常見生理解剖變異與撕脫骨折的影像學鑒別

1、常見生理解剖變異與撕脫骨折的影像學鑒別籽骨、副骨、永存性骨骺可發(fā)生于人體全身骨關(guān)節(jié)，而四肢關(guān)節(jié)最多見且最復雜， 加之對其分布認識的不足和臨床經(jīng)驗的欠缺，平時工作中易誤診為撕脫骨折。有鑒于此，今天通過對一些案例的分析，初步歸納他們相互鑒別的要點。分析對象其它其它副骨副骨永存性骨骺永存性骨骺籽骨籽骨撕脫性骨折撕脫性骨折病理生理與形成機制撕脫性骨折 機理為起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然、快速、猛力的牽拉作用下 造 成 的 附 著 處 小 塊 骨 骼 的 撕 脫 。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病理生理與形成機制籽骨 籽骨是由肌腱骨化而成，有改變壓力消除肌腱與骨面之間的摩擦、變

2、換肌的牽引力方向加 大 肌 及 穩(wěn) 定 關(guān) 節(jié) 的 作 用 。腓腸肌籽骨（腓腸豆）腓腸肌籽骨（腓腸豆）病理生理與形成機制永存性骨骺 又稱生理性骨塊分離、椎緣骨、錐角離斷體邊緣骨等。再骨的生長發(fā)育過程中，當骺板發(fā)育到成熟階段，其軟骨的增殖和成骨活動停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干與干骺端融合障礙而形成。病理生理與形成機制副骨 副骨是由于某一塊骨的多個骨化中心在發(fā)育過程中沒有融合、以致形成多出一塊或幾塊的小骨，也可以是由一個額外的骨化中心發(fā)育而來。骰骨副骨：腓小骨骰骨副骨：腓小骨 （男 55歲）撕脫性骨折的影像學特征具有典型的好發(fā)部位，如肱二頭肌肌腱附著處撕脫引起的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。具有骨折

3、的直接、間接征象，例如撕脫后的游離骨及所對應(yīng)的受損骨，其骨皮質(zhì)不連續(xù)或缺損，且其邊緣銳利、清晰（CT更能清楚顯示）；MRI可示局部軟組織腫脹、積液或積血等改變；最有利的證據(jù)是傷后一段時間，上述征象發(fā)生了如邊緣骨質(zhì)吸收、有骨硬化、骨痂生長、局部軟組織腫脹消退等動態(tài)改變。撕脫骨塊脫離后位移方向與其損傷機制密切相關(guān)。撕脫性骨折多病情急、病程比較短。鑒別要點雖然撕脫性骨折與永存骨骺、籽骨和副骨在影像學上均有游離的小骨塊影的表現(xiàn)，但前者具有骨折的影像學一般特征，而后三者不具有。永存骨骺、籽骨和副骨的發(fā)生與其特有部位及典型特征緊密聯(lián)系。常見案例均具有骨塊邊緣鈍圓、骨皮質(zhì)連續(xù)、局部軟組織無明顯腫脹以及傷后該

4、骨的連續(xù)攝片無明顯變化等非撕脫性骨折的共同特點。鑒別重點：獨立的骨結(jié)構(gòu)（游離骨）若與相對骨的缺損緣相吻合，是撕脫，如有外傷，更支持。常見案例常見案例Case 1先天性髕骨畸形先天性髕骨畸形,有髕骨缺如、小髕骨、有髕骨缺如、小髕骨、二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人體中最大的籽骨體中最大的籽骨 ,在出生時完全為透明軟在出生時完全為透明軟骨構(gòu)成骨構(gòu)成 ,25 歲時出現(xiàn)骨化中心歲時出現(xiàn)骨化中心 ,1718 歲骨化完成歲骨化完成 ,髕骨一般只有一個骨化中心髕骨一般只有一個骨化中心 ,但有時可以有一個或數(shù)個次級骨化中心但有時可以有一個或數(shù)個次級骨化中心 ,在在 1014 歲

5、時出現(xiàn)，次級骨化中心一般在歲時出現(xiàn)，次級骨化中心一般在 15 歲左右即愈合。二分髕骨乃少年階段髕歲左右即愈合。二分髕骨乃少年階段髕骨發(fā)育異常骨發(fā)育異常 ,出現(xiàn)出現(xiàn)1 個或個或 2 個副骨化中心個副骨化中心 ,常見于髕骨外側(cè)髕骨上常見于髕骨外側(cè)髕骨上1/ 4、外、外1 /4, 且且常呈雙側(cè)對稱發(fā)生常呈雙側(cè)對稱發(fā)生, 而發(fā)生在中部的而發(fā)生在中部的, 分左分左右或上下貫通的較為少見右或上下貫通的較為少見,個別在骨發(fā)育成熟個別在骨發(fā)育成熟后仍不與主骨融合。后仍不與主骨融合。二分髕骨髕骨骨折髕骨骨折, 根據(jù)外傷史、局部壓痛、髕骨異常活動、骨擦音及根據(jù)外傷史、局部壓痛、髕骨異?；顒?、骨擦音及x 線輔助檢查

6、線輔助檢查, 較易鑒別。較易鑒別。臨床上應(yīng)注意：臨床上應(yīng)注意：1、臨床仔細查體、臨床仔細查體, 觸摸髕骨是否有裂隙觸摸髕骨是否有裂隙, 有無異?；顒蛹肮遣烈?；有無異?；顒蛹肮遣烈簦?清晰的高清晰的高質(zhì)量的質(zhì)量的x 線片是關(guān)鍵線片是關(guān)鍵, 觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨質(zhì)是否完整觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨質(zhì)是否完整, 必要時還應(yīng)攝對側(cè)必要時還應(yīng)攝對側(cè)線片對比或者行線片對比或者行CT掃描加以確診。掃描加以確診。二分髕骨常位于髕骨外上角透亮線邊緣略顯寬而不銳利、不移位。側(cè)位見透亮線位于髕骨后緣不是前緣（一般骨折多在前緣）。Case 2男 26歲 外傷X線診斷第5跖骨基底部骨折，未排右足骰

7、骨撕脫骨折骰骨副骨位于骰骨外側(cè)緣, 大多雙側(cè)對稱。骨塊大多數(shù)呈圓形或橢圓形, 個別呈長條形, 邊緣光整。骰骨副骨女 55歲 外傷骰骨副骨骨折塊邊緣銳利骨折處皮質(zhì)中斷與相對骨的缺損緣相吻合骨塊邊緣鈍圓骨皮質(zhì)連續(xù)相對骨無缺損緣女 25歲 外傷Caes 3男 15歲 外傷X線診斷：考慮距骨后緣撕脫骨折。三角骨 三角骨三角骨是常見的變異，也被誤稱為距骨是常見的變異，也被誤稱為距骨副骨。呈三角形副骨。呈三角形, 與距骨后緣相切，三角骨與距骨后緣相切，三角骨與距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)腓側(cè)隱窩相對應(yīng)。與距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)腓側(cè)隱窩相對應(yīng)。 三角骨可以成對存在，還可以與外三角骨可以成對存在，還可以與外側(cè)結(jié)節(jié)融合，形成單一

8、的突起，并可與側(cè)結(jié)節(jié)融合，形成單一的突起，并可與距骨融合或形成關(guān)節(jié)。距骨融合或形成關(guān)節(jié)。 三角骨與其它副骨一樣，可妨礙三角骨與其它副骨一樣，可妨礙足的運動，同時本身亦可受外界影響足的運動，同時本身亦可受外界影響發(fā)生無菌性壞死。發(fā)生無菌性壞死。正常變異：距骨三角骨正常變異：距骨三角骨三角骨 男 22 歲 男 17 歲三角骨女 28歲 外傷 三角骨 or 撕脫骨折？三角骨復查 三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。骨三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。骨折機制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。折機制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后

9、突的牽拉式壓縮。Case 4男 17 歲 外傷 X線診斷：考慮距骨上緣撕脫骨折距骨上骨男 19 歲 外傷 距骨上骨，為距骨的正常變異距骨上骨，為距骨的正常變異。 此副骨在距骨前上緣，位于此副骨在距骨前上緣，位于距骨鼻距骨鼻區(qū)（距骨鼻應(yīng)與距骨關(guān)節(jié)炎邊緣性區(qū)（距骨鼻應(yīng)與距骨關(guān)節(jié)炎邊緣性骨贅相鑒別，是生理學表現(xiàn)不是退骨贅相鑒別，是生理學表現(xiàn)不是退變）。變）。 距骨上骨有時會伴有疼痛，特別是距骨上骨有時會伴有疼痛，特別是穿鞋過緊和過度負重時。穿鞋過緊和過度負重時。距骨上骨女 31歲 外傷撕脫骨折撕脫骨折足舟骨上骨足舟骨上骨 （副骨）（副骨）距骨上骨距骨前緣撕脫骨折距骨前緣撕脫骨折 男男 43 歲歲Ca

10、se 5女女 16歲歲 外傷外傷X線診斷：左腓骨外踝線診斷：左腓骨外踝 下緣撕脫骨折下緣撕脫骨折Case 5男男 24 歲歲女女 23 歲歲腓骨下副骨分析：外踝下方均見一類圓形小骨塊在側(cè)位片上可見骨塊邊緣清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮質(zhì)且附近骨結(jié)構(gòu)完整，符合腓骨下副骨的特點。 腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大多雙側(cè)對稱。骨塊多呈圓形、橢多雙側(cè)對稱。骨塊多呈圓形、橢 圓形。圓形。 踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是 未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個常見未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個常見 原因是韌帶骨化（韌帶內(nèi)部因外傷

11、所致原因是韌帶骨化（韌帶內(nèi)部因外傷所致 的異位骨化中心形成）。的異位骨化中心形成）。 副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽 骨均有完整的骨皮質(zhì)。但新鮮的撕脫骨骨均有完整的骨皮質(zhì)。但新鮮的撕脫骨 折碎片在斷裂緣無骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)折碎片在斷裂緣無骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。 腓骨下副骨女 36歲 外傷腓骨下副骨腓骨下副骨撕脫小骨片撕脫小骨片腓骨下副骨男男 50 歲歲 外傷外傷撕脫性骨折撕脫性骨折腓骨下副骨腓骨下副骨Case 6女 7歲 外傷撕脫性骨折？撕脫性骨折？男 9歲 外傷雙側(cè)對照第五跖骨粗隆第五跖骨基底部骨折，常為橫行骨折，即骨折線垂直于跖骨骨干，它是由于腓側(cè)短肌肌腱應(yīng)力所引起的撕

12、脫骨折，也稱“JONES骨折”。該骨折應(yīng)與第五跖骨粗隆突起鑒別，尤其是9-15歲的兒童，常常可以出現(xiàn)第五跖骨基底部的骨骺，常表現(xiàn)為縱行透亮線，骨片邊緣一般規(guī)則光滑，周圍軟組織無明顯腫脹。第五跖骨粗隆存在獨立的骨化中心，并且可有一個或多個骨化中心，常見于1015歲兒童。一般25歲左右與第五跖骨其余部分融合男 10歲 外傷我們所常見的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是我們所常見的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直于長軸的，平行于第五跖骨長軸的骨折非常罕見垂直于長軸的，平行于第五跖骨長軸的骨折非常罕見。從外力方向、方式來發(fā)現(xiàn)，很難使第五跖骨基底部。從外力方向、方式來發(fā)現(xiàn)，很難使第五跖骨基底部發(fā)生

13、縱形骨折，而該處確實存在骨骺，大量的誤診就發(fā)生縱形骨折，而該處確實存在骨骺，大量的誤診就是把骨骺當骨折。是把骨骺當骨折。不規(guī)則軟骨透亮線常見變異常見變異常見變異u副舟骨位于舟骨內(nèi)側(cè), 骨塊較大, 一般多呈橢圓形。u副骰骨位于骰骨外側(cè)緣, 一般多呈橢圓形或圓形。u腓下骨位于腓骨外踝下端, 骨塊較小, 一般多呈圓形。u插入骨位于外踝與距骨之間, 骨塊較小, 多呈圓形u跗三角骨位于距骨后下部, 多呈三角形。u舟上骨位于舟骨后上緣, 多呈圓形。u距上骨位于距骨前上緣, 骨塊較小, 多呈圓形u（16）一般無副骨部位, 如有骨塊存在, 考慮鈣化或游離骨片u（710）一般為最罕見副骨部位, 如有骨塊存在,

14、絕大多數(shù)考慮骨折u（1115）一般為偶見副骨部位, 如有骨塊存在, 應(yīng)先除外骨折u（16）一般多見副骨部位, 但也有骨折可能.總結(jié)與鑒別要點 籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑, 周圍皮質(zhì)密度較高周圍皮質(zhì)密度較高, 皮質(zhì)光皮質(zhì)光整整, 附近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整附近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整, 具有對稱性具有對稱性, X線隨診形態(tài)及位置不會發(fā)生改變線隨診形態(tài)及位置不會發(fā)生改變, 一般一般不會引起疼痛。但個別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位不會引起疼痛。但個別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位, 或由或由于機械外力的作用使副骨摩擦軟組織導致滑囊炎和肌腱炎于機械外力的作用使副骨摩擦軟組織導致滑囊炎和肌腱炎, 甚至由于長甚至由于長期慢性磨損可與附近正常骨質(zhì)形成假關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可期慢性磨損可與附近正常骨質(zhì)形成假關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可引起疼痛。而骨折一般具有明確的外傷史引起疼痛。而骨折一般具有明確的外傷史, 附近軟組織腫脹明顯附近軟組織腫脹明顯, 疼痛癥疼痛癥狀明顯狀明顯, 斷端銳利斷端銳利, 皮質(zhì)斷裂皮質(zhì)斷裂, 不具有對稱性不具有對稱性, X 線隨診形態(tài)及位置可發(fā)線隨診形態(tài)及位置可發(fā)生移位。而籽骨、副骨與永存骨骺本身也可在外傷的情況下發(fā)生骨