董監(jiān)高聲明及承諾書-模板

1、精品董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書【說明】為促進(jìn)掛牌公司建立良好的公司治理機(jī)制和有效的內(nèi)控制度，督促公司董事、監(jiān)事、高級管理人員全面理解并遵守有關(guān)法律法規(guī)及市場規(guī)則，樹立誠信意識、規(guī)范意識和法律意識， 股份公司董事、 監(jiān)事和高級管理人員應(yīng)在本公司股票在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌前簽署一式叁份董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書，其中本人留存壹份，送公司董事會存檔壹份，向全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司報(bào)備壹份。董事、監(jiān)事和高級管理人員簽署董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書時(shí)，應(yīng)當(dāng)由律師見證，并由律師解釋該文件的內(nèi)容，董事、監(jiān)事和高級管理人員在充分理解后簽字。董事（監(jiān)事、高級

2、管理人員）聲明及承諾書的主要格式和內(nèi)容如下：董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1.掛牌公司全稱：中科潤藍(lán)環(huán)保技術(shù)（北京）股份有限公司2.掛牌公司股票簡稱：中科潤藍(lán)股票代碼：3. 本人姓名：4別名：5曾用名：6國籍：7擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用）：8專業(yè)資格（如適用）：9身份證號碼：welcome精品二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、 兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事或高級管理人員？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。三、是否在其他公司任職？是否如是，請?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司任職的情況。四、是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)， 或者未

3、償還經(jīng)法院判決、 裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。五、是否曾擔(dān)任因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算、 關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、 企業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級管理人員？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、 責(zé)令關(guān)閉的公司、 企業(yè)的法定代表人？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨市場、挪用財(cái)產(chǎn)、侵占財(cái)產(chǎn)罪或者其他破壞社會主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處罰？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。八、是否曾因違反證券法、 非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券市場禁入規(guī)定 等證券市場法律、

4、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場禁入？是否welcome精品如是，請?jiān)敿?xì)說明。九、本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司（以下簡稱“全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司” ）采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。十一、本人以及本人的配偶、 父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。十二、在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中， 過去或現(xiàn)在是否擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。十三、是否參加過中國證監(jiān)會或全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是

5、否如是，請?jiān)敿?xì)說明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），如果對掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、 違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的， 將被追究刑事責(zé)任：（一）公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財(cái)務(wù)會計(jì)報(bào)告，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的；（二）公司對依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露， 嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。是否十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），不得利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益？是否welcome精品十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），不得違背對

6、公司的忠實(shí)義務(wù)， 不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為？是否十七、除上述問題所披露的信息外， 是否存在可能影響本人對上述問題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項(xiàng)？是否如是，請?jiān)敿?xì)說明。本人 （正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、 誤導(dǎo)性陳述或遺漏。 本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。 全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料， 評估本人是否適宜擔(dān)任掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員）。聲明人：（簽署）日期：此項(xiàng)聲明于年月日在（地點(diǎn)）作出。見證律師：（簽署）日期：第二部分承諾范本一：董事適用版本人（正楷體）

7、向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定， 履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)welcome精品人遵守公司章程。五、本人同意接受中國證監(jiān)會和全

8、國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。六、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報(bào)告。七、本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。八、本人如違反上述承諾， 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。九、本人因履行掛牌公司董事的職責(zé)或

9、者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日期：此項(xiàng)承諾于年月日在（地點(diǎn)）作出。見證律師：（簽署）日期：范本二：監(jiān)事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守國家法律、 行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定， 履行忠實(shí)、 勤勉義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守全國中小企業(yè)

10、股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 和全國股份轉(zhuǎn)welcome精品讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守公司章程 。五、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將監(jiān)督本公司董事和高級管理人員認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在董事（高級管理人員）聲明及承諾書中作出的承諾。六、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供并促使本公司董事和高級管理人員及時(shí)提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行

11、政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。七、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報(bào)告。八、本人按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。九、本人如違反上述承諾， 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。十、本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日期：此項(xiàng)承諾于年月日在（地點(diǎn)）作出。見證律師：（簽署）日期：范本三：高級管理人員適用版

12、本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司welcome精品遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。二、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件等有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守公司章程。五、 本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時(shí)，

13、將及時(shí)向董事會和董事會秘書報(bào)告公司經(jīng)營和財(cái)務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對公司股票及其衍生品交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)和全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 等業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項(xiàng)。六、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題， 及時(shí)提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法 、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。七、 本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報(bào)告。八、 本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。九、 本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。十、 本人因履行掛牌公司高級管理人員職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽