護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范精編版護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上

2、，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)4042c之間用紅色

3、墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項(xiàng)：在體溫單4042c橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“X”表示腋溫，表示口溫，表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于35C（

4、含35C）時，為體溫不開，在35c橫線下測量時間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不開”，不再與前次和下次測得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短細(xì)時，心率以紅圈表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點(diǎn)表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。3、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑OR表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼

5、吸30次橫線下頂格用黑筆劃。R,相鄰的CR之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位?！氨北硎敬蟊闶Ы?，表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11E表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“冰”表示；留置尿管以“

6、C表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmH的單位。QdBid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在

7、當(dāng)日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行

8、時間，中間用豎5、做藥物過敏試驗(yàn)時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“+”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫

9、年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相

10、應(yīng)欄目內(nèi)記錄6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護(hù)理記錄單參考格式見附件2。四、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記

11、錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄項(xiàng)目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4、術(shù)前訪視：藥物

12、過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。(1)手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符;手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。(2)器械物品查對登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(3)使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植

13、入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。(4)手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名護(hù)理文書書寫規(guī)范一、體溫單繪制要求：1、新入院病人第一日測三次T、P、R,繪制在晨6點(diǎn)、上午10點(diǎn)、下午14點(diǎn)，如第一天沒劃夠三次，要在第二天畫三次。2.住院病人體溫正常常規(guī)每日測兩次T、P、R。3 .體溫在37.538.9c之間一日測4次T、P、R,連測三天正常后改為一日測一次；體溫超過

14、39c以上，要物理降溫半小時后復(fù)測體溫。4 .大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次。5 .出入量：記錄前一日24小時的總?cè)肓亢涂偝隽?，在前一日?2點(diǎn)填寫，每天記錄一次。不足24小時要記錄如：5h600ml6、入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重、身高的記錄。病情危重不能測量體重時，用“臥床”表示。7、進(jìn)行手術(shù)的當(dāng)天要畫術(shù)日，第二天會自動生成手術(shù)第一天。二、監(jiān)測單書寫要求：1、進(jìn)行心電監(jiān)測的病人要建立心電監(jiān)測記錄單。2、一般每小時記錄一次P、R、BRSPO2有病情變化隨時記錄。3、.各項(xiàng)眉欄和日期填寫齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象三、一般護(hù)理記錄書寫要求

15、1、入院患者需建立一般護(hù)理記錄單。2、護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期、時間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果。3 .病情觀察、護(hù)理措施及效果均應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出、護(hù)理措施要體現(xiàn)時效性和個體性，并突出中醫(yī)特色。(1)首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。主要記錄入科時間，主訴，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)、給予的主要治療和護(hù)理措施、?？谱o(hù)理指導(dǎo)、健康宣教等。(2)記錄應(yīng)客觀的反應(yīng)護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期間的治療、護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施和效果等；內(nèi)容包括(一般護(hù)理、病情觀察、給藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育)4 .根據(jù)患者護(hù)理級別、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時完善護(hù)理記

16、錄：(1) 一級護(hù)理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者每天至少記錄一次。患者病情發(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、治療時，隨時記錄。記錄內(nèi)容原則只記錄病情觀察、專科護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。(2)二級護(hù)理、三級護(hù)理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)。患者病情發(fā)生變化和/或需要進(jìn)行特殊檢查、治療時，隨時記錄。5.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時的病情、出院診斷、出院指導(dǎo)等。四、危重癥患者記錄單書寫要求：1、眉欄用黑墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥

17、患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用黑墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。白班下午17點(diǎn)對出入量進(jìn)行小結(jié)，晨起7點(diǎn)對24小時出入量進(jìn)行小結(jié)。3、準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。病情相對穩(wěn)定是至少一小時記錄一次生命體征。4、體溫、心率、呼吸、血壓、CVR血氧飽和度的記錄方式：在“T、HRRBRCVP、SpQ”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。若病人無自主呼吸應(yīng)記錄為0,若接呼吸機(jī)時呼吸機(jī)顯示呼吸次數(shù)，記錄時記R。5、意識：填寫內(nèi)容為清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，有意識障礙的要進(jìn)行GCS評分，至少每4小時評估一次。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”，并對其進(jìn)行鎮(zhèn)靜分級評估，至少每4小時評估一次。有病情變化隨時評估。6、瞳孔：對瞳孔大小及對光反射情況評估記錄。7、機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMVNIV、CPARST等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸治療是指霧化吸入、機(jī)械排痰。分泌物的量用重癥記錄單背面的字母表示。8、基礎(chǔ)護(hù)理每日8點(diǎn)、14點(diǎn)記錄兩次；使用保護(hù)性約束的患者要至少2