加油加氣站驗收提資單

1、加油加氣站驗收評價提資單一、加油加氣站安全驗收評價報告提供資料清單1、 工商營業(yè)執(zhí)或企業(yè)名稱預核準通知書復制件；2、 土地使用證或租賃協(xié)議3、 河南省商務廳建站批準文件4、 建設項目安全驗收申請表5、 加油加氣站建設項目安全設施施工情況報告；6、 加油加氣站建設項目安全設計審查意見書復制件；7、 建筑施工和安裝施工單位的施工資質證書復制件； 8、 建筑工程消防審核意見書及驗收意見書復制件；9、 竣工圖（總平面布置圖）復制件（A3）；10、 防雷、防靜電檢測合格證明文件；11、 特種設備及安全附件檢測報告及使用證（壓力容器、安全閥、壓力表等）12、 項目概況（企業(yè)現狀情況、建站地點、建站規(guī)模、投

2、資額、人員配備、擬建時間、試運行時間、設計單位、建筑施工單位、安裝單位。）13、 主要負責人及安全管理人員及員工崗位培訓證書14、 加油加氣站站安全管理制度15、 加油加氣站站操作規(guī)程16、 加油加氣站站事故應急救援預案17、 加油加氣站站消防器材清單18、 企業(yè)概況及安全機構設置及人員配置二、安全設施竣工驗收現場查閱的材料：1、 交工技術文件和工程交工證書；2、 設計變更一覽表；3、 設備、材料質量證明文件；4、 建筑工程的鋼筋檢驗記錄；5、 混凝土、砂漿試件試驗報告；6、 鋼結構安裝記錄、鋼結構防火層施工記錄；7、 設備安裝記錄、設備運行記錄；8、 閥門試壓記錄、安全閥調整檢查記錄；9、

3、管道系統(tǒng)安裝、吹掃記錄；10、 壓力容器、管道系統(tǒng)壓力試驗和嚴密性試驗記錄；11、 防腐工程施工檢查記錄；12、 接地極、接地電阻、防雷接地裝置的安裝測試記錄；13、 電纜敷設和絕緣檢查記錄；14、 無損檢測報告；15、 隱蔽工程記錄。河南省正大工業(yè)工程技術有限公司電話真址：鄭州市文化路97號鄭州大學化工學院聯系人：王自建 宋冕郵編：450002危險化學品經營單位建設項目安全驗收申請表建設單位： 項目名稱： 評價單位： 申請日期： 河南省安全生產監(jiān)督管理局 制危險化學品經營單位建設項目安全驗收申請表建設單位注冊地址法定代表人聯系電話項

4、目名稱項目地址項目負責人聯系電話項目類別新建 改建 遷建 經營范圍汽油 柴油 液化氣 施工單位（1）施工資質施工單位（2）施工資質監(jiān)理單位監(jiān)理資質安全評價單位建設項目概況土地面積（m2）建筑面積（m2）總 投 資（萬元）其 它汽油儲罐（個）儲量（m3）柴油儲罐（個）儲量（m3）液化氣儲罐（個）儲量（m3）加油（氣）機（臺）級 別主要消防器材配置名 稱型號、規(guī)格數 量備 注提供的驗收資料清單建設單位法人代表或負責人簽字： 年 月 日 （建設單位蓋章） 年 月 日附件二： 危險化學品經營許可證首次申請表申 請單 位 名 稱： 原許可證登記編號： 申 請 日 期： 安全評價機構名稱： 安全評價報告編

5、號： 評 價 完 成 日 期： 河南省安全生產監(jiān)督管理局制所屬省轄市： 所屬縣（市 、區(qū)）： 申請單位名稱：注冊地址：登記機關：法人代表：主管負責人：企業(yè)類型：經濟性質：主管單位：職工人數：安全管理人數：注冊資本（萬元）固定資產（萬元）上年銷售額（萬元）危險化學品（含成品油庫）儲存設施地址：儲存能力（噸）產權：倉儲形式其它情況說明加油加氣站設施加油站地址：成品油經營批準書許可經營范圍汽油罐數量(個)汽油儲量（立方）柴油罐數量（個）柴油儲量（立方）氣罐數量（個）氣體儲量（立方）加油機臺數（臺）加氣機臺數（臺）加油加氣站級別其它情況說明經營場所設施產權主要管理制度名稱：申請經營方式主要消防安全設施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數量狀況備注申請經營危險化學品范圍成品油（液化氣）劇毒化