護(hù)理程序的實(shí)施與實(shí)施

1、模塊二 護(hù)理程序 任務(wù)2-2 護(hù)理程序的步驟【新課導(dǎo)入】案例：病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不 能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液，根 據(jù)上述一項(xiàng)護(hù)理診斷制定預(yù)期目標(biāo) （不少于2個(gè)）【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1專業(yè)職業(yè)能力：能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為病人進(jìn)行正確制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施及準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)價(jià)。2專業(yè)理論知識(shí)：掌握護(hù)理程序的概念及護(hù)理程序的五個(gè)步驟。3職業(yè)核心能力：具有分析問(wèn)題及解決問(wèn)題能力，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及良好的溝通能力。【教-學(xué)-做過(guò)程】三、護(hù)理計(jì)劃（一）設(shè)立優(yōu)先次序 1排序

2、原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問(wèn)題。（3）在與治療、護(hù)理原則無(wú)沖突的情況下，優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象主觀迫切需要解決的問(wèn)題。（4）分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問(wèn)題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護(hù)理問(wèn)題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。 2.排列順序（小先生）（1）首優(yōu)問(wèn)題：又稱威脅生命的問(wèn)題。指直接威脅病人生命，需要護(hù)士立即解決的問(wèn)題。（2）中優(yōu)問(wèn)題：又稱威脅健康的問(wèn)題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來(lái)生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問(wèn)題。（3）次優(yōu)問(wèn)題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問(wèn)題。（二

3、）設(shè)立預(yù)期目標(biāo) 1目標(biāo)的陳述 包括以下幾種成分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間。2目標(biāo)的種類（1）短期目標(biāo)：在幾小時(shí)或幾天內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)(一般l周以內(nèi))。（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)(一般超過(guò)l周)。3.陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)（1）目標(biāo)陳述的應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，主語(yǔ)是病人或病人身體一部分。舉例：每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解用藥2h后，病人自訴疼痛減輕出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡（2）目標(biāo)陳述應(yīng)簡(jiǎn)單明了，切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍。（3）一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。舉例：2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml2天后病人能有效咳嗽2天后病人

4、能做到有效飲水1500ml（4）目標(biāo)應(yīng)有具體日期，可觀察和測(cè)量。（5）目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作想?yún)f(xié)調(diào)。（三）設(shè)立護(hù)理計(jì)劃1.護(hù)理措施的內(nèi)容主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護(hù)理等。2.護(hù)理措施的類型（1）依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。（2）獨(dú)立性措施：是護(hù)士獨(dú)立決策并采取的措施 （3）協(xié)助性措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。 獨(dú)立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計(jì)劃競(jìng)賽：看看哪一組填的最快。住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)褥

5、瘡時(shí)間狀語(yǔ) 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m 時(shí)間狀語(yǔ) 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡時(shí)間狀語(yǔ) 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)3.制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)（1）應(yīng)充分利用現(xiàn)有設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。（2）應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)。（3）應(yīng)符合實(shí)際、體現(xiàn)個(gè)體化的護(hù)理（4）內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面（5）應(yīng)保證病人的安全（6）應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)(7) 應(yīng)與醫(yī)療工作想?yún)f(xié)調(diào) （四）計(jì)劃成文將護(hù)理計(jì)劃制成表格形式，其中包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等項(xiàng)目，將已確定的護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施填寫在護(hù)理計(jì)劃表格中。 四、實(shí)施實(shí)施是護(hù)理計(jì)劃的實(shí)踐過(guò)程，需要

6、護(hù)士有豐富的專業(yè)知識(shí)。熟練的護(hù)理操作技能、良好的溝通和實(shí)踐能力和組織能力。護(hù)士是護(hù)理計(jì)劃的決策者，又是實(shí)施護(hù)理措施的組織者和執(zhí)行者。從理論上講實(shí)施實(shí)在修訂護(hù)理計(jì)劃之后進(jìn)行的，但在實(shí)際工作中，特別是搶救病人時(shí)，實(shí)施常在計(jì)劃之前進(jìn)行。（一）實(shí)施的步驟：1、準(zhǔn)備 每一個(gè)護(hù)理診斷都有幾項(xiàng)護(hù)理措施，因此，實(shí)施前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。（1）護(hù)理對(duì)象的再評(píng)估 以確定護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理措施與護(hù)理對(duì)象目前病情吻合（2）護(hù)理計(jì)劃的再審核 根據(jù)護(hù)理對(duì)象病情在評(píng)估的情況，對(duì)護(hù)理計(jì)劃中與護(hù)理對(duì)象目前病情不吻合的，需要立即修改。（3）分析實(shí)施計(jì)劃時(shí)所需要的知識(shí)和技術(shù) 如有欠缺，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或請(qǐng)有能力完成的護(hù)士實(shí)施。（4）預(yù)測(cè)可能

7、會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥 做好預(yù)防工作 應(yīng)做好預(yù)防工作，避免減少對(duì)護(hù)理對(duì)象的損傷保證安全。（5）合理安排精心準(zhǔn)備：2、執(zhí)行 護(hù)士可以同時(shí)解決幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，但是重點(diǎn)要放在首優(yōu)問(wèn)題上。要充分發(fā)揮病人和家屬的積極性，并與其他醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)調(diào)配合。運(yùn)用護(hù)理操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施。同時(shí)也要對(duì)病人的反應(yīng)及有無(wú)新問(wèn)題的發(fā)生進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，實(shí)施階段也是評(píng)估與評(píng)價(jià)的過(guò)程。3、記錄 實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行記錄，包括護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間、病人的反映及護(hù)理效果等。常用的是采用PIO的格式記錄，其中P代表護(hù)理問(wèn)題、I代表護(hù)理措施、O代表護(hù)理結(jié)果。五、評(píng)價(jià)

8、評(píng)價(jià)是按預(yù)期的目標(biāo)規(guī)定時(shí)間，將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并做出評(píng)定、修改的過(guò)程。評(píng)價(jià)的步驟雖然是最后一步，但并不代表必須得到護(hù)理的最終階段才能評(píng)價(jià)，實(shí)際上從收集資料開(kāi)始后評(píng)價(jià)就不斷進(jìn)行著，評(píng)價(jià)始終貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程。（一）收集資料：是針對(duì)原有評(píng)估的異常資料重新進(jìn)行收集，同時(shí)也收集新出現(xiàn)的異常資料的過(guò)程。（二）與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，做出判斷1、判斷預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn) （1）目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)（2）目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)（3）目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)2、分析原因（1）所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面?（2）護(hù)理診斷是否正確?（3）目標(biāo)的時(shí)間和行為標(biāo)準(zhǔn)是否合理?（4）護(hù)理措施是否適合病人?執(zhí)行是否有效?（5）病人是否配合?（6）病情是

9、否已經(jīng)改變或有新的問(wèn)題發(fā)生?原定計(jì)劃是否失去了有效性 3、重審護(hù)理計(jì)劃（1）停止： 對(duì)于已經(jīng)解決的問(wèn)題即目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理診斷及其相應(yīng)的護(hù)理措施同時(shí)停止（2）繼續(xù)：護(hù)理問(wèn)題尚未徹底解決，護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施得當(dāng)，應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行原計(jì)劃（3）取消：原有的潛在護(hù)理問(wèn)題未發(fā)生，危險(xiǎn)因素也不在存在，應(yīng)取消原計(jì)劃（4）修訂：通過(guò)對(duì)部分目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，找出癥結(jié)所在，然后對(duì)護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)?shù)牡胤郊右孕薷摹＃?）增加：評(píng)價(jià)本身也是一個(gè)在評(píng)估的過(guò)程，所得到的資料若表明病人出現(xiàn)了新的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)將新護(hù)理診斷及其目標(biāo)和措施列入護(hù)理計(jì)劃 【護(hù)考鏈接】 1.排序原則 按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先

10、解決低層次需要的問(wèn)題2. 排列順序分為首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題；首優(yōu)問(wèn)題是直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。3. 目標(biāo)分為遠(yuǎn)期目標(biāo)和近期目標(biāo)-一般少于7天4.護(hù)理措施的類型分為依賴性的護(hù)理措施、獨(dú)立性的護(hù)理措施和協(xié)作性的護(hù)理措施5.評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理活動(dòng)的最后一步，但評(píng)價(jià)始終貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程。6.護(hù)理計(jì)劃記錄采用PIO格式記錄：P-健康問(wèn)題；I-護(hù)理措施；O-護(hù)理效果 【案例分析】體溫過(guò)高預(yù)期目標(biāo)1：病人在發(fā)熱期間舒適預(yù)期目標(biāo)2:三天內(nèi)病人體溫降至正?！菊n堂小結(jié)】三、護(hù)理計(jì)劃四、實(shí)施五、評(píng)價(jià)【護(hù)考模擬】（C）1.PES公式中的S代表的是A.護(hù)理問(wèn)題 B. 病人的既往史C.

11、癥狀和體征 D. 護(hù)理措施E. 相關(guān)因素（C）2.下列屬于護(hù)理實(shí)施階段工作內(nèi)容的是A.收集資料 B. 確定護(hù)理目標(biāo)C. 執(zhí)行護(hù)理措施 D. 提出護(hù)理診斷E. 評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)（A）3.下列關(guān)于護(hù)理評(píng)價(jià)的描述，錯(cuò)誤的是A. 護(hù)理評(píng)價(jià)是在護(hù)理措施實(shí)施后才進(jìn)行的 B.護(hù)理評(píng)價(jià)中最重要的內(nèi)容是預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)C.目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)時(shí)可以停止原來(lái)的護(hù)理措施 D.目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行護(hù)理評(píng)估E.護(hù)理評(píng)價(jià)包括收集資料、判斷效果、分析原因、修訂計(jì)劃四個(gè)步驟（A）4.采用PIO格式進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)，P指A.護(hù)理問(wèn)題 B. 護(hù)理評(píng) C. 效果評(píng)價(jià) D. 護(hù)理措施 E.護(hù)理目標(biāo)（C）5.護(hù)理記錄中，護(hù)理結(jié)果的英文簡(jiǎn)寫是A.

12、P B. I C. O D. E E. S（D）6.患者，男性，18歲，因肺炎入院，患者咳嗽，咳痰，訴頭痛、食欲差、全身無(wú)力。體溫39.5，脈搏112次/分，呼吸淺表，皮膚口唇發(fā)紺。該患者存在的首優(yōu)問(wèn)題是A. 舒適的改變：疼痛 B.氣體交換受損 C. 活動(dòng)無(wú)耐力 D.體溫過(guò)高 E. 焦慮（C）7.關(guān)于護(hù)理診斷排序原則的描述，錯(cuò)誤的是A.優(yōu)先解決直接危及生命的護(hù)理問(wèn)題 B.先解決低層次的需要，再解決高層次的需要C. 必須先解決現(xiàn)存的護(hù)理診斷 D. 在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人認(rèn)為重要的問(wèn)題E. 在有些情況下，可優(yōu)先解決潛在的問(wèn)題（B）8.患者，男性，35歲，因顱腦外傷入院，護(hù)理評(píng)估病人后認(rèn)為病人存在以下健康問(wèn)題，應(yīng)優(yōu)先解決的是A. 皮膚完整