《合理應用抗菌藥物》PPT課件

1、 抗菌藥物使用的幾個問題抗菌藥物使用的幾個問題 藥劑科抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 第一部分第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則：抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理：抗菌藥物臨床應用的管理第三部分第三部分：各類抗菌藥物的適應癥和注意事項：各類抗菌藥物的適應癥和注意事項第四部分第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原：各類細菌性感染的治療原則及病原 治療治療補充內容：補充內容：衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知藥物臨床應用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號號 中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會 中華醫(yī)院

2、管理學會藥事管理專業(yè)委員會中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會 中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員 抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者，方有指征應一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據病原種類二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特

3、點制訂病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物使用的幾個問題抗菌藥物使用的幾個問題 一、常見感染性疾病的致病原（了解）一、常見感染性疾病的致病原（了解）二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點點三、抗菌藥物給藥次數及聯合用藥問題三、抗菌藥物給藥次數及聯合用藥問題 四、外科圍手術期的抗菌藥物預防應用 問題一、常見感染性疾病的致病原一、常見感染性疾病的致病原 （一）細菌（一）細菌( (G、 G）（二）真菌（二）真菌（三）支原體、衣原體（三）支原體、衣原體（四）螺旋體（四）螺旋體（五）立克次體（五）立克次體（六）寄生蟲（六）寄生蟲（七）（七）病毒病毒（一）細菌（一）細菌1、

4、G球菌球菌：葡萄球菌（不產酶株、產酶株、耐甲氧西林株）、化膿性鏈球菌、牛鏈球菌、 綠色鏈球菌、糞鏈球菌、 消化鏈球菌（厭氧）、肺炎鏈球菌。2、G桿菌桿菌：炭疽桿菌、產氣夾膜桿菌、破傷風桿菌（厭氧）、難辯梭狀芽胞桿菌（厭氧）、白喉棒狀桿菌、李司忒菌。（一）細菌（一）細菌3、G球菌球菌：腦膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌4、 G桿菌桿菌：大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腸桿菌、克雷伯桿菌（肺炎桿菌）、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌、普魯威登菌、沙雷菌、擬桿菌、 螺旋桿菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、布氏桿菌、肉芽腫夾膜桿菌、銅綠桿菌、軍團菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌、耶森氏菌、霍亂弧菌、耐酸桿菌（結核桿菌、麻風

5、桿菌）。（二）真菌（二）真菌 淺表部真菌淺表部真菌：癬菌深部真菌深部真菌：白色念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌、毛霉菌 大多數真菌為機會致病菌，一般具有免疫能力的寄生體不會被感染，只有當宿主免疫力低下才導致疾病的發(fā)生。（三）支原體、衣原體（三）支原體、衣原體支原體支原體：肺炎支原體 衣原體：衣原體：沙眼衣原體、鸚鵡衣原體 （四）螺旋體（四）螺旋體 回歸熱螺旋體（四環(huán)素類有效）鉤端螺旋體（青霉素有效）梅毒螺旋體（青霉素有效）雅司螺旋體 （青霉素有效）（五）立克次體（五）立克次體 普氏立克次體普氏立克次體：流行性斑疹傷寒莫氏立克次體莫氏立克次體：地方性斑疹傷寒埃里希體屬微生物埃里希體屬微生物：Q熱、戰(zhàn)壕

6、熱羌蟲病立克次體羌蟲病立克次體：羌蟲?。┘纳x（六）寄生蟲 阿米巴原蟲（硝咪唑類）滴蟲（硝咪唑類）瘧原蟲（奎寧、青蒿素、乙胺嘧啶）腸蠕蟲血吸蟲、絲蟲。（七）病毒（七）病毒 呼吸道病毒呼吸道病毒：流感病毒、乙腦病毒出疹性病毒出疹性病毒：水痘、帶狀皰疹病毒、單 純皰疹病毒、麻疹病毒其它病毒：其它病毒： 肝炎病毒、HIV病毒等。二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點及作用特點 （一）、（一）、-內酰胺類內酰胺類（二）、大環(huán)內酯類（二）、大環(huán)內酯類（三）、克林霉素類（三）、克林霉素類（四）、多肽類（四）、多肽類 （五）、氨基糖苷類（五）、氨基糖苷類（六）、喹諾酮類（六）

7、、喹諾酮類（七）、四環(huán)素類和氯霉素類（七）、四環(huán)素類和氯霉素類（八）、磺胺類（八）、磺胺類（九）、硝基呋喃類（九）、硝基呋喃類（十）、抗真菌藥（十）、抗真菌藥 （一）-內酰胺類內酰胺類1、青霉素類2、頭孢菌素類3、頭霉素類4、非典型-內酰胺類內酰胺類 1、青霉素類（一）、青霉素類（一）(1)主要抗主要抗G菌的窄譜抗生素菌的窄譜抗生素： 注射用：青霉素注射用：青霉素G G 口服用（耐酸）：青霉素口服用（耐酸）：青霉素V V鉀鉀1、青霉素類（二）、青霉素類（二）（2）耐酶青霉素）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青 ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐藥金葡菌感染）（3）廣譜青霉素）廣譜青霉素（對部分G菌有效）氨

8、芐西林 、阿莫西林（羥氨芐青霉素）；對銅綠假單胞菌有效：哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林。1、青霉素類（三）、青霉素類（三）（4）與）與-內酰胺酶抑制劑的復合劑內酰胺酶抑制劑的復合劑； 氨芐西林克拉維酸 阿莫西林克拉維酸鉀 氨芐西林舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦1、青霉素類（四）、青霉素類（四）青霉素類使用方法：青霉素類使用方法：配藥液體以生理鹽水為佳一次劑量藥物溶于100ml藥液中，配置后應在0.51小時內滴完，以減少過敏反應和避免效價降低2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（一） 第一代第一代： 注射用注射用：頭孢噻吩頭孢噻吩（先鋒霉素）、頭孢噻啶（先鋒霉素）、頭

9、孢唑啉頭孢唑啉（先鋒霉素）、頭孢乙腈（先鋒霉素）、頭孢匹林（先鋒霉素）、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定頭孢拉定。 口服用口服用：頭孢來星（先鋒霉素）、頭孢氨頭孢氨芐芐（先鋒霉素）、頭孢拉定頭孢拉定（先鋒霉素）、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐、頭孢沙定、氯碳頭孢 2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（二）第一代頭孢菌素抗菌譜及特點第一代頭孢菌素抗菌譜及特點 1、對需氧G 球菌，抗菌作用比第二代略強顯著超過第三代，僅少數對G有抗菌活性，頭孢唑林抗G桿菌活性為此類中活性最強的一個品種。 2、對各種-內酰胺酶穩(wěn)定性遠較第二、三代差、可被G菌的-內酰胺酶所破壞。 3、對腎有一定的毒性，與氨基甙類或利尿劑合用毒性增加

10、。該代腎毒性頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之，頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較小或不明顯。2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（三）第二代：第二代：注射用：注射用： 頭孢孟多、頭孢替安、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛頭孢呋辛、頭孢美唑口服用口服用：頭孢克洛頭孢克洛、頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（四） 第二代頭孢菌素抗菌譜及其特點第二代頭孢菌素抗菌譜及其特點： 1、對G菌作用較第一代略差或相仿；對G菌較第一代強，較第三代弱；對厭氧菌有一定作用，但對銅綠假單孢菌無效。 2、對多種-內酰胺酶穩(wěn)定。 3、對腎臟毒性較第一代小。2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（五）第三代：第三代： 注射用注射

11、用：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑南、 頭孢地嗪、頭孢宙蘭、頭孢咪唑、頭孢匹胺、頭孢哌酮、 頭孢拉宗。 口服用：頭孢克肟口服用：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯 2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（六） 第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點： 1、對G 菌較第一、二代弱；對G包括腸桿菌、銅綠假單孢菌（頭孢他啶、頭孢哌酮最強）及厭氧菌如脆弱擬桿菌，均有較強的抗菌作用。 2、對-內酰胺酶高度穩(wěn)定。 3、血漿半衰期長，體內分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入炎性腦脊液中。4、對腎臟基本無毒性。2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（

12、七）第四代：第四代： 頭孢吡羅、頭孢吡肟、頭孢克定第四代頭孢菌素抗菌譜及其特點對G、G、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比增強了G抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎球菌有很強的活性。對銅綠假單胞菌作用可與頭孢他定匹敵。2、頭孢菌素類、頭孢菌素類（八）抗綠膿桿菌專用：抗綠膿桿菌專用：頭孢磺啶酶抑制劑復合劑：酶抑制劑復合劑：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉；當與酶抑制劑合用時可使產酶性耐藥菌由對藥當與酶抑制劑合用時可使產酶性耐藥菌由對藥物耐藥轉為敏感。物耐藥轉為敏感。3、頭霉素類、頭霉素類 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾 頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代，

13、其他類似與三代特點：本類藥物對厭氧菌厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強的作用。4、非典型、非典型-內酰胺類內酰胺類氨曲南氨曲南：主要作用于G菌。常作為氨基甙類的替代品，與氨基甙類合用可加強對銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用?？死S酸（棒酸）克拉維酸（棒酸）、舒巴坦：為-內酰胺酶抑制劑，與-內酰胺類合用增強抗菌作用。亞胺培南亞胺培南-西拉司?。ㄌ┠埽?、美羅培南西拉司?。ㄌ┠埽?、美羅培南：對G、G需氧和厭氧菌包括銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動桿菌、耐藥金葡菌、腸球菌脆弱類桿菌均有強大抗菌活性；對各種-內酰胺酶高度穩(wěn)定。（二）、大環(huán)內酯類（二）、大環(huán)內酯類 常用的大環(huán)內酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素

14、、吉他霉素。新大環(huán)內酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。 大環(huán)內酯類抗菌譜及作用特點：主要作用于G菌及某些G球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、厭氧菌和軍團菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等?？咕V略廣于青霉素，對耐青霉素的金葡菌高效，不宜透過血腦屏障?？死顾嘏c鉍劑及甲硝唑聯用用于幽門螺桿菌感染。（三）克林霉素類（三）克林霉素類克林霉素類：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯?？肆置顾仡惪咕V：對G菌及大多數厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用，對G菌無效。克林霉素類與大環(huán)內酯類作用機制為競爭同一受體（50s亞基），出現競爭性拮抗作用，不宜聯用。（四）多肽類（四）多肽類 桿菌肽桿菌肽：用于G引起的皮膚

15、感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素：去甲萬古霉素作用略強于萬古霉素，主要作用于G球菌和桿菌。對耐甲 氧 西 林 金 葡 菌（MRSA）和腸球菌很少產生耐藥。用于對青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴重感染、敗血癥肺炎和心內膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。（五）氨基糖苷類（五）氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。氨基糖苷類抗菌譜及作用特點：主要作用于G菌。銅綠假單胞菌只對慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強，鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結核桿菌。氨基糖苷類主要不

16、良反應：有耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻斷作用和過敏反應。（六）、喹諾酮類（六）、喹諾酮類 （1） 常用喹諾酮類品種有： 吡哌酸、諾氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星。（六）、喹諾酮類（六）、喹諾酮類 （2）喹諾酮類抗菌譜及作用特點： 抗菌譜廣，對G、G菌均有作用，尤其對G菌菌抗菌活性強；近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G球菌抗菌作用增強，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦增強，已用于臨床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。（七）四環(huán)素類和氯霉素類（七）四環(huán)素類和氯霉素類（1

17、）四環(huán)素類： 四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素（強力霉素）、美他環(huán)素（甲稀土霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。氯霉素類：氯霉素（七）四環(huán)素類和氯霉素類（七）四環(huán)素類和氯霉素類（2）四環(huán)素類及氯霉素抗菌譜及作用特點： 四環(huán)素及氯霉素類不僅對G 、G細菌有抗菌作用，而且對螺旋體、衣原體、立克次體、支原體、放線菌、阿米巴原蟲等均具有較強的抑制作用，屬廣譜抗生素。對G菌四環(huán)素強于氯霉素，對G 菌氯霉素作用較強。由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高，且不良反應較多，目前臨床應用受到很大限制。（八）、磺胺類（八）、磺胺類 口服易吸收：磺胺甲惡唑、磺胺嘧啶、復方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）、復方磺胺嘧啶（

18、SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部應用：磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉等。 抗菌譜及作用特點：磺胺類對G、G菌均有抑制作用、對衣原體、少數真菌、少數原蟲也較敏感，對螺旋體、支原體、病毒感染無效。對立可次體不僅無效，反而刺激其生長。（九）硝基呋喃類（九）硝基呋喃類 常用品種有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特靈）、呋喃西林。 硝基呋喃類對G、G菌均有殺菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或腸道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。（十）抗真菌藥（十）抗真菌藥淺表部真菌感染：由各種癬菌引起，如手足癬、體癬、頭癬、黃癬，主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。常用的有灰黃霉素、制霉菌素、酮康唑、或

19、局部應用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染深部真菌感染治療藥物：兩性霉素B 和氟康唑等。三、抗菌藥物給藥次數及聯合三、抗菌藥物給藥次數及聯合用藥問題用藥問題（一）、給藥次數（一）、給藥次數 對時間依賴型抗菌藥物應一日多次給藥（一般為二次，嚴重疾病可四次） 對濃度依賴型抗菌藥物可一日給藥一次(重癥感染者例外)。1、時間依賴型抗菌藥物、時間依賴型抗菌藥物特點：當抗菌藥物濃度已在MIC（最小抑菌濃度）之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強，而與細菌和藥物接觸的時間成正相關，殺菌活性更大程度上取決于接觸時間。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內酰胺類、紅霉素、克林霉素屬時間依賴型抗生素，消除半衰期短，應一日多次給

20、藥（一般為二次，嚴重疾病可四次）。2、濃度依賴型抗菌藥物、濃度依賴型抗菌藥物 濃度依賴型抗菌藥物特點：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強，細菌與超過最低抑菌濃度(MIC)的抗生素接觸后，短期內即被殺滅，并維持一段時間。 氨基糖苷類，氟喹諾酮氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于濃度依賴型，制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素，可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（二）抗菌藥物聯合應用時品種的選擇 抗菌藥物按作用方式分： 第一類：速效殺菌劑（繁殖期殺菌劑）（青、頭孢、萬古、桿菌肽） 第二類：緩效殺菌劑（靜止期殺菌劑）（氨基糖苷類、多粘菌素類、利副平） 第三類：速效抑菌劑（四、氯、紅、林可） 第四類：慢性抑菌劑（

21、磺胺類）幾種聯用情況分析+ 1+12 青+鏈 頭孢曲松+阿米卡星 + 1+11 青 + 紅 四 + 頭+ 1+12 紅+慶大（注意：有耳毒性） 阿奇+阿米卡星+ 1+1=2 紅或四+磺胺 羅紅+磺胺 + 1+11或2 青+磺胺（用于流腦） 聯用品種數量聯用品種數量 聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。四、外科圍手術期的抗菌藥物預防應用 問題 類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，1、需要使用抗菌藥物的幾個高危因素、需要使用抗菌藥物的幾個高危因素2、外科常見手術預防用抗菌藥物表、外科常見手術預防用抗菌藥物表

22、3、預防應用抗菌藥物用藥起始與持續(xù)時間 類切口手術需要使用抗菌藥物需要使用抗菌藥物 的幾個高危因素的幾個高危因素 類切口手術一般不預防使用抗菌藥物 高危因素高危因素 1.范圍大、時間長 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡70歲 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營養(yǎng)不良外科常見手術預防用抗菌藥物表（外科常見手術預防用抗菌藥物表（1）手術名稱手術名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭