急性下消化道出血處理指南

1、急性下消化道出血處理指南診療過程中的疑惑診療過程中的疑惑 下下消消化化道道出出血血患患者：者：v1.是是否否停停用用抗抗凝凝藥藥物？物？能能否否加加用用抗抗凝凝藥藥物物逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)劑？劑？v2.要要不不要要做做腸腸鏡鏡檢檢查，查，什什么么時時機機做，做，怎怎么么準準備備腸腸道？道？v3.面面對對不不同同病病因，因，如如何何選選擇擇內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下的的治治療療方方式？式？v4.Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am

2、J Gastroenterol 2016,111(5):755Contents概述概述1病因病因2臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷3治療（指南解讀）治療（指南解讀）4概概 述述v 下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以遠的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。l 急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。l 慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣大便，可見肉眼可見鮮血。 病病 因因v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道

3、出血的病因很多v臨床上以痔、肛裂最常見臨床上以痔、肛裂最常見v其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等病病 因（續(xù)）因（續(xù)）病病 因（續(xù)）因（續(xù)）病病 因（續(xù)）因（續(xù)）病病 因因病病 因因Dieulafoy 病引起下消化道劇烈出血病引起下消化道劇烈出血v便便血血 出出血血部部位位越越高，高，則則便便血血的的顏顏色色越越暗；暗；出出血血部部位位越越低，低，則則便便血血的的顏顏色色越越鮮鮮紅，紅，或或表表現(xiàn)現(xiàn)為為鮮鮮血。血。這這當當然然還還取取決決于于出出血血的的速速度度和和數(shù)數(shù)量，量，如如出出血血速速度度快快和和出出血血數(shù)數(shù)量量大，大，血血液液在在消消化化道道

4、內(nèi)內(nèi)停停留留的的時時間間短，短，即即使使出出血血部部位位較較高，高，便便血血也也可可能能呈呈鮮鮮紅紅色。色。v周周圍圍循循環(huán)環(huán)衰衰竭竭的的表表現(xiàn)現(xiàn) 病病史史詢詢問問和和體體格格檢檢查查判判斷斷出出血血的的原原因因 便便后后滴滴血，血，且且與與糞糞便便不不相相混混雜，雜，多多見見于于內(nèi)內(nèi)痔、痔、肛肛裂；裂； 便便血血與與糞糞便便相相混混雜，雜，伴伴有有粘粘液液者，者，應應考考慮慮結(jié)結(jié)腸腸癌、癌、結(jié)結(jié)腸腸息息肉肉病、病、 慢慢性性潰潰瘍瘍性性結(jié)結(jié)腸腸炎；炎； 便便血血伴伴有有劇劇烈烈腹腹痛，痛，甚甚至至出出現(xiàn)現(xiàn)休休克克現(xiàn)現(xiàn)象，象，應應考考慮慮腸腸系系膜膜血血管管栓栓塞、塞、出出血血性性壞壞死死性性

5、腸腸炎、炎、缺缺血血性性結(jié)結(jié)腸腸炎、炎、腸腸套套疊疊等；等； 便便血血伴伴有有腹腹部部腫腫塊塊者，者，應應考考慮慮結(jié)結(jié)腸腸癌、癌、腸腸套套疊疊等等 如如何何處處理理下下血？血？ 血血處處理理指指南南指南的主要內(nèi)容指南的主要內(nèi)容療療u 早早期期復復發(fā)發(fā)性性出出血血重重復復進進行行結(jié)結(jié)腸腸鏡鏡u 非非結(jié)結(jié)腸腸鏡鏡檢檢查查外外的的其其他他干干預預措措施施u 預預防防下下消消化化道道出出血血的的復復發(fā)發(fā)初步評估初步評估 進進行行病病史史詢詢問、問、體體格格檢檢查查及及相相關關實實驗驗室室檢檢查查以以評評估估患患者者出出血血的的嚴嚴重重程程度，度，對對出出血血部部位位和和誘誘因因進進行行預預估，估，并并

6、立立即即進進行行血血流流動動力力學學復復蘇蘇（強強烈烈推推薦，薦，極極低低質(zhì)質(zhì)量）量）。 當當患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)便便血血合合并并血血流流動動力力學學不不穩(wěn)穩(wěn)定定是是可可能能存存在在上上消消化化道道出出血，血，有有必必要要進進行行上上消消化化道道內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查。查。當當懷懷疑疑上上消消化化道道出出血血程程度度為為中中度度時時可可進進行行鼻鼻飼飼管管進進行行抽抽血血及及灌灌洗洗（強強烈烈推推薦，薦，低低質(zhì)質(zhì)量）量）。 初初步步評評估估時時患患者者存存在在血血流流動動力力學學不不穩(wěn)穩(wěn)定定表表現(xiàn)現(xiàn)（心心動動過過速、速、低低血血壓壓及及暈暈厥）厥）、 存存在在活活動動性性持持續(xù)續(xù)性性出出血血（直直腸腸指指

7、診診見見血、血、反反復復出出現(xiàn)現(xiàn)不不成成形形暗暗紅紅色色血血便）便） 存存在在合合并并癥、癥、年年齡齡60歲歲 有有憩憩室室或或血血管管擴擴張張病病史史 實實驗驗室室檢檢查查存存在在貧貧血血或或肌肌酐酐升升高高（強強烈烈推推薦，薦，低低質(zhì)質(zhì)量）量）。 初步評估初步評估對對于于血血流流動動力力學學不不穩(wěn)穩(wěn)定定和和/或或懷懷疑疑持持續(xù)續(xù)性性出出血血的的患患者，者，需需在在內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查及及治治療療前前給給予予靜靜脈脈補補液液以以維維持持正正常常的的血血壓壓和和心心率率（強強烈烈推推薦，薦，極極低低質(zhì)質(zhì)量）量） 對對于于血血紅紅蛋蛋白白低低于于70g/L（存存在在合合并并癥，癥，特特別別是是缺缺血

8、血性性心心臟臟病病的的患患者者閾閾值值應應為為90g/L）應應推推遲遲內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查，查，首首先先給給予予濃濃縮縮紅紅細細胞胞糾糾正正貧貧血血（有有條條件件推推薦，薦，低低質(zhì)質(zhì)量）量）初步評估初步評估 對于正在使用抗凝藥物的患者，需進行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)對于正在使用抗凝藥物的患者，需進行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學科會診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學科會診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風險（強烈推薦，極低則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風險（強烈推薦，極低質(zhì)量）質(zhì)量） 在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑

9、之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時，若在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時，若INR值介于之間可考慮進行內(nèi)鏡下止血治療。當患者，需考慮在行內(nèi)鏡治療值介于之間可考慮進行內(nèi)鏡下止血治療。當患者，需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量） 。 對于嚴重出血且需要進行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小對于嚴重出血且需要進行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小板計數(shù)至少為板輸注以維持血小板計數(shù)至少為50 x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 幾乎所

10、有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具（強烈推薦，極低質(zhì)量）查作為初始診斷工具（強烈推薦，極低質(zhì)量） 。 結(jié)腸鏡檢查過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢查結(jié)腸粘結(jié)腸鏡檢查過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢查結(jié)腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進行觀察。膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端內(nèi)鏡醫(yī)師需進境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。結(jié)腸鏡檢查與治療

11、結(jié)腸鏡檢查與治療 對于血流動力學穩(wěn)定的患者，需進行充分的腸道準備后行腸鏡檢查，對于血流動力學穩(wěn)定的患者，需進行充分的腸道準備后行腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查可以在腸鏡檢查34小時前予以小時前予以46L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準備充分，在未進行腸道準排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準備充分，在未進行腸道準備的情況下不推薦進行腸鏡檢查（強烈推薦，極低質(zhì)量）備的情況下不推薦進行腸鏡檢查（強烈推薦，極低質(zhì)量） 。 對于存在持續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準備劑的高危患者可考慮對于存在持續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準備劑的高?；颊呖煽?/p>

12、慮行鼻飼管插管以便易化進行腸道準備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風險（有條行鼻飼管插管以便易化進行腸道準備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風險（有條件推薦，極低質(zhì)量）。件推薦，極低質(zhì)量）。結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動力學復蘇后進行快對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動力學復蘇后進行快速的結(jié)腸清洗并進行腸道準備，在速的結(jié)腸清洗并進行腸道準備，在24h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對于提高內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對于提高診斷率及擴大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。診斷率及擴大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 對于不存在高風險臨床特征的患者、不存在嚴重合并癥

13、的患者以及對于不存在高風險臨床特征的患者、不存在嚴重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進行結(jié)腸存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進行結(jié)腸鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療時機：時機： 當高危患者在內(nèi)鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時當高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時進行內(nèi)鏡下止血治療，活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出進行內(nèi)鏡下止血治療，活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低質(zhì)血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低

14、質(zhì)量）。量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 方式：方式： 噴灑止血藥噴灑止血藥 注射藥物注射藥物 電凝止血電凝止血 光凝止血光凝止血 氬氣止血氬氣止血 微波止血微波止血 止血夾止血止血夾止血 套扎止血套扎止血 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 憩室出血：建議使用鉗夾術，比熱傳導直接接觸式憩室出血：建議使用鉗夾術，比熱傳導直接接觸式(電凝電凝)的止血方式更安全，比套扎術更容易操作，特別是出血部位的止血方式更安全，比套扎術更容易操作，特別是出血部位位于右半結(jié)腸時（有條件推薦，低質(zhì)量）。位于右半結(jié)腸時（有條件推薦，低質(zhì)量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水

15、進行腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進行1:10000或或1:20000稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改善稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改善內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機械性或直接熱傳導性止血內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機械性或直接熱傳導性止血保證止血效果（強烈推薦，極低質(zhì)量）。保證止血效果（強烈推薦，極低質(zhì)量）。結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 息肉切除術后出血：機械性止血或接觸性熱傳導息肉切除術后出血：機械性止血或接觸性熱傳導(電凝電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質(zhì)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質(zhì)量）。量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)

16、腸鏡檢查與治療 擴張的血管出血：推薦進行非接觸式氬離子凝固擴張的血管出血：推薦進行非接觸式氬離子凝固術（術（APC）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。 經(jīng)經(jīng)治治療療后后再再次次出出現(xiàn)現(xiàn)出出血血的的患患者，者，可可考考慮慮再再次次進進行行腸腸鏡鏡檢檢查，查，必必要要時時行行腸腸鏡鏡下下治治療療（強強烈烈推推薦，薦，極極低低質(zhì)質(zhì)量）量）對對于于具具有有高高危危臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)的的和和持持續(xù)續(xù)性性出出血血患患者，者，胃胃鏡鏡檢檢查查未未發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)出出血血灶，灶，但但進進行行積積極極的的血血容容量量復復蘇蘇仍仍有有血血流流動動力力學學不不穩(wěn)穩(wěn)定定表表現(xiàn)，現(xiàn)，但但無無法法耐耐受受腸

17、腸道道準準備，備，不不能能行行急急診診腸腸鏡鏡檢檢查查的的患患者者可可考考慮慮行行介介入入檢檢查查（血血管管造造影、影、CTA）及及治治療療（有有條條件件推推薦，薦，極極低低質(zhì)質(zhì)量）量）。 對對于于持持續(xù)續(xù)性性出出血血的的高高危危患患者者需需進進行行外外科科會會診。診。在在其其他他治治療療方方式式無無效效情情況況下下并并且且充充分分考考慮慮了了出出血血部部位、位、嚴嚴重重程程度度以以及及其其他他合合并并癥，癥，調(diào)調(diào)整整止止血血方方案案后后仍仍無無效效的的情情況況下下可可考考慮慮外外科科手手術術治治療。療。需需注注意意要要對對在在切切除除前前需需對對出出血血部部位位進進行行反反復復精精準準定定位

18、，位，避避免免因因未未發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)潛潛在在出出血血部部位位而而導導致致術術后后持持續(xù)續(xù)性性出出血血或或出出血血復復發(fā)發(fā)（有有條條件件推推薦，薦，極極低低質(zhì)質(zhì)量）量）。入入+外外科科手手術）術）有有下下消消化化道道出出血血病病史，史，特特別別是是有有憩憩室室或或血血管管擴擴張張的的患患者，者，應應避避免免使使用用非非阿阿司司匹匹林林的的非非甾甾體體類類消消炎炎藥藥（強強烈烈推推薦，薦，低低質(zhì)質(zhì)量）量）。對對于于以以診診斷斷為為高高危危心心血血管管疾疾病病的的同同時時具具有有下下消消化化道道出出血血的的患患者，者，若若阿阿司司匹匹林林作作為為二二級級預預防防措措施施應應繼繼續(xù)續(xù)使使用，用，但但應應避避免免阿阿司司匹匹林林作作為為一一級級預預防防措措施施使使用用（強強烈烈推推薦，薦，低低質(zhì)質(zhì)量）量）。對對于于在在進進行行口口服服二二聯(lián)聯(lián)或或非非阿阿司司匹匹林林單單藥藥抗抗血血小小板板治治療療的的患患者，者，非非阿阿司司匹匹林林抗抗血血小小板板單單藥藥需需盡盡快快恢恢復復使使用，用，并并進進行行多多學學科科會會診診對對心心血血管管疾疾病病發(fā)發(fā)生生風風險險和和消消化化道道出出血血情情況況及及內(nèi)內(nèi)鏡鏡下