發(fā)熱的鑒別診斷思路[1]

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路發(fā)熱的鑒別診斷思路第一部分第一部分 概概 論論一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍平均體溫平均體溫37.0 ，波動范圍，波動范圍36.237.5早晨早晨6點(diǎn)最低，午后點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。點(diǎn)最高。 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動，或一日體溫變動超過超過1.2 什么是發(fā)熱什么是發(fā)熱 1. 診斷學(xué)上的定義是當(dāng)機(jī)體在致熱原（診斷學(xué)上的定義是當(dāng)機(jī)體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。時，體

2、溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。 2病理生理學(xué)上的定義是當(dāng)由于病理生理學(xué)上的定義是當(dāng)由于pyrogen作用使作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5oC）時，就稱之為發(fā)熱。）時，就稱之為發(fā)熱。 3其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應(yīng)。病因子的一種全身性反應(yīng)。產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)

3、動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦下丘腦前前 部部后后 部部密集的溫覺感受器密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺刺 激激散熱反應(yīng)散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)神經(jīng)“情報情報”整合處理的部整合處理的部位位體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致

4、熱原（人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等等發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病

5、發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)體溫升高體溫升高生理性體溫升高生理性體溫升高 月經(jīng)前期月經(jīng)前期 劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動 應(yīng)激應(yīng)激病理性體溫升高病理性體溫升高 發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應(yīng)）相適應(yīng)） 過熱（被動性體溫升高，超過過熱（被動性體溫升高，超過SP水平）水平）三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支

6、原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體、寄生蟲、原蟲等）立克次體、寄生蟲、原蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血

7、、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；

8、粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等結(jié)素試驗(yàn)等2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現(xiàn)表現(xiàn)第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個個 原原 則則有的放矢的原則有的放矢的原則“重復(fù)重復(fù)”原則原則. . 有的放矢的原則有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那

9、里可能有什么線索會幫助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能

10、性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復(fù)查復(fù)查B超超采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原則有的放矢的原則. “. “重復(fù)重復(fù)” ” 原則原則采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病

11、的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)（二）熱（二）熱 型型 稽留熱：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；

12、傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；結(jié)核等；間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：波狀熱：布魯菌?。徊剪斁?；消耗熱：消耗熱：敗血癥；敗血癥；馬鞍熱：馬鞍熱：登革熱；登革熱；回歸熱：回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低

13、、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)注意：應(yīng)注意：373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣

14、譜抗菌藥物時現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確；細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱是否出現(xiàn)藥物熱熱熱 型型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。注注 意意 1臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典

15、型性。臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。 2分析熱型時還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時存分析熱型時還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。 3也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。 4后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應(yīng)該考慮到以下幾種情出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應(yīng)該考慮到以下幾種情況：況：其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥其他感染性疾

16、病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。細(xì)菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全細(xì)菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為消滅而轉(zhuǎn)為L型細(xì)菌再次發(fā)熱。型細(xì)菌再次發(fā)熱。在原發(fā)病用藥控制退在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。反反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。 380C 低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。者。 38.10C -390C 中

17、熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。 39.10C -410C 高熱高熱:多見于急重癥患者。多見于急重癥患者。 410C 超高熱超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。中暑及中樞性高熱等。（三）熱度（三）熱度注注 意意 臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾病的輕重，在某種臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應(yīng)了機(jī)體的防御應(yīng)急能力。意義上熱度的高低反應(yīng)了機(jī)體的防御應(yīng)急能力。但熱度過高可對機(jī)體產(chǎn)生不良影響，特別是體但熱度過高可對機(jī)體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫溫42oC時，往

18、往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極時，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。 1個月為短熱程個月為短熱程 13個月為中熱程個月為中熱程 3個月為長熱程個月為長熱程 注意：注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過程。病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。（四）熱程（四）熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者絕大多數(shù)

19、為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體上呼吸道感染一些傳染性病毒感染性疾病上呼吸道感染一些傳染性病毒感染性疾病 非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過38。C 的情況下，的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。此外，部分與自多被認(rèn)為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機(jī)制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，身免疫機(jī)制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、如：亞急性甲狀腺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。綜合癥等。2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：）：定

20、義：定義：指發(fā)熱持續(xù)指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織血管

21、性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO美國美國FUOFUO中最常見的疾病分類中最常見的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動脈炎顳動脈炎 人工熱人工熱導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 惡惡 組組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 甲甲

22、亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征干燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病結(jié)核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 FUO據(jù)統(tǒng)計，美國據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO FUO 中：中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病3.3.長期低熱（慢性微熱）長

23、期低熱（慢性微熱）定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤明的腸炎、血液病、惡性腫瘤感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微

24、熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等長期低熱長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。（四）伴隨癥狀（四）伴隨癥狀1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：感染性疾病引起的寒

25、戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液后不久即開始輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全靡等全身毒血癥表現(xiàn)身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10101515分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。 高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、膿高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾??；胸等呼吸系統(tǒng)疾病； 伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核；伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核； 伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝住⒎伟樾赝纯赡転樾啬ぜ膊『头尾?/p>

26、病變?nèi)绶窝住⒎伟?、以及空洞性肺結(jié)核；癌、以及空洞性肺結(jié)核； 伴咯血時應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以伴咯血時應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎；及肺栓塞和肺血管炎； 高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎；如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎； 伴尿頻、尿急應(yīng)排外泌尿系感染。伴尿頻、尿急應(yīng)排外泌尿系感染。 2. 其他伴隨癥狀其他伴隨癥狀1.1.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性

27、腦膜炎等性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 （五）體征（五）體征3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等期袖套樣脫皮等認(rèn)識幾種特征性皮疹：認(rèn)識幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 Gotton 征征結(jié)節(jié)性脂膜炎結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細(xì)胞

28、增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀；的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀；約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累；淋巴結(jié)受累；有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診；易誤診；淺

29、表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他體征其他體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗(yàn)二、輔助檢查及化驗(yàn)常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分

30、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C C反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔