急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理查房

1、急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理查房急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理查房查房內(nèi)容 熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程 查新 掌握溶栓后的觀察及護(hù)理 掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害腦組織對缺血缺氧損害非常敏感非常敏感!30秒秒:腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變1分鐘分鐘:神經(jīng)元功能活動停止神經(jīng)元功能活動停止5分鐘分鐘:腦梗死腦梗死 綠色通道 科學(xué)的流程爭分奪秒左枕葉大腦后動脈梗死腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞溶栓治療 溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一 作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵: 抓住治療時機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡?/p>

2、板聚集卒中單元適應(yīng)癥1.1.發(fā)病6 6小時內(nèi)，最好3 3小時內(nèi)，部分病例可放寬2.2.肌力3 3級以下或失語（6NIHSS256NIHSS25）3.3.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACITACI和PACIPACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌4.4.臨床初步排除TIATIA和LACILACI5.5.CTCT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死6.6.正常凝血狀態(tài)7.7.患者或家屬簽字同意者絕對禁忌癥1. 活動性內(nèi)出血2. 出血性疾病3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤4. 凝血功能異常相對禁忌癥1. 年齡：大于75歲2. 有出血傾向的疾

3、?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血3. 近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循環(huán)的作用改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原分解纖維蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋

4、放增強(qiáng)增強(qiáng)t-PA的作用的作用尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）溶栓藥物（）溶栓流程 溶栓前的準(zhǔn)備 溶栓用藥 溶栓的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生 最快速度判斷腦卒中 確定起病時間 體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS） 開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生 電話通知溶栓小組 一般處理 頭顱CT檢查（初步談話） 盡快拿到CT片（不必等報告） 再次電話通知溶栓小組 ECG 知情同意書 確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士 病情評估（意識、生命體征） 抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心

5、理護(hù)理選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞 粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中 10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）： 劑量：100萬150萬u/次 途徑：加入100ml NS iv.drip 時間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項(xiàng) 用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計算滴速溶栓的局限和腦保護(hù)的困局溶

6、栓的局限和腦保護(hù)的困局 腦保護(hù)腦保護(hù)劑？劑？溶栓有嚴(yán)格的時間窗，并且存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了它的療效和安全性，限制了其臨床應(yīng)用歐美治療指南中仍無特定可靠的藥物推薦 解決之道？26(1)(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達(dá)拉奉。(2)(2)抗炎治療：具體機(jī)理尚無定論，但有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可對癥給予抗炎治療。(3)(3)亞低溫：亞低溫 （32-35 32-35 ） 對再灌注損傷可能有一定的保護(hù)作用。腦保護(hù)治療依達(dá)拉奉有很好的清除自由基及神經(jīng)保護(hù)作用，會延遲缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞不可逆變化，延長治療時間窗由于治療時間窗的擴(kuò)大，為溶栓爭取

7、到更多非常寶貴的時間依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑有效抑制脂質(zhì)自由基的生成抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng)有效抑制氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸不可逆的破壞作用依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉新型自由基清除劑:直接清除羥自由基有效抑制脂質(zhì)自由基的形成抑制自由基所致的腦血管痙攣28血管再通評估的檢查手段：MRAMRA、DSADSA、CTACTA、TCDTCD一、溶栓治療的效果評價溶栓前溶栓后（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護(hù)理 生命體征 NIHSS（意識、肌力等） 出血征象 血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 頭顱CT301 1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功

8、能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：測血壓：q15minq15min2h2h，其后q30minq30min6h6h，其后60min60min16h16h靜脈溶栓后維持血壓低于18185 5/1/11010mmHgmmHg；動脈溶栓后維持血壓低于18180 0/1/10505mmHgmmHg。測脈搏和呼吸：q1hq1h12h12h，其后q2hq2h12h12h；其后據(jù)病情定 NIHSSNIHSS評分：治療前；治療后q1hq1h6h6h，其后q3hq3h72h 72h ； BathelBathel指數(shù)、改良Rank

9、inRankin量表：治療后1414、3030、9090天。病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng)（一）對病情的監(jiān)測與評估評分項(xiàng)目評分項(xiàng)目得分得分1a.意識水平：意識水平：0 1 2 31b.意識水平提問：意識水平提問：0 1 21c.意識水平指令：意識水平指令：0 1 2 2.凝視：凝視：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動：上下肢運(yùn)動：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語言語言:0 1 2 3 1

10、0.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：忽視癥：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h323 3、下床活動問題：用藥后嚴(yán)格臥床2424小時，其后再評價。4 4、復(fù)查CTCT時機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時復(fù)查CTCT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PArt-PA，即刻CTCT檢查。其余在發(fā)病后24h24h復(fù)查CTCT。5 5、過敏反應(yīng)觀察：用藥后4545分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng)336 6、rt-PArt-PA輸注過程中出現(xiàn)下列情況時應(yīng)予以停

11、止輸注：過敏反應(yīng), ,顯著的低血壓/ /舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化： 意識水平下降（GCSGCS眼/ /運(yùn)動項(xiàng)評分下降2 2分） 病情加重（NIHSSNIHSS評分增加44分）血壓升高185/110mmHg185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴(yán)重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng)347 7、神經(jīng)功能惡化的處理： 評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 安排急診CTCT 急查凝血系列，必要時可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo) 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng)351 1、合并用藥： 治療后2424小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林。 24 24小時

12、后復(fù)查CTCT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后2424小時，口服阿司匹林200-200-325mg/d325mg/d1010天，維持量75-120mg75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1 1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d75mg/d。病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)：362 2、不可合并使用的藥物：普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)：3、出血征象 皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲

13、血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱參考值范圍參考值范圍凝血酶原時間凝血酶原時間（prothrombin time，PT）11-14秒秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fibrinogen, F

14、IB） 2-4g/L凝血酶時間凝血酶時間 (thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并發(fā)癥 顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過敏40溶栓治療后的護(hù)理（一）溶栓相關(guān)護(hù)理（二）基礎(chǔ)護(hù)理411 1、溶栓前準(zhǔn)備： 患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。仔細(xì)觀察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測量及詳細(xì)記錄。溶栓治療后的護(hù)理2 2、溶栓治療過程中護(hù)理： 及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大的血管進(jìn)行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，在規(guī)定時間內(nèi)輸

15、完。（一）溶栓相關(guān)護(hù)理423 3、溶栓后嚴(yán)密觀察預(yù)防溶栓并發(fā)癥：嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、語言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動的變化情況及注意有無出血傾向。最初24 h 24 h 內(nèi)30 min30 min1 h 1 h 觀察并記錄以上各項(xiàng)指標(biāo)1 1 次。嚴(yán)密觀察并記錄患者是否出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點(diǎn)、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。如溶栓后24 h 24 h 內(nèi)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等圓不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合搶救，及時采取有效的應(yīng)對措施。溶栓治療后的護(hù)理43（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)

16、護(hù)理1、輸液過程中絕對臥床，溶栓后應(yīng)臥床休息，保持安靜狀態(tài)；2 2、預(yù)防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者多飲水，每2h2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進(jìn)血液循環(huán)及痰液排出。3 3、癱瘓肢體保持功能位，協(xié)助患者主動或被動運(yùn)動、按摩肌肉。4 4、指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化食物，多食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充足夠維生素，保持大便通暢，不能進(jìn)食者給予鼻飼。溶栓治療后的護(hù)理溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時處理溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管

17、 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 仔細(xì)聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 做好健康宣教461 1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 48 小時后即可進(jìn)行。2 2、調(diào)動患者積極性 康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。3 3、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、持之以恒。4 4、重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。 5 5、注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會職能等的康復(fù)。 強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！早期康復(fù)治療健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在36h治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率

18、病殘率死亡率死亡率降低降低健康宣教 腦卒中的癥狀 發(fā)病及時就診 預(yù)防腦血管病 及早決定治療措施卒中的早期識別卒中常見癥狀：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側(cè)凝視； 一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。小 結(jié) 希望通過本次護(hù)理查房，能使希望通過本次護(hù)理查房，能使大家對腦梗塞靜脈溶栓大家對腦梗塞靜脈溶栓有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，并促使我們在今后的工作中不斷學(xué)習(xí)，補(bǔ)充新知識，以提高護(hù)理質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)！問題：1、急性腦梗死靜脈溶栓治療的時間窗是多少？2、如何正確使用尿激酶？3、溶栓用藥后的護(hù)理要點(diǎn)包括哪幾方面？ 尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）溶栓藥物（）尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的