膽囊結(jié)石保守治療病歷模板

1、主 訴:右上腹疼痛10天。現(xiàn)病史:患者緣于10天前在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐，隨后上述癥狀逐漸加重，到*人民醫(yī)院就診，行腹部彩超檢查提示：膽胰管擴(kuò)張，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者為求繼續(xù)治療，今日來我院就診，故門診擬"1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎2.高血壓病 2級 高危"收住入科。病程中無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，有心慌、胸悶，無眼黃、尿黃，無肛門停止排便排氣，低脂飲食、睡眠及大小便基本正常，體重?zé)o明顯減輕。 仍需治療的合并疾病情況：患者有高血壓史20余年，常年服用降壓藥物，血壓控制可。既往史:一般健康狀況:良好 一般 差 藥物過敏史:無 有：

2、輸血史:無 有，血型：/ 外傷手術(shù)史：/。 傳染病史：無。 預(yù)防接種史：不詳。 其他：/個(gè)人史:到過傳染病流行區(qū):否 是： 飲酒:無 有：平均/兩/天，時(shí)間/余年，已戒/年； 吸煙:無 有：量/支/天,時(shí)間/年月經(jīng)史:（13）3-5/28-30（46），經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史?；橛?結(jié)婚年齡：18歲 配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：/ 稱呼：/ 腫瘤名稱：/ 其他：/體 格 檢 查一般情況:T 36.6 P 78 次/分 R 20 次/分 BP 140/80 mmHg 體重 51 kg；發(fā)育(正常 不良) 營養(yǎng)(良好 中等 不良) 體位自主 神志清楚皮 膚:彈性好 水腫無 黃疸無 肝掌

3、無 蜘蛛痣無 皮疹無 淤血無 其他：/淺表淋巴結(jié)腫大:無 有：頭 頸:鞏膜黃染:無 輕 中 重 瞳孔:等大等圓 不等(左2.5mm,右2.5mm)、對光反射：靈敏 口唇發(fā)紺:無有 頸靜脈怒張:無有 氣管:居中偏移(左右) 甲狀腺:正常 異常： 其他：/胸 部:胸廓對稱 呼吸運(yùn)動正常 兩肺呼吸音清 心律:齊 不齊 心率 78 次/分 病理性雜音未聞及 乳腺:正常 異常： 其他：/腹 部:視診：外形:正常 膨隆 蛙狀 舟狀 腹式呼吸:存在 消失 胃(腸)型:無 有 蠕動波:無 有 腹壁靜脈(無顯露顯露曲張，方向： ) 手術(shù)瘢痕:無有 其他：/ 觸診：腹肌緊張度(軟 緊張 板樣)，壓痛(無 有，部位

4、：右上腹 ) 反跳痛(無 有，部位： ) 肝臟：肋下未觸及 膽囊：肋下未觸及 Murphy征 陽性 脾臟：肋下未觸及 腹內(nèi)(壁)腫塊： 位置/ ， 大小/cm× /cm， 質(zhì)地/，活動度/， 搏動/，壓痛 / 其他：/ 叩診：肝濁音界:存在 縮小 消失 肝上界：右鎖骨中線第五肋間 肝區(qū)叩痛(無 有) 脾區(qū)叩痛(無 有) 腎區(qū)叩痛(無 有) 移動性濁音：陰性 陽性 其他：/ 聽診：腸鳴音：3-5 次/分 亢進(jìn) 減弱 消失 氣過水聲(無 有) 血管雜音(無 有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:正常 畸形： 壓痛(無 有)， 部位： 四肢：杵狀指(趾) 無 肢體畸形：無 關(guān)節(jié):正常 異常( )

5、下肢靜脈曲張：無 下肢水腫：無 下肢潰瘍： 無 下肢壞疽：無直腸肛門：未檢。外生殖器：未檢。神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他:/專 科 情 況 皮膚鞏膜無黃染。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋未觸及，膽囊未觸及，右上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，膽囊觸痛陽性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。輔助檢查暫缺。初步診斷： 1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎 2.高血壓病 2級 高危 醫(yī)師簽名:* 日期:2011-11-07入院診斷： 1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎 2.高血壓病 2級 高危 醫(yī)師簽名:* 日期:

6、2011-11-082011-11-07 14:00病例特點(diǎn):1.患者*、女、79歲，住*組； 2.因"右上腹疼痛10天"收住入科； 3.查體： 36.6、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋未觸及，膽囊未觸及，右上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，膽囊觸痛陽性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。初步診斷: 1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎 2.高血壓病 2級 高危鑒別診斷:根據(jù)患者病史、癥狀、體征，并結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果

7、，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別： 1.慢性胃炎：主要癥狀為上腹部悶脹疼痛，噯氣，食欲減退及消化不良史。電子胃鏡檢查可確診。 2.消化性潰瘍：有潰瘍病史 ，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往在進(jìn)食后疼痛加重，特別是進(jìn)食高脂食物后。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而結(jié)石性膽囊炎常于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。 3.遷延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功能不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。 4.慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹部疼痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見胰腺

8、鈣化中胰腺結(jié)石。 5.膽囊癌：本病可合并有膽囊結(jié)石。病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹疼痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)患者可于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT可鑒別診斷。 6.肝癌：原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹疼痛或上腹部疼痛多已較晚，此時(shí)可觸及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超及CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊。 7.另外還需與胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、腎下垂等相鑒別。診療計(jì)劃:1.外科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低脂普食； 2.完善入科后相關(guān)檢查（如血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂分析、血型鑒定、凝血四項(xiàng)及全胸片、心電圖、腹部彩超等）； 3.密切觀察病

9、情變化，必要時(shí)進(jìn)一步診治。 *2011-11-08 07:30 今日隨*主治醫(yī)師查房,匯報(bào)病史:患者、女、79歲，因"右上腹疼痛10天"收住入科。查房時(shí)患者訴右上腹疼痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，有心慌、胸悶，飲食、睡眠差，大小便基本正常。查體：神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋未觸及，膽囊未觸及，右上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，膽囊觸痛陽性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。*治詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，繼續(xù)給予抑酸、抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療。已遵

10、囑執(zhí)行。 /*2011-11-10 07:30 今日查房:患者訴右上腹疼痛好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，有心慌、胸悶，低脂飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋未觸及，膽囊未觸及，右上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，膽囊觸痛陽性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。繼續(xù)給予抑酸、抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。 *2011-11-12 07:30 今日隨*院長代主任醫(yī)師查房:患者訴右上腹疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無畏寒

11、、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，有心慌、胸悶，低脂飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋未觸及，膽囊未觸及，右上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。*長詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，經(jīng)給予抑酸、抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療后，現(xiàn)癥狀基本消失，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無需住院治療，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。已遵囑執(zhí)行。 *入院診斷:1.膽囊伴膽囊炎 2.高血壓病 2級 高危出院診斷:1

12、.膽囊伴膽囊炎 2.高血壓病 2級 高危入院時(shí)情況:患者、女、79歲，因"右上腹疼痛10天"收住入科。查體：T 36.6、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，右上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，膽囊觸痛陽性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。 住院經(jīng)過:入科后積極完善相關(guān)檢查，并給予抑酸、抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療，患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，無需特殊處理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。出院時(shí)情況:患者一般