo)準(zhǔn)治療難以愈合的未感染神經(jīng) 性缺血性DFU可考慮使用蔗糖八硫酸鹽敷料。（二）二級(jí)敷料二級(jí)敷料不直接接觸創(chuàng)面，覆蓋潰瘍和一級(jí)敷料，可吸收滲液、調(diào)節(jié)滲液 流動(dòng)。襯布是最簡單的二級(jí)敷料形式,吸收少量液體，質(zhì)地薄而柔軟。簡 單吸收性敷料墊主要由纖維素組成，吸收液體有限,傷口加壓時(shí)容易擠出 已吸收的滲液。超吸收敷料可將滲液吸收到由丙烯酸酯組成的膨脹材料中, 材料高度吸濕，可在一定壓力下鎖住滲液。醫(yī)用脫脂棉為合成材料，不會(huì) 對皮膚產(chǎn)生刺激，具有保溫作用，同時(shí)輔助吸收滲液。（三）夕卜部敷料 外部敷料可為創(chuàng)面提供機(jī)械性保護(hù)，維持敷料固定，保持肢體溫暖，如繃 帶和黏合絨布。夕卜部敷料與二級(jí)敷料界限模糊，主要區(qū)別在于有些材料不 可作為外部敷料，如醫(yī)用脫脂棉可以保溫卻不能很好地維持固定,屬于二 級(jí)敷料。三、未來與展望多中心RCT顯示出現(xiàn)了新的循證治療方法，以改善神經(jīng)性缺血性潰瘍?yōu)橹?的蔗糖八硫酸鹽敷料為代表?，F(xiàn)代敷料的發(fā)展