胃癌-個案查房課件

1、胃癌-個案查房 胃癌個案( n)護理查房第一頁，共三十六頁。胃癌-個案查房一般(ybn)資料 患者患者(hunzh)(hunzh)陳梅仙、女、陳梅仙、女、7171歲、診斷：胃癌，住院號：歲、診斷：胃癌，住院號：544557544557 2014-03-032014-03-03因因“上腹部隱痛不適半年余上腹部隱痛不適半年余”就診，擬就診，擬“胃癌胃癌”入院，帶入入院，帶入PICCPICC置管一根，穿刺處固定好，穿刺點周圍皮置管一根，穿刺處固定好，穿刺點周圍皮膚感染，予紗布包扎，有高血壓史膚感染，予紗布包扎，有高血壓史3030余年，有化療治療史余年，有化療治療史4 4個療程，跌倒個療程，跌倒/ /

2、墜床評分墜床評分2 2分，有青霉素過敏史。分，有青霉素過敏史。20132013年年1010月月2727日胃鏡示：胃癌。日胃鏡示：胃癌。1010月月3030日胃鏡病理示：胃竇粘膜日胃鏡病理示：胃竇粘膜中分化腺癌。三大常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤指標、中分化腺癌。三大常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤指標、輸血前準備基本正常。腹部輸血前準備基本正常。腹部CTCT：胃竇部病變。心電圖、心：胃竇部病變。心電圖、心臟彩超、肺功能、全胸片基本正常。臟彩超、肺功能、全胸片基本正常。第二頁，共三十六頁。胃癌-個案查房一般(ybn)資料 2014-03-08 在全麻下行“根治性遠端胃切除術(shù)”,19:20回房，術(shù)后予吸

3、氧3升/分、心電監(jiān)護、右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管、左臂PICC在位夾閉，胃腸減壓(03-22停)、鼻空腸營養(yǎng)管一根(y n)夾閉（03-26停）、腹帶固定、腹腔引流管一根（03-26停），腹腔負壓引流管一根、保留導(dǎo)尿（03-19停）。遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml+生長抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。疼痛評分6分，遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml+嗎啡30mg以4.0ml/h微泵泵入。21:00疼痛評分4分。 03-13 03:00患者全身寒顫，予非那根25mg肌注。03:30耳溫患者現(xiàn)無寒戰(zhàn)，指導(dǎo)患者溫水擦身。04:00耳溫38.8C消炎痛栓1粒塞肛，04:50耳37.4C。 03-14 08:00

4、患者腹腔負壓引流管引出褐色糞臭樣液體。遵醫(yī)囑留取樣本，細菌培養(yǎng)。 10:00患者呼吸急促，氧飽和度低，予吸氧3升/分，匯報醫(yī)生，現(xiàn)氧飽和度為98%，予心電監(jiān)護，心率在116140次/分波動，遵醫(yī)囑予西地蘭 后心率在90112次/分之間，心電圖示：房性早搏，予倍他樂克含服。 第三頁，共三十六頁。胃癌-個案查房用藥(yn yo)抗炎：頭孢唑啉（新泰林）、頭孢唑肟（韓國）、美羅培南抑酸、保胃：生長抑素、泮托拉唑；止咳化痰：蘭蘇；營養(yǎng)支持治療(zhlio)： 腸外營養(yǎng)：有卡文、血漿、白蛋白、核糖核酸、康艾、 晶體紅細胞等 腸內(nèi)營養(yǎng)：有NS、能全素等 第四頁，共三十六頁。胃癌-個案查房實驗室檢查(jin

5、ch)03-12 03-12 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC:14.310WBC:14.310/L,N/L,N：84.8%84.8%， 血生化：血清白蛋白血生化：血清白蛋白27.22g/L27.22g/L， 前白蛋白：前白蛋白：133.4mg/L,133.4mg/L, D- D-二聚體：二聚體：4891ug/L4891ug/L。 病理：遠端胃中度病理：遠端胃中度(zhn d)(zhn d)慢性淺表萎縮性炎，灶區(qū)腸化慢性淺表萎縮性炎，灶區(qū)腸化 伴腺上皮輕伴腺上皮輕 中度不典型增生。中度不典型增生。 第五頁，共三十六頁。胃癌-個案查房體格檢查 生命體征：耳溫：生命體征：耳溫： P P：7575次次/ /分

6、分 R:20R:20次次/ /分分 BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg 一般情況一般情況(qngkung)(qngkung)：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，言語流利，慢性病容，神智清楚如，言語流利，慢性病容，神智清楚 皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲第六頁，共三十六頁。胃癌-個案查房疾病相關(guān)知識(zh shi) 1 1概述概述 胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的

7、首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療早診斷、早治療(zhlio)(zhlio)為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療(zhlio)(zhlio)為首為首選措施。選措施。第七頁，共三十六頁。胃癌-個案查房病因和發(fā)病(f bng)機制1. 1. 環(huán)境和飲食因素環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別(chbi)(chbi)說明與環(huán)境說明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝

8、胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2. 2. 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 大量研究表明，大量研究表明，. .幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險因素。幽門螺幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3. 3. 遺傳因素遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A A血型的人較血型的人較O O血型者為多。血型者

9、為多。 4. 4. 免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5. 5. 癌前期變化癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚恚锌赡馨l(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變病變. .第八頁，共三十六頁。胃癌-個案查房病理(bngl) 胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對于胃竇部

10、、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。較少。 1.1.具體形態(tài)分型具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。：早期胃癌、中晚期胃癌。 2.2.組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。等。 3.3.轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)（占胃癌（占胃癌轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)的的70%70%）、血行轉(zhuǎn)移。）、血行轉(zhuǎn)移。第九頁，共三十六頁。胃癌-個案查房臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1 1、早期胃癌、早期胃癌 70%70%以上無明顯癥狀，有時出現(xiàn)

11、上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯以上無明顯癥狀，有時出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。 2 2、進展期胃癌、進展期胃癌 最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進食后加劇，解痙及抗酸劑無效嘔吐、貧血等，繼之會出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進食后加劇，解痙及抗酸劑無效（二）體征（二）體征 早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅硬，結(jié)節(jié)狀，早

12、期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動隨呼吸上下移動(ydng)(ydng)。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸; ;也可經(jīng)淋也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠處淋巴結(jié)，這時可捫及固定不移的腫塊巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠處淋巴結(jié)，這時可捫及固定不移的腫塊; ;在左鎖骨上窩和在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié)腋下捫及腫大的淋巴結(jié); ;或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈

13、被癌腫阻塞而引起腹水。第十頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理(hl)診斷及措施 (術(shù)前） 2014-03-03 08:002014-03-03 08:00焦慮焦慮 與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。對疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。 護理措施：心理護理護理措施：心理護理 對胃癌患者，在護理工作中要注意對胃癌患者，在護理工作中要注意(zh y)(zh y)發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護士要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護士要注意(zh y)(zh y)根據(jù)病人的根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采

14、用非技術(shù)性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進步、言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強對治使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強對治療的信心，能夠積極配合治療和護理。療的信心，能夠積極配合治療和護理。 護理評價：護理評價：2014-03-08 08:00 2014-03-08 08:00 患者情緒穩(wěn)定，能積極配患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理。合治療和護理。第十一頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理(hl)診斷及措施（術(shù)前）2014-03-03 08:002014-03-03 08:00營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與下列因素

15、有關(guān)：胃功能降低、與下列因素有關(guān)：胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；腫瘤營養(yǎng)攝入不足；腫瘤護理措施：護理措施： 1 1 告知病人其營養(yǎng)狀況。告知病人其營養(yǎng)狀況。 2 2 向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重 要性。要性。 3 3 為病人提供潔凈、清新的進餐為病人提供潔凈、清新的進餐(jn cn)(jn cn)環(huán)境。環(huán)境。 4 4 指導(dǎo)病人進食高蛋白、高熱量飲食。指導(dǎo)病人進食高蛋白、高熱量飲食。 5 5 鼓勵病人少食多餐。鼓勵病人少食多餐。護理評價：護理評價：2014-03-07 08:00 2014-03-07 08:00 患者各項營養(yǎng)指標正常，

16、適宜手術(shù)?；颊吒黜棤I養(yǎng)指標正常，適宜手術(shù)。第十二頁，共三十六頁。胃癌-個案查房腸外營養(yǎng)(yngyng)的護理 導(dǎo)管的護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀導(dǎo)管的護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象 ； 營養(yǎng)液的配置和管理：配制時嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，現(xiàn)營養(yǎng)液的配置和管理：配制時嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時不輸注，應(yīng)以用現(xiàn)配，若暫時不輸注，應(yīng)以4C4C保存于冰箱內(nèi)；在輸注保存于冰箱內(nèi)；在輸注前前0.5-10.5-1小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營養(yǎng)小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營養(yǎng)液在

17、液在2424小時內(nèi)輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性小時內(nèi)輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性 ； 觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無出血或觀察觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無出血或觀察引流液引流液 的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管外露刻度，禁止外露刻度，禁止(jnzh)(jnzh)經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血 ）。）。第十三頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理(hl)診斷及措施2014-03-03 08:002014-03-03 08:00知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護知識。缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護知識。護理措施：護理措施：

18、1 1告知患者各項檢查治療應(yīng)注意并遵守的事宜。告知患者各項檢查治療應(yīng)注意并遵守的事宜。2 2 完善術(shù)前準備：如練習(xí)有效咳嗽及床上活動技巧，告知必要完善術(shù)前準備：如練習(xí)有效咳嗽及床上活動技巧，告知必要性。性。 3 3 鼓勵病人提出疑問，并耐心給予鼓勵病人提出疑問，并耐心給予(jy)(jy)解答。解答。 4 4 利用病房內(nèi)宣傳資料，告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后注意事項。利用病房內(nèi)宣傳資料，告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后注意事項。護理評價：護理評價：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者知曉手術(shù)后注意事項，能配合治療患者知曉手術(shù)后注意事項，能配合治療和護理。和護理。第十四頁，共三

19、十六頁。胃癌-個案查房護理診斷(zhndun)及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20疼痛疼痛 與手術(shù)有關(guān)與手術(shù)有關(guān)護理措施：護理措施： 1 1觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間，了解疼痛原因。觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間，了解疼痛原因。 2 2為病人為病人(bngrn)(bngrn)提供安靜、舒適的休息環(huán)境。提供安靜、舒適的休息環(huán)境。 3 3協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。 4 4妥善固定引流管，防止因引流管牽拉而導(dǎo)致疼痛。妥善固定引流管，防止因引流管牽拉而導(dǎo)致疼痛。 5 5指導(dǎo)病人咳嗽時應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加指導(dǎo)病

20、人咳嗽時應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。而引起的切口疼痛。 6 6囑病人改變體位時動作宜緩慢。囑病人改變體位時動作宜緩慢。 7 7病人訴說有疼痛時，護士應(yīng)表示相信與同情并遵醫(yī)囑正病人訴說有疼痛時，護士應(yīng)表示相信與同情并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效。確使用止痛劑，觀察療效。護理評價：護理評價：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者疼痛評分患者疼痛評分1 1分。分。第十五頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理(hl)診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20清理呼吸道低效：與咳痰無力、傷口疼清理呼吸道低效：

21、與咳痰無力、傷口疼 痛、留置胃管有關(guān)痛、留置胃管有關(guān) 護理措施：護理措施： 1 1及時清除痰液，保持呼吸道通暢及時清除痰液，保持呼吸道通暢(tngchng)(tngchng)。 2 2鼓勵病人用力咳痰，更換體位和多飲水。鼓勵病人用力咳痰，更換體位和多飲水。 3 3對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋痰液，咳嗽無力對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋痰液，咳嗽無力定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，保持呼吸道通暢定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，保持呼吸道通暢4 4遵醫(yī)囑予霧化吸入，每日遵醫(yī)囑予霧化吸入，每日2323次，每次次，每次151520min20min。2014-03-27 17:00 2014-03

22、-27 17:00 患者痰液能自行咳出，呼吸平穩(wěn)?；颊咛狄耗茏孕锌瘸?，呼吸平穩(wěn)。第十六頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理診斷(zhndun)及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20有體液不足的危險：與禁食，手術(shù)有體液不足的危險：與禁食，手術(shù) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,出汗多有關(guān)。出汗多有關(guān)。護理措施：護理措施： 1 1嚴密觀察患者的生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生。嚴密觀察患者的生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2 2嚴密觀察患者的尿量并予記錄。嚴密觀察患者的尿量并予記錄。 3 3妥善固定各引流管，嚴密觀察各引流液的色、質(zhì)、量妥善固定各引流管，嚴密觀察各引流液的色、質(zhì)、量 4

23、4遵醫(yī)囑予補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。待胃腸功能遵醫(yī)囑予補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。待胃腸功能恢復(fù)后，做好飲食指導(dǎo)?；謴?fù)后，做好飲食指導(dǎo)。 5 5觀察患者皮膚粘膜的濕潤觀察患者皮膚粘膜的濕潤(shrn)(shrn)度，及時聽取患者的主訴。度，及時聽取患者的主訴。護理評價：護理評價：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者生命體征正常，尿量正?；颊呱w征正常，尿量正常。第十七頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理診斷(zhndun)及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

24、與禁食，術(shù)后高與禁食，術(shù)后高機體代謝狀態(tài)有關(guān)。機體代謝狀態(tài)有關(guān)。護理措施：護理措施： 1 1遵醫(yī)囑補液及輸注機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。遵醫(yī)囑補液及輸注機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。 2 2遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管內(nèi)遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管內(nèi)(un ni)(un ni)緩慢滴注能全素）和緩慢滴注能全素）和腸外營養(yǎng)（靜脈輸注補液、輸血、輸?shù)鞍祝?。腸外營養(yǎng)（靜脈輸注補液、輸血、輸?shù)鞍祝?3 3腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑進食。腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑進食。護理評價：護理評價：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者未見明顯消瘦。患者未見明顯消瘦。第十八頁，共三十

25、六頁。胃癌-個案查房護理診斷(zhndun)及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 有引流失效的可能有引流失效的可能 與引流管扭與引流管扭 曲、折疊、脫落有關(guān)曲、折疊、脫落有關(guān)護理措施：護理措施： 1 1告知家屬留置引流管的重要性，并保持引流告知家屬留置引流管的重要性，并保持引流 通暢。通暢。2 2妥善固定各引流管，進行護理操作，床上翻身活動時，防止妥善固定各引流管，進行護理操作，床上翻身活動時，防止(fngzh)(fngzh)引流管折疊、扭曲、滑脫。引流管折疊、扭曲、滑脫。 3 3觀察引流液的色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生處理。觀察引流液的色、

26、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生處理。護理評價：護理評價：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者各引流管固定在位，引流通暢、無患者各引流管固定在位，引流通暢、無非計劃拔管。非計劃拔管。第十九頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理(hl)診斷及措施（術(shù)后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合(wnh)(wnh)口瘺，傾倒口瘺，傾倒綜合征綜合征 。護理措施：護理措施： 1 1密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，密切觀察引流液的色質(zhì)密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，密切觀察引流液的

27、色質(zhì)，量及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。，量及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。 2 2予病人予半臥位，促進炎癥局限。予病人予半臥位，促進炎癥局限。 3 3指導(dǎo)其指導(dǎo)其Q2HQ2H翻身拍背，促進痰液排出，必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入。翻身拍背，促進痰液排出，必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入。 4 4嚴格執(zhí)行各項無菌操作。嚴格執(zhí)行各項無菌操作。 5 5遵醫(yī)囑予抗生素補液治療。遵醫(yī)囑予抗生素補液治療。護理評價：護理評價：2014-03-14 08:002014-03-14 08:00患者出現(xiàn)胰瘺。患者出現(xiàn)胰瘺。第二十頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理診斷(zhndun)及措施（術(shù)后）2014-03-13 03:3

28、0 2014-03-13 03:30 發(fā)熱發(fā)熱 與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān)與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān) 護理措施：護理措施： 1 1注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機體的恢復(fù)。注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機體的恢復(fù)。 2 2口腔護理口腔護理 3 3皮膚護理皮膚護理 發(fā)熱時大量出汗及時幫助患者擦干身體，更發(fā)熱時大量出汗及時幫助患者擦干身體，更 換清潔的衣物和床單元。換清潔的衣物和床單元。 4 4物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。 5 5藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行。藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行。 護理評價護理評價(pngji)(pngji)：2014-

29、03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者體溫正常。患者體溫正常。第二十一頁，共三十六頁。胃癌-個案查房護理診斷(zhndun)及措施（術(shù)后）2014-03-14 08:002014-03-14 08:00皮膚完整性受損的可能皮膚完整性受損的可能 與術(shù)后長期臥床、疼與術(shù)后長期臥床、疼痛導(dǎo)致的強迫體位有關(guān)痛導(dǎo)致的強迫體位有關(guān)護理措施：護理措施： 1 1向病人強調(diào)翻身、預(yù)防壓瘡的重要性，使病人能正確對向病人強調(diào)翻身、預(yù)防壓瘡的重要性，使病人能正確對待，提高自護皮膚的意識。待，提高自護皮膚的意識。 2 2給病人提供自護皮膚的方法：給病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣；修剪給病人提供自護皮膚的方法：給

30、病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣；修剪指甲，清潔雙手、全身皮膚，并適當使用潤膚劑，切忌抓指甲，清潔雙手、全身皮膚，并適當使用潤膚劑，切忌抓撓皮膚，禁用撓皮膚，禁用(jn yn)(jn yn)肥皂及過燙熱水擦洗。肥皂及過燙熱水擦洗。3 3每班交接，應(yīng)用每班交接，應(yīng)用BradenBraden評分表評估患者皮膚情況，及時采取預(yù)防評分表評估患者皮膚情況，及時采取預(yù)防措施，如使用氣墊床，透明貼保護局部皮膚、建立翻身卡、督促措施，如使用氣墊床，透明貼保護局部皮膚、建立翻身卡、督促患者翻身?；颊叻?。 4 4保持床單位清潔、干燥、平坦，各引流管固定到位。保持床單位清潔、干燥、平坦，各引流管固定到位。護理評價：護理評價：201

31、4-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者皮膚完整，無破損。患者皮膚完整，無破損。第二十二頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的概念(ginin) 胰腺疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷都可以引起主胰管及其分支的破裂胰腺疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周圍器官的漿膜吸收，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周圍器官的漿膜吸收或包裹形成假性囊腫；若流入腹腔，也可導(dǎo)致胰源性腹水或包裹形成假性囊腫；若流入腹腔，也可導(dǎo)致胰源性腹水。當漏出量較大，且長時間不愈合時，才稱為胰瘺。當漏出量較大，且長時間不愈合時，才稱為胰瘺。 胰瘺不是一種獨立的疾病，而是胰腺疾病和

32、創(chuàng)傷后的并胰瘺不是一種獨立的疾病，而是胰腺疾病和創(chuàng)傷后的并發(fā)癥。大部分胰瘺可以經(jīng)過正確發(fā)癥。大部分胰瘺可以經(jīng)過正確(zhngqu)(zhngqu)的保守治療痊愈，的保守治療痊愈，只有少數(shù)需要手術(shù)治療只有少數(shù)需要手術(shù)治療第二十三頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的分類(fn li) 一、胰內(nèi)瘺和胰外瘺 二、高流量胰瘺和低流量胰瘺 三、單純型胰瘺和混合型胰瘺 四、簡單(jindn)胰瘺和復(fù)雜胰瘺 臨床上的胰瘺一般指的是胰外瘺 第二十四頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的病因及發(fā)病(f bng)機制 一、各種胰腺和胰腺周圍器官的外科操作一、各種胰腺和胰腺周圍器官的外科操作 二、胰腺創(chuàng)傷二、胰腺創(chuàng)傷

33、三、胰腺炎三、胰腺炎 四、其他胰腺疾病四、其他胰腺疾病 胰液通過破裂的胰管外溢時，若沒有遇到腸液，則呈現(xiàn)清胰液通過破裂的胰管外溢時，若沒有遇到腸液，則呈現(xiàn)清亮的漿液性液體，對組織的腐蝕性不大，主要造成水電解亮的漿液性液體，對組織的腐蝕性不大，主要造成水電解質(zhì)和消化酶類的丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激質(zhì)和消化酶類的丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激活，則對周圍的組織、器官產(chǎn)生嚴重的消化和腐蝕作用，活，則對周圍的組織、器官產(chǎn)生嚴重的消化和腐蝕作用，造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴重可導(dǎo)致病人造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴重可導(dǎo)致病人(bngrn)(bngrn)多器官功能損害，甚至死亡。多

34、器官功能損害，甚至死亡。第二十五頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的診斷(zhndun) 可通過病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查和影像學(xué)檢查等獲得。病史：胰瘺發(fā)生前，患者可能存在著胰腺和胰周器官的外科操作、創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎、胰腺膿腫、假性囊腫和慢性胰腺炎急性發(fā)作等疾病。臨床表現(xiàn)：在累及胰腺的外科操作后，從引流管或皮膚竇道內(nèi)流出大量液體，可為“泉水”般清亮，也可以是從淡綠色到暗紅色渾濁的液體，每天引流量大于50mL，引流時間超過2周。生化檢查：臨床懷疑胰瘺的病人常常通過檢測(jin c)引流液中胰淀粉酶的升高而確診，但是升高的量仍存在不同的看法。一般認為連續(xù)監(jiān)測引流液中淀粉酶的濃度至少要超過血清濃度的

35、3到4倍，才能診斷為胰瘺，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L為胰瘺的診斷標準。 第二十六頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的診斷(zhndun) 影像學(xué)檢查 ： 1竇道造影 :竇道造影操作簡單，是最常用的診斷方法(fngf)。引流時間超過2周后，經(jīng)瘺口注入造影劑，可顯示竇道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通暢等。 2CT: 3內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP ) 4其他技術(shù)： 如血管造影術(shù)，只有當胰瘺合并出血時，才通過血管造影判斷出血的位置和進行栓塞治療。 第二十七頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的治療(zhlio) 胰瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 大部分胰瘺經(jīng)過非手術(shù)治療后

36、可自行(zxng)關(guān)閉，只有少數(shù)病人需要選擇手術(shù)治療。第二十八頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的治療(zhlio)非手術(shù)治療(zhlio)1 支持治療 ：盡管支持治療本身沒有治愈作用，但所有的措施對胰瘺的愈合也起到關(guān)鍵作用。 2 充分的引流(ynli)：1）皮膚的保護 2）維持水電解質(zhì)平衡 3）抗生素的使用 4）其他措施 ： 包括應(yīng)用Oddi括約肌松弛藥物、括約肌切開術(shù)和內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下支架植入術(shù)等措施。3特殊治療：包括所有針對于減少胰瘺流量和最終獲得痊愈的措施。 主要方法有竇道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。 第二十九頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的治療(zhlio)手術(shù)治療(z

37、hlio)1目的：是使外漏的胰液重新進入腸道，只有很少的胰瘺病人最終選擇(xunz)手術(shù)治療。 2手術(shù)指征： 胰管破裂，伴隨胰瘺起源的胰體和剩余的胰管系統(tǒng)間存在解剖學(xué)的中斷； 胰瘺持續(xù)存在，同時有正常胰液流出道梗阻，而內(nèi)鏡治療失??； 胰瘺持續(xù)6個月以上，保守治療無效； 反復(fù)感染，尤其是出現(xiàn)膿腔； 無法控制的出血； 胰性惡液質(zhì)。 第三十頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的治療(zhlio)手術(shù)治療(zhlio)3手術(shù)方式：1）胰腺(yxin)部分切除； 2）胰腺空腸吻合； 3）瘺管空腸吻合術(shù)。 第三十一頁，共三十六頁。胃癌-個案查房胰瘺的治療(zhlio)新的治療(zhlio)方法 胰瘺的內(nèi)窺鏡手術(shù)(shush)治療： 可以通過放置支架解除主胰管近端梗阻，減少胰瘺流量，甚至使胰瘺愈合。 第三十二頁，共三十六頁。胃癌-個案查