美國重型顱腦損傷診治指南

1、美國重型顱腦損傷診治指南張永和意義 神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化 降低死亡率 早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案 1首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。 2是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個體狀況 而定 。 3傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。 4采用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 5過度通氣 過度通氣使腦血管收縮，減少腦血流以降低ICP。 6腦外傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和通氧。 重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 1應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓90mmHg)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)柑(PaO260mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。 2重型

2、顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l3以上。 顱內(nèi)壓監(jiān)測指征 1ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人，GCS38分者，適于作ICP監(jiān)護(hù)。2ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療 。 3監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測定CPP。 顱內(nèi)高壓治療域值20mmHg作為ICP增高的界限 ，當(dāng)Icp高達(dá)2025mmHg ，應(yīng)予降壓處理。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù) 1監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。2標(biāo)準(zhǔn)：壓力范圍 010

3、0mmHg精確度 在020mmHg范圍，誤差2mmHg在20一100mmHg范圍，誤差不超過103并發(fā)癥 ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。 重型顱腦損傷患者腦灌注壓 1重型顱腦損傷思者腦灌注壓應(yīng)維持在7080mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。 腦CPP降低者約占病例的40，可能原因 血腫壓迫； 昏迷病人腦代謝率降低； 腦血管痙攣。 CPP下降使腦功能障礙。 重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，當(dāng)cpp60mmHg 死亡率

4、升至95。過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 1在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。 2ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時(shí)，短暫的過度換氣可能有益。 3長時(shí)程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用 1甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為025一1Ogkg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。2應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。3甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsmL，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞

5、死)的危險(xiǎn)。4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 1巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；降低代謝率；抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。 2巴比妥應(yīng)用的原則：其他治療皆失效；必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才能應(yīng)用。 3引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開始劑量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，維持劑量lmg(kgh)。 4巴比妥治療藥物血漿濃度為34mg100ml。5并發(fā)癥最主要是引起低血壓。 重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用 1大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能

6、降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。2建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用。顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 一線治療 1 包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜。 2ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室csf引流。3應(yīng)用甘露醇。4排除外傷性顱內(nèi)占位病變。二線治療 一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療 。 巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO230mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。腦外傷患者的營養(yǎng)支持 1傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。2一般于傷后3日給予充足的營養(yǎng)(胃腸外途徑)，與傷后7日起給予飲食(胃腸道)。3可采用空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法。 4設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal24h，女性稍少 。腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用 1外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7口內(nèi))和晚期(7日后)。 2預(yù)防早期PTS可以