2016經(jīng)典學(xué)習(xí)心得

1、山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作經(jīng)典學(xué)習(xí)心得起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日繼承人姓名指導(dǎo)老師姓名著作名稱、讀書篇數(shù)：?金匱要略?心得體會(huì)要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析?？筛巾?金匱要略?，是中醫(yī)必學(xué)的“四大經(jīng)典之一，是一部闡述外感及其雜病治療規(guī)律的專著。東漢末年張仲景撰于公元200-205。張仲景原著?傷寒雜病論?，在流傳的過程中，經(jīng)后人整理編纂將其中外感熱病內(nèi)容結(jié)集為?金匱要略?，另一局部主要論述內(nèi)科雜病 。?金匱要略?全書重點(diǎn)論述人體感受風(fēng)寒之邪而引起的一系列病理變化及如何進(jìn)行辯證施治的方法。他把病癥分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六種，即所謂“六經(jīng)。根據(jù)人體抗病力的強(qiáng)弱，病勢(shì)的進(jìn)退緩急

2、等方面的因素，將外感疾病演變過程中所表現(xiàn)的各種癥候歸納出癥候特點(diǎn)、病變部位、損及何臟何腑，以及寒熱趨向、邪正盛衰等作為診斷治療的依據(jù)。該書總結(jié)了前人的醫(yī)學(xué)成就和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，集漢代以前醫(yī)學(xué)之大成，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地闡述了多種外感疾病及雜病的辨證論治，理法方藥俱全，在中醫(yī)開展史上具有劃時(shí)代的意義和承先啟時(shí)的作用，對(duì)祖國醫(yī)學(xué)的開展作出了重要奉獻(xiàn)。具體地說，他不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領(lǐng)和治療方法，也為中醫(yī)臨床各科提供了辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)，從而奠定了辨證論治的根底，為后世醫(yī)家奉為經(jīng)典。?金匱要略?對(duì)于中醫(yī)的學(xué)習(xí)如此之重要，因而我們理應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)它，學(xué)好它。對(duì)于?金匱要略?的學(xué)習(xí)我自有一些感

3、受和體會(huì)：一、扎實(shí)古漢語功底?金匱要略?是我國古代經(jīng)典醫(yī)學(xué)著作，其行文形式自然是古漢語文原文，字體亦為繁體字。這一方面使得許多學(xué)生和學(xué)者望而卻步，成為學(xué)好?金匱要略?的一大難點(diǎn)。這就要求我們必須認(rèn)真打好文原文根底，多認(rèn)識(shí)和記憶一些繁體字，學(xué)習(xí)古漢語中的多種語法形式，如“省文、“倒裝、“插敘和“舉賓略祖等，這樣才能在字面上看懂、讀懂原文，為學(xué)習(xí)和理解?金匱要略?奠定根底。二、熟讀、背誦原文熟讀原文是學(xué)好?金匱要略?的根本功。也只有掌握了漢以前“省文、“倒裝、“插敘和“舉賓略祖等文法才能讀懂弄懂文章。然而，更重要的讀法還在于讀熟各經(jīng)的提綱，有方有證的條文，重要的辯證條文等，必須讀到爛熟、記憶和背誦

4、。例如各病篇中應(yīng)牢記其各證的脈象、辯證、方藥和治法，其各類證治的原文也應(yīng)例舉出來。三、掌握各類病癥之病因、病機(jī)、癥候、治法、方藥及方義?金匱要略?中論述了眾多三陰三陽病癥及疑難雜病類型，而只有系統(tǒng)地掌握了各種病癥的病因、病機(jī)、癥候、治法、方藥及方義等才算真正了解了此病癥，才能為學(xué)習(xí)和運(yùn)用提供依據(jù)。例如肺痿病篇中，“問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之是為肺痿病的病因，其病因?yàn)樯辖褂袩?，“曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病可知肺痿病的脈證為數(shù)虛浮大無力，其證候?yàn)榭人?、多?/p>

5、濁沫，治那么選用益氣養(yǎng)陰清熱，其證治對(duì)于肺氣虛寒用甘草干姜湯治之。四、深度總結(jié)和學(xué)習(xí)1掌握一類病中的各種證治與方法如腹?jié)M病篇中，腹?jié)M病辯證為寒、熱、虛、實(shí)，其證治又分為里實(shí)兼表寒癥，方用厚樸七物湯，表里雙解，行氣除滿；里實(shí)兼少陽證，方用大柴胡湯，表里雙解，以攻下為主，兼解少陽之邪；里實(shí)脹重于積，方用厚樸三物湯，行氣消脹，通腑去實(shí)；里實(shí)積脹俱重，方用大承氣湯，峻下燥結(jié)，蕩滌實(shí)熱；虛寒飲逆，方用附子粳米湯，溫中降逆，散寒止痛，；脾胃虛寒，方用大建中湯，溫中散寒，緩急止痛；寒實(shí)內(nèi)結(jié)，方用大黃附子湯，溫陽通便等。2掌握每一種病證的治療特點(diǎn)如濕病篇中，治療風(fēng)濕為患，要用發(fā)汗之法，但必須微似汗出，以使陽氣

6、緩緩蒸發(fā)而不驟泄，那么風(fēng)與濕邪俱去。又如虛勞病篇中的虛勞腰痛，方用腎氣丸，其組方中干地黃八兩，桂枝、附子各一兩，用干地黃補(bǔ)腎陰加強(qiáng)腎氣，用桂枝、附子少火生氣，補(bǔ)助腎陽，故腎氣丸是為補(bǔ)益腎氣，陰陽雙補(bǔ)之方。還有肺癰病篇證治的邪實(shí)氣壅，方用葶藶大棗瀉肺湯，其方中用大棗，大棗的功用很大程度上是為了保護(hù)正氣，所謂“扶正以祛邪，強(qiáng)調(diào)了正氣的重要性。3比照記憶找異同?金匱要略?中在各類病證中又分為不同方藥病證，通過比照同類病證中的相似病證，找出異同，可更有利于對(duì)各類病證的學(xué)習(xí)、了解和記憶。例如在痰飲咳嗽病篇中，痰飲病又包括有痰飲、懸飲、溢飲、支飲、，雖然它們都為水氣飲邪停于身體某處而致病，但又各有不同，其

7、中痰飲為水走腸間，水飲由上到下；懸飲為水在脅下，病邪不上不下；溢飲為水溢四肢，支飲為水氣凌心射肺，由下入上，病勢(shì)較重。所以其證治中的各治方和治法又各有不同。4深化中醫(yī)學(xué)思想，感悟其中真諦?金匱要略?是重點(diǎn)研究疑難雜病的著作，我們對(duì)它的學(xué)習(xí)要以牢固的中醫(yī)根底作為根基，以中醫(yī)學(xué)的眼光和態(tài)度去刻苦鉆研，要善于聯(lián)系所學(xué)過的所有中醫(yī)學(xué)知識(shí)，并結(jié)合自身的思考和感悟去學(xué)習(xí)和研究。不能簡單、片面的看待問題，妄下結(jié)論，要時(shí)刻深化五行和陰陽學(xué)說，以此為依托，對(duì)雜病進(jìn)行體統(tǒng)而全面的研究和看待，力求找到正真的病因、病機(jī)。此外還要學(xué)著多提出問題，找到原文中的精妙之處，加以解決和運(yùn)用，這樣方能得到長足的提高和進(jìn)步。?金匱

8、要略?是臨床實(shí)踐的指南，只有誠心誠意，踏踏實(shí)實(shí)的學(xué)習(xí)才有收獲。必須專心致志，刻苦鉆研，一心一意的學(xué)習(xí)、使用、研究，信而不棄，方可成功。除此之外還要善于總結(jié)和思考，悟出其中深意，真正體會(huì)其中真諦。在學(xué)習(xí)過程中還要多實(shí)踐，多付諸行動(dòng)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)用結(jié)合、學(xué)以致用才是學(xué)習(xí)?金匱要略?的真正目的。 簽名： 年月日指導(dǎo)老師批閱意見：簽名：年月日山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作經(jīng)典學(xué)習(xí)心得起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日繼承人姓名指導(dǎo)老師姓名著作名稱、讀書篇數(shù)：?金匱要略?心得體會(huì)要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析?？筛巾?金匱要略?是我國東漢時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著?傷寒雜病論?的雜病局部，也是

9、我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專書。原書共二十五篇，前二十二篇中，計(jì)原文398條，包括四十多種疾病，共載方205首，用藥155味。由于該書以整體觀念、陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為根底，以病名為綱，將臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)和八綱相結(jié)合，創(chuàng)造性的提出了辨證論治的理論體系，對(duì)后世臨床醫(yī)學(xué)的開展具有深遠(yuǎn)的影響，所以古今醫(yī)家對(duì)其推崇備至，奉其為方書之祖，醫(yī)方之經(jīng)，治療雜病的典范。通過這個(gè)學(xué)期對(duì)?金匱要略?的學(xué)習(xí)，不但幫助我們對(duì)以往的中醫(yī)知識(shí)進(jìn)行加深與回憶，而且?guī)椭覀冎鸩綐?gòu)建起了中醫(yī)診治疾病的思維模式。?傷寒論?和?金匱要略?同出于張仲景，原本以為兩者差異不大，但是通過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)后，漸漸發(fā)現(xiàn)兩者是截然不同的，差異在

10、于?傷寒論?創(chuàng)立了六經(jīng)辨證的理論體系，系統(tǒng)而概括地總結(jié)了六經(jīng)病癥，并具備了相應(yīng)知法;而?金匱要略?是將一系列雜病分門別類地整理出來，并且闡述了各病的根底理論和方藥，從內(nèi)科、外科、婦科疾病的診療技術(shù)到臨床思維，無所不有。通過對(duì)?金匱要略?的學(xué)習(xí)，我產(chǎn)生了以下幾點(diǎn)感悟：1、以整體觀念診斷疾病人是一個(gè)有機(jī)整體，對(duì)表現(xiàn)于局部的證候，必須綜合全身的情況才能得出正確的結(jié)論。“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇第三條“鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死;鼻頭色微黑者，有水氣又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲表達(dá)了五臟六腑的氣血精華，于外而表現(xiàn)出氣色的變化，即“有諸內(nèi)必形諸外。用整體觀念指導(dǎo)辨證論治：中醫(yī)治病是

11、對(duì)人體進(jìn)行調(diào)節(jié)，使陰陽歸于平衡，所以離不開整體觀的指導(dǎo)。如防止臟病傳變的肝病實(shí)脾，上病取下和下病取上，內(nèi)病外治和外病內(nèi)治，都表達(dá)了人體各個(gè)局部是相互聯(lián)系的整體。有明確的一元化的病理根底：依據(jù)四診和參的方法，對(duì)病人所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析判別，區(qū)分致病邪氣的性質(zhì)、強(qiáng)弱。區(qū)分人體正氣在臟腑、經(jīng)絡(luò)何部位的缺乏和異常，來判定疾病的原因，再結(jié)合發(fā)病的表里部位、五臟部位及相互關(guān)系，分析疾病的病機(jī)，確定針對(duì)性治療原那么，限定治療范圍與禁忌，分型論治。2、有明確的治療目的張仲景在明確病因、病機(jī)的病理根底上確定針對(duì)性治療原那么，以限定治療范圍。例如?金匱要略濕病?的治療原那么：健脾除濕。該原那么針對(duì)脾虛、濕留，

12、限定了除濕的方法可以發(fā)汗(微似汗出);利小便;溫通經(jīng)脈，但是損傷脾氣者為禁忌。使?jié)裥办?，?jīng)脈、氣機(jī)自然通利而疼痛自止;脾氣強(qiáng)健，內(nèi)濕不生，外雖感邪卻不能深及肌肉關(guān)節(jié)，使?jié)癫〉靡愿救环磸?fù)發(fā)作。3、“治未病的思想?金匱要略?開篇即講預(yù)防問題，在?臟腑先后并脈證篇?第1條云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，領(lǐng)先實(shí)脾，四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之;中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。本條強(qiáng)調(diào)“治未病的思想，即一人一旦得病，就要采取一切措施，早期治療，防治疾病有一個(gè)臟腑將要向另一個(gè)臟腑傳變，由表入里，由淺入深，由輕向重開展。4、對(duì)“十八反的重新認(rèn)識(shí)以前我們學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候，老師告訴中藥呈現(xiàn)有

13、“十八反，不能相互配伍使用，應(yīng)牢記。相反諸藥的提出，首見于陶弘景的?神農(nóng)本草經(jīng)集注?及北齊徐之才的?藥對(duì)?，二者說法根本一致，認(rèn)為相反藥共有19種，即甘草反大戟，蕪花，甘遂，海藻;烏頭反半夏，瓜萎，貝母，白及，白蘞;藜蘆反人參，沙參，丹參，玄參，苦參，細(xì)辛，芍藥。至于為何相反，書中未見論及。而?金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治?篇第18條云：“病者脈浮，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。甘遂半夏湯方：甘遂(大者)三枚，半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)，芍藥五枚，甘草(如指大)一枚(炙)。上四味，以水二升，煮取半升，去滓，和藥汁煎取八合，頓服之。其中甘遂與甘

14、草同用.集解尤怡曰：草與甘遂相反，而同用之者，蓋欲其一戰(zhàn)而留飲欲盡去，因相激而相成也。從此條文中，得知“十八反不是絕對(duì)不能用的，它們之間是有毒性，而在于醫(yī)者是否識(shí)悟相反藥的之利弊，對(duì)藥物的劑量及運(yùn)用是否準(zhǔn)確，是否能抓住病邪的本質(zhì)。5、本書創(chuàng)立了配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥經(jīng)典，療效可靠的雜病治療經(jīng)方?金匱要略?原書根據(jù)?內(nèi)經(jīng)?立法處方的原那么，緊扣雜病特點(diǎn)，創(chuàng)造了眾多的經(jīng)方，這些經(jīng)方具有如下特點(diǎn)：一.立方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精煉;二.劃裁靈活，注意藥后反響和調(diào)護(hù);三.重視發(fā)揮單味藥的獨(dú)特作用;四.注重藥物配伍后的協(xié)同作用與藥物的炮制、煎煮法和服藥法。?金匱要略?一書中，不管是雜病診療體系，還是所創(chuàng)造的經(jīng)方，不僅對(duì)方劑

15、學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的開展發(fā)揮了重要地推動(dòng)作用，而且充實(shí)和完善了中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系，是三者很好的結(jié)合在一起，形成了較為完整的、獨(dú)具特色的中醫(yī)辨證論治體系。?金匱要略?為四大經(jīng)典之一，不是在短時(shí)間內(nèi)可以掌握的，需要我們?cè)诮窈蟮纳詈凸ぷ髦胁粩嘌凶x，把古典醫(yī)籍和現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，不斷提高自身的技術(shù)和水平，為祖國醫(yī)療事業(yè)做奉獻(xiàn)。 簽名： 年月日指導(dǎo)老師批閱意見：簽名：年月日山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作經(jīng)典學(xué)習(xí)心得起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日繼承人姓名指導(dǎo)老師姓名著作名稱、讀書篇數(shù)：?金匱要略?心得體會(huì)要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析?？筛巾?金匱要略?是中醫(yī)經(jīng)典古籍之一，東漢張仲景撰于3世紀(jì)初，屬原撰?傷

16、寒雜病論?十六卷中的“雜病局部。學(xué)習(xí)?金匱要略?的感想一一。什么是太陽病?第1條 太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。“脈浮，是指寸脈浮，我覺得左右手應(yīng)該都浮，輕取既得，手一放上去就能感覺到脈搏，平常不生病的時(shí)候應(yīng)該是中取而得。不是很懂脈法，只是個(gè)人理解。“頭項(xiàng)是指哪里?頭就是頭了，?醫(yī)宗金鑒?里講“頸者，莖之側(cè)也;項(xiàng)者，莖之后也，項(xiàng)應(yīng)該是指脖子后部。“強(qiáng)痛應(yīng)該是指整個(gè)頭痛，后脖子僵硬;“強(qiáng)是該指僵硬麻木，河南話：板。為啥是脖子后面，我覺得因?yàn)樽闾柦?jīng)走的是頭后面的緣故。如果是少陽病，那就應(yīng)該是頸痛，就是兩側(cè)，因?yàn)樯訇柦?jīng)走兩側(cè)。“惡寒，我想應(yīng)該是一個(gè)比照的結(jié)果，這里隱含著是說外面環(huán)境沒變，但身體

17、因?yàn)橄胍ㄟ^出汗祛病，必然要運(yùn)送津液到體表，體溫一定會(huì)升高，跟之前比就覺得好似外面的溫度降低了似的，身體的感覺是外面冷。符合這三條的就是太陽病，就可以按太陽病來治，但用哪個(gè)方劑，還是要再判斷方證。二。太陽病的類型。只有2種，中風(fēng)和傷寒。第2條 太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。中風(fēng)和傷寒定義的第一句話都是“太陽病，也就是說，不管中風(fēng)還是傷寒，前提都有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒這個(gè)病癥。總的說來就是有這些病癥：“脈浮，“惡寒，“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，一定有的?！鞍l(fā)熱，前面講過，必須的?！昂钩?，說明身體在抵抗，想要出汗而解，但能力有限，不能完全祛除病邪。另外，出汗應(yīng)該不多，應(yīng)該是摸皮膚感覺有點(diǎn)潮乎乎的那

18、種。“惡風(fēng)，汗出，風(fēng)吹就一定不舒服，物理原理;不僅惡寒，還惡風(fēng)?！懊}緩，在浮脈的根底上緩，和緊脈相對(duì)應(yīng)，按著不硬，不緊繃;因?yàn)槌龊?，血管津液少了的緣故?！爸酗L(fēng)，中字是指中于里，汗出后表虛，邪入里，比傷寒深。簡單說：脈浮緩，惡風(fēng)寒，發(fā)熱汗出，就是中風(fēng)。傷寒有“體痛，嘔逆，中風(fēng)有沒有，應(yīng)該也有體痛，不過汗出了，痛的輕，嘔逆也輕。第3條 太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！盎蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱，關(guān)于未發(fā)熱，我覺得體內(nèi)一定是熱的，否那么不會(huì)惡寒。但最終是一定會(huì)發(fā)熱的?；蛘哒f發(fā)熱或不發(fā)熱，可以不作為判斷點(diǎn)。但中風(fēng)就一定會(huì)發(fā)熱，也就是說一個(gè)太陽病，沒有發(fā)熱就一定不是中風(fēng)

19、。這是從條文上看。這里沒有寫汗出，那就是沒有出汗?！安缓钩?，是傷寒的一個(gè)重要判斷點(diǎn)。不是說身體沒在抵抗，而是能力太弱，或表被阻塞，汗出不來;皮膚摸起來干干的?！皭汉懊嬷v過，必須的?！绑w痛，嘔逆，身體的汗想出出不來，就會(huì)有壓迫，身體就痛，壓迫上沖，就會(huì)嘔逆。“脈陰陽俱緊，按郝萬山的解釋，陰陽是指寸脈和尺脈;脈陰陽俱緊，是泛指寸關(guān)尺之脈皆呈緊象。不知道對(duì)否。只能說，因?yàn)楹共怀觯芤后w充滿，所以緊?！皞?，傷寒的傷，指傷于表，像擦傷、碰傷。是指病邪淺，反過來說，就是人體的抵抗能力強(qiáng)，病邪不得入內(nèi)。簡單說：脈浮緊，無汗惡寒，體痛嘔逆，就是傷寒。熱不熱可以不用判斷。中風(fēng)和傷寒的主要辯證點(diǎn)就是有汗和

20、無汗。當(dāng)然前提是太陽病，要有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒這些病癥，然后才是有汗、無汗，這個(gè)很重要。三。溫病。第6條 太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！疤柌?，就應(yīng)該有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒這些病癥?！鞍l(fā)熱，這也是太陽病的病癥。“不惡寒，胡希恕解釋是，不是不惡寒，也惡寒的，只是熱的太厲害了，壓制了惡寒的感覺。當(dāng)然，解釋的通不通，只是幫助你理解的，臨床還是要看病癥的?！岸?，這應(yīng)該是有里熱。因?yàn)橛袀€(gè)“不惡寒者，太陽病的提綱就不具備了，那就是說這個(gè)溫病不是太陽病，放在這只是讓我們對(duì)照著看，或者提醒我們不要當(dāng)太陽病治了。簡單說，發(fā)熱而渴，不惡寒，就是溫病。主要的辯證點(diǎn)是“渴而不惡寒。那傷寒論講沒講溫病咋

21、治，胡希恕認(rèn)為講了，比方白虎湯證“發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，就是溫病的治法。我覺得不管傷寒論里講沒講如何治溫病，按傷寒論提出的六經(jīng)和八綱的分析方法，只要對(duì)癥了，不管是不是溫病，應(yīng)該都可以治。第6條下面的局部也提出了溫病的禁忌：不可發(fā)汗，不可瀉下，不可火攻。當(dāng)然也不能吐了。因?yàn)椤翱识粣汉?，“渴就是說明里有熱，發(fā)汗瀉下等都是傷津液的。那也就提出了治溫病的方法，就是清熱。那一條條看：假設(shè)發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！凹僭O(shè)發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫，里有熱，發(fā)其汗，更傷津液，那身體一定會(huì)更熱。也就是說如果按太陽病治了，就會(huì)變成風(fēng)溫?！帮L(fēng)

22、溫為病，脈陰陽俱浮，這個(gè)“脈陰陽俱浮和太陽傷寒的“脈陰陽俱緊應(yīng)該是一樣了，就是寸關(guān)尺都浮;浮主表，同時(shí)也主熱?！白院钩?，和中風(fēng)的汗出應(yīng)該不一樣;中風(fēng)是機(jī)體主動(dòng)的想排汗驅(qū)邪，風(fēng)溫是內(nèi)有熱，逼迫汗自出?！吧碇兀饏T要略里講身重一般都是體表停濕后的感覺。為啥會(huì)停濕?有可能內(nèi)熱逼迫津液于體表的原因吧，不是很清楚?！岸嗨?，不知道?！氨窍⒈伧?，里熱上蒸，呼吸應(yīng)該呼哧呼哧的?！罢Z言難出，這應(yīng)該是熱的比擬厲害的病癥。假設(shè)被下者，小便不利，直視，失溲?！凹僭O(shè)被下者，小便不利，下后更傷津液，小便一定會(huì)少?！爸币暎@個(gè)是津液喪失太多了，比擬嚴(yán)重的表現(xiàn)。“失溲，應(yīng)該是腎氣虛了，失去收攝能力導(dǎo)致的。假設(shè)被火者，微發(fā)黃

23、色，劇那么如驚癇，時(shí)瘛瘲。如果被火攻過，這里的“微，按上下文，我覺得不是微微發(fā)黃色的意思，應(yīng)該是和下一句對(duì)應(yīng)。就是微怎樣，劇又怎樣。就是輕的身體發(fā)黃，重的就會(huì)驚厥，發(fā)癲癇，并且經(jīng)常發(fā)痙攣。假設(shè)火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。如果被火熏過的，一次還可以活幾天，再次那就沒法活了。濕為六淫之一，?金匱要略?中濕病是以病因命名。其三，溫陽化濕，有桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等，主治外寒傷陽、風(fēng)寒濕邪著于肌表不去之證。故六首方劑所用11味藥，除附子以外其性皆溫，乃取溫化以緩圖也。雖附子辛熱，但與他藥相伍，已屬因勢(shì)利導(dǎo)之法。.濕為六淫之一，?金匱要略?中濕病是以病因命名。大凡因濕致病，有內(nèi)外之分，治

24、療原那么不外化濕、燥濕、發(fā)汗和利小便等。?金匱要略·痙濕暍病脈證治第二?篇主論外濕，列為十一條，在治療上備有六張方子。從整體上來看，實(shí)系治濕病的三個(gè)取微汗法。蓋因濕屬陰邪，最易傷陽，其性濡滯，不易速去故也。其一，開泄腠理，有麻杏薏甘湯和麻黃加術(shù)湯，主治表實(shí)證;其二，益氣祛濕，有防己黃芪湯，主治表虛證;其三，溫陽化濕，有桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等，主治外寒傷陽、風(fēng)寒濕邪著于肌表不去之證。從濕病所列六張方子之組成分析，助陽化氣和祛濕解表，兩者相輔相成。治外濕固以發(fā)汗為主，但須顧護(hù)人體陽氣。因濕屬陰邪，傷陽為先，其性濡滯，不易速除。祛濕那么有益于助陽，助陽那么濕邪易化。故六首方劑

25、所用11味藥，除附子以外其性皆溫，乃取溫化以緩圖也。雖附子辛熱，但與他藥相伍，已屬因勢(shì)利導(dǎo)之法。生姜、大棗、甘草三藥，臨證亦不可無視。蓋因表濕傷營損衛(wèi)之時(shí)，表氣不和，那么有礙濕邪之外透。仲景善以姜棗草合用，能外和營衛(wèi)，通津液以和表;內(nèi)健脾胃，風(fēng)濕之邪易于外泄而解。仲景立法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精專。以桂枝附子湯、白術(shù)附子湯和甘草附子湯為例。三方的治療作用主要取決于桂枝、附子、白術(shù)三藥間的配合。其取舍之理，原文所述不甚清楚。筆者認(rèn)為附子配桂枝，其溫陽作用偏表，溫經(jīng)散寒，使?jié)駨谋斫?附子協(xié)白術(shù)，溫陽作用偏里，助里陽以化濕，那么濕從里去，三藥同用，那么表里皆治。所以，臨證首應(yīng)分辨邪氣在表抑或入里，孰多孰少，以免

26、用藥盲目，藥力牽制，有礙療效。綜觀?金匱要略?治濕之法，表實(shí)者發(fā)汗不忘利濕，表虛宜微汗而不忘益氣;陽虛補(bǔ)陽為先，正虛扶正為上，乃是后學(xué)在臨床上應(yīng)掌握的關(guān)鍵所在。 簽名： 年月日指導(dǎo)老師批閱意見：簽名：年月日山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作經(jīng)典學(xué)習(xí)心得起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日繼承人姓名指導(dǎo)老師姓名著作名稱、讀書篇數(shù)：?金匱要略?心得體會(huì)要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析。可附頁學(xué)習(xí)?金匱要略?的感想?金匱要略?的水氣病篇學(xué)習(xí)中有很多難點(diǎn)，因?yàn)槠渲兄v述了大量病機(jī)、病理，而且很多是通過脈法來進(jìn)行講解的，篇中提到了水腫的很多不同表現(xiàn)，把水腫分成了風(fēng)水、皮水、正水、石水和黃汗五種。但是有一些病現(xiàn)在爭論的也

27、比擬多，比方說黃汗，它到底是什么病?里邊有很多問題未解決。譬如說這里邊治療“氣分病，兩個(gè)方子，一個(gè)是“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之，另一個(gè)方子是枳術(shù)湯方，“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。兩個(gè)方子治的是同一類證，一證二方，怎么去認(rèn)識(shí)它們?另外還有一些方子，比方說越婢湯、越婢加術(shù)湯，后世應(yīng)用也很多，在治療水腫、腎炎中都是很常用的?，F(xiàn)對(duì)其中的幾個(gè)方證進(jìn)行探討，這些方證是我們臨床中常用到的，如呼吸系統(tǒng)疾病引起的水腫、心源性水腫及變態(tài)反響性疾病引起的水腫等，現(xiàn)將個(gè)人平時(shí)讀書的一點(diǎn)心得和臨證的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。一、越婢湯、越婢加術(shù)湯的臨床應(yīng)用我們首先看

28、一下越婢湯、越婢加術(shù)湯，應(yīng)該說我對(duì)這方子特別感興趣，為什么呢?因?yàn)楦悴磺逅嬲臋C(jī)理，不理解仲景當(dāng)初為什么會(huì)設(shè)立這方子。從這個(gè)方子的藥物組成來看，五味藥，很簡單。麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩。從藥物組成及處方用量看，此方的重點(diǎn)一定在石膏和麻黃上，而且石膏和麻黃的用量都是非常大的，麻黃用到六兩，比我們常規(guī)的發(fā)汗劑麻黃湯中的三兩增加到了六兩，而石膏相當(dāng)于大青龍湯中石膏的劑量，所以說越婢湯和越婢加術(shù)湯它們到底有什么樣的微妙在里邊?這也是我一直探討的問題，因此，看書時(shí)對(duì)這個(gè)方子也格外留意，出現(xiàn)這個(gè)方子的地方也會(huì)引起特別關(guān)注。說到越婢湯這個(gè)方名，大家公認(rèn)度比擬高的還是成無己說的“越

29、婢者，越脾也。婢是脾之誤，為什么呢，他說麻黃配石膏組成的這個(gè)方，它是發(fā)越脾氣、布散津液，這個(gè)提法到目前為止認(rèn)知度是比擬高的，當(dāng)然也有不同意見，2021年的時(shí)候，出自上海中醫(yī)藥大學(xué)的一篇文章，題目是?“越婢湯當(dāng)為“越痹湯再證?，從文字、文獻(xiàn)的角度入手分析，作了一些考證，認(rèn)為是治療痹癥的一張方子，比方麻黃和石膏的配伍是治療熱痹或寒熱錯(cuò)雜的痹癥，中間也講了很多，當(dāng)然最主要的是從醫(yī)理的角度證實(shí)越婢湯就是越痹湯。因?yàn)?內(nèi)經(jīng)?講風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，所以在內(nèi)之五臟六腑和外之皮、脈、肉、筋、骨，都是表里相合的，在?內(nèi)經(jīng)?也有詳細(xì)的論述，包括五臟痹和五體痹，在?金匱?中也提到了很多，比方說肺痹、血痹、胸痹

30、、骨痹等等諸多病癥。越婢湯中，麻黃、石膏的量非常大，就從水氣病篇來看主要是治風(fēng)水，治療風(fēng)水的方子里邊有兩種重要的觀點(diǎn)：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。這個(gè)方子從這個(gè)角度講應(yīng)該是一個(gè)發(fā)汗劑，除了治療風(fēng)水外，在后世?千金方?中，就是越婢湯加白術(shù)和附子，不過仍然叫越婢湯，這是治療一些關(guān)節(jié)疼痛、下焦腳弱的祛風(fēng)劑。?外臺(tái)秘要?中在越婢加術(shù)湯的根底上加了附子來治療，“肉極，熱那么身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱。下焦腳弱實(shí)際上指的就是下焦痿弱無力，厲風(fēng)氣包括一些肌膚痹痛等，包括?外臺(tái)秘要?中的西州續(xù)命湯(麻黃、石膏、桂心、甘草、芎藭、干姜、黃芩、當(dāng)歸、杏仁)，其實(shí)從組成來看就

31、是越婢湯，治療或痹不仁，四肢急痛，說白了就是麻黃和石膏的這么一個(gè)配伍，后世也是用越婢湯，越婢加術(shù)湯，甚至加附子來治療一些熱性痹癥，而且往往病癥比擬重的時(shí)候，用以上的一些方子。比方說神經(jīng)科常用的小續(xù)命湯，治療中風(fēng)或類中風(fēng)的一種病證;還有風(fēng)引湯，里邊有很多石頭的藥物，和干姜等大熱之品，那么越婢湯、越婢加術(shù)湯、越婢加術(shù)附湯是治療熱性、重癥痹癥的常用方，其組成讓人想起非常有名的桂枝芍藥知母湯，所以說越婢加術(shù)湯完全可以用于痹癥的治療。?金匱?里面還有一張方子叫木防己湯，在痰飲咳嗽篇有相關(guān)論述，“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊里是它的一個(gè)主治，它的組成是：木防己三兩，生石膏十二枚如雞子大

32、，桂枝二兩，人參四兩。葉天士、吳鞠通在用這張方子時(shí)，做了一下加減，去人參、參加三仁湯的一些組成，杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石，海桐皮、蠶砂、姜黃等，名為加減木防己湯來治療一些濕熱的痹癥。其實(shí)木防己湯中主要的成分是石膏和桂枝的一個(gè)配伍，越婢湯是石膏和麻黃的一個(gè)配伍，再加上白術(shù)或蒼術(shù)，因而以之治療痹癥是完全可以說得通的，所以在搜集文獻(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多用越婢湯加減來治療熱痹、寒熱錯(cuò)雜的痹癥，這是一個(gè)很好的配伍方法，值得研究，也是越婢湯在后世的一個(gè)運(yùn)用。我們回過頭再去看?金匱?中的一些內(nèi)容“脈浮而洪，浮那么為風(fēng)，洪那么為氣，洪氣相搏。風(fēng)強(qiáng)那么為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩。所以說越撓皮損越嚴(yán)重，

33、形成痂癩?！皻鈴?qiáng)那么為水出現(xiàn)了顏面等部位的浮腫，這樣用越婢加術(shù)湯是一個(gè)很好的治療方法。自此以后，個(gè)人的一個(gè)體會(huì)就是，很多類似的皮膚病要想到中醫(yī)的溢飲、風(fēng)水，用越婢湯、越婢加術(shù)湯、大小青龍湯，可能對(duì)這種隱疹、水腫、水泡、水瘡有一個(gè)很好的作用，當(dāng)然這也是個(gè)人的一點(diǎn)看法和體會(huì)。還有一些水腫，包括最常見的腎性水腫，往往表現(xiàn)為開始的顏面、眼瞼的水腫，也有一些人，可能受到一點(diǎn)風(fēng)氣之后繼而出現(xiàn)了全身的浮腫。?治驗(yàn)回憶錄?中有這樣一個(gè)醫(yī)案：有個(gè)患者在被雨淋之后全身濕透了，回家之后換了身衣服，沒有太注意。但是幾天之后便出現(xiàn)了發(fā)熱、頭痛、惡寒、身重等一系列不適，用了發(fā)散藥，微汗以后再?zèng)]有繼續(xù)服藥。過了幾天竟然全身

34、浮腫，一按便有凹陷，怕冷、身痛、無汗，這個(gè)時(shí)候我們可能會(huì)用五皮飲、五苓散多一些，但是這些方子并沒有明顯療效。包括蘇葉、桂枝等發(fā)散藥也配合應(yīng)用，效果仍不理想。最后用到的就是越婢加術(shù)湯。那么這個(gè)方中最大的看點(diǎn)是什么呢?就是麻黃的用量，麻黃用到了45克。當(dāng)然這個(gè)患者25歲左右，身體根底可能還是很好的。相信我們現(xiàn)在臨床中麻黃很少能用到如此大的劑量，其他就沒有太特殊的了。石膏30克、蒼術(shù)12克、生姜少許。結(jié)果患者服完藥后蓋被躺床上便汗出如洗，換了好幾次衣被。腫一下子就消了。再吃一副，這個(gè)水腫的病癥便完全消失了。所以這里邊值得注意的一個(gè)就是麻黃的用量。后世很多人對(duì)越婢湯作了一些探討，有人講這里邊最主要的藥

35、是麻黃和石膏。吳鞠能稱麻杏石甘湯是一個(gè)辛涼重劑，其實(shí)越婢湯也是一個(gè)辛涼解表的方子，因此，有些文獻(xiàn)就將越婢湯列為辛涼解表劑。我們對(duì)這個(gè)方子比擬感興趣的是該方加上白術(shù)或蒼術(shù)之后，它就變成了一張發(fā)越水氣、消腫、散腫的方子。如果加上半夏就是我們呼吸科常用來治療肺脹的主方，重要的是方中加上白術(shù)或半夏之后，它的治療方向就不一樣了。同樣假設(shè)加上附子又變成了一張治療痹癥的方子，僅僅一味藥的變化就能產(chǎn)生不同的治療作用，所以這個(gè)方子有很多內(nèi)在的韻味值得大家去探索。這張方子在后世也有一些變化，葉天士?臨證指南醫(yī)案?中講到用小青龍湯和越婢湯同時(shí)來用，以開太陽治療痰飲病。但是我們發(fā)現(xiàn)葉天士在用這張方時(shí)往往把麻黃給去了，

36、加上桂枝，變成了桂枝和石膏的配伍。對(duì)于這種配伍方法，從我個(gè)人的角度更加推崇麻黃和石膏的這么一個(gè)配伍關(guān)系。在 ?臨證指南醫(yī)案?中葉天士用桂枝石膏的配伍來治療一些溫病、溫疫的一些方法，這個(gè)也是值得我們進(jìn)一步總結(jié)和探討的，畢竟麻黃那么大的量可能真的會(huì)有一些風(fēng)險(xiǎn)。而桂枝石膏的配伍，我們每一個(gè)人都敢用，這也給我們大家提供了一個(gè)很好的借鑒。另外，越婢湯和麻杏石甘湯也有很大的不同，在麻杏石甘湯中麻黃四兩、石膏半斤，配伍是1：2的關(guān)系。比方麻杏石甘湯中麻黃石膏的比例是1：1好，還是1：2好，還是1：3好，最后還是仲景原方中1：2的配伍關(guān)系是最貼切有效的。越婢加術(shù)湯治療其他的病癥，比方呼吸科出現(xiàn)的心源性水腫，肺

37、心病出現(xiàn)的右心衰竭。我們引用一下西苑醫(yī)院原來的一位老大夫趙錫武，有一篇文章介紹他以真武湯配合治水三法治療充血性心衰。真武湯是這里邊一個(gè)主方，茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子，另外治水三法就是?素問·湯液醪醴論?提到的“開鬼門，潔凈腑，去宛陳莝。“開鬼門就是汗法，通過宣肺透表使肺氣宣發(fā)，營衛(wèi)調(diào)和，最后到達(dá)上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解的效果，水腫自然會(huì)消除。趙老師開鬼門的方法便是真武湯，配上越婢湯或越婢加術(shù)湯?！皾崈舾覀兌贾朗羌右恍├蛩帯！叭ネ痍惽s主要是講活血法。我們今天主要討論一下開鬼門的方法。劉老師有幾個(gè)醫(yī)案，比方說有一個(gè)病人：56歲女性，氣短、心慌、咳嗽三個(gè)月，吐

38、白痰、不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、呼吸音減弱、水腫。用的方子是這樣的：附子9克、芍藥12克、生姜、甘草、大棗，里邊還有麥冬、黨參、五味子，量不是很大。最主要的是里邊用到了石膏15克、麻黃5克，這就是一個(gè)開鬼門法的配伍，在他的方中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這一配伍方法。二、黃汗及桂枝加黃芪湯在?水氣病脈證并治第十四?中還有一個(gè)問題，我們想搞清楚而一直沒搞清楚的，就是黃汗。到底黃汗是什么病?至今沒有完全說清楚，但是在?金匱?中有芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯等一系列治療黃汗的名方。桂枝加黃芪湯中黃芪的量并不是很大，其實(shí)它仍然是一種汗法，在方注中也提到要溫覆取微汗，這就是一種用汗法治療黃汗的的方法。什么是黃汗?“黃汗之

39、病，兩脛自冷。假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，假設(shè)汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò);發(fā)熱不止者，必生惡瘡。后面還有相關(guān)論述，其實(shí)主要想表達(dá)的是身體汗出色黃時(shí)用桂枝加黃芪的用法。另外在黃疸病篇中仍用到這個(gè)方子。“諸病黃家，但利其小便;假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。所以此方的重點(diǎn)還是在于汗解，而非用黃芪來固表，所以黃芪的用量并不大。對(duì)于什么是黃汗，很多人提出了不同看法，比方說有學(xué)者講到黃汗是因?yàn)楫?dāng)時(shí)人們服用丹藥，比方鉛、汞、砷中毒后所引起的，雖然當(dāng)時(shí)煉丹成風(fēng)，但不見得每個(gè)人都有條件服丹藥。張仲景的方不是說是他自己創(chuàng)造的，更多的是將春秋、戰(zhàn)國、包括一些漢代的方收

40、集了起來，那么我們就不知道在漢之前是不是已經(jīng)盛行服丹藥了;第二，這樣鉛、汞中毒就會(huì)出現(xiàn)黃汗嗎?好似也很難肯定，再一個(gè)就是服用丹藥者相對(duì)來說是一些高層、士大夫之類的人，而張仲景所面對(duì)的平民百姓是很難有這條件的。所以這種說法有點(diǎn)靠不住。另外在張仲景條文中是這樣論述的：“黃汗從何得之?以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。所以這也說明黃汗的發(fā)生與服用丹藥沒有關(guān)系，后世認(rèn)為黃汗那么是一種汗腺的炎癥，是由于細(xì)菌侵襲皮膚所引起的，但是這種觀點(diǎn)雖然合仲景之“汗出入于水中浴，水從汗孔入得之“，但是誰會(huì)跑到污水中去洗澡呢?這種說法可見也不是十分可信的，不過黃汗病我至今沒有遇到過，而治黃汗病的桂枝加黃芪湯曾經(jīng)用過一回。

41、這是一個(gè)支氣管擴(kuò)張的女性患者，比擬矮胖，就是夏天最熱的時(shí)候穿著羽絨服來找我，說渾身上下出汗，而且特別粘，極其怕冷，舌厚膩微黃是一個(gè)熱的表現(xiàn)，濕熱閉阻陽氣，看了之前別的大夫的方子，如當(dāng)歸六黃湯、三仁湯等，但是對(duì)這個(gè)患者沒有效果。想了半天也沒有特別好的方法，用了桂枝加黃芪湯，因?yàn)橛泻钩?，怕冷，用上黃芪心里比擬踏實(shí)一點(diǎn)。桂枝10g、生黃芪15g左右，加了一點(diǎn)茯苓、蒼術(shù)、澤瀉等化濕的藥，大概兩周后病癥好轉(zhuǎn)很多，汗出見好，羽絨服也脫下去了。所以這算是自己的一點(diǎn)體會(huì)吧。有人講單用桂枝湯會(huì)怎么樣?另外黃芪用在一個(gè)濕熱證的病人身上，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)斂邪或助濕的可能?其實(shí)汗出、水腫，包括我們用防己黃芪湯時(shí)，患者的舌苔也是厚的，濕熱的可能也是存在的，所以說黃芪完全可以用于濕熱的病證中，再加上一些清熱利濕的藥物，并沒有助熱助濕的可能。在水氣病篇還有兩個(gè)方子-防己黃芪湯和防己茯苓湯，黃芪均是用來治療汗出，水腫的問題，所以說用黃芪是完全沒有問題的。三、氣分病二方的認(rèn)識(shí)在水氣篇中比擬感興趣的是另一個(gè)方子，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯(桂枝