第十一章流行病學(xué)資料的來源及分布

1、流行病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門十分重要的基礎(chǔ)學(xué)科，流行病學(xué)是在人類預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的實(shí)踐中發(fā)展起來的。2第一節(jié) 流行病學(xué)概述流行病學(xué)流行病學(xué)簡史簡史中國最早在史記中國最早在史記(2300(2300余年前余年前) )中已用中已用“疫疫”、“大疫大疫”來表示疾病的流行。同期，希臘著名醫(yī)師來表示疾病的流行。同期，希臘著名醫(yī)師HippocratesHippocrates用用“流行病流行病”表示疾病的流行，這些可表示疾病的流行，這些可認(rèn)為是流行病學(xué)的萌芽。認(rèn)為是流行病學(xué)的萌芽。17361736年，中國的師道南在其所寫的鼠死行中已記年，中國的師道南在其所寫的鼠死行中已記載了鼠疫的流行與鼠間流行的關(guān)系。鼠疫

2、桿菌在載了鼠疫的流行與鼠間流行的關(guān)系。鼠疫桿菌在18941894年才被發(fā)現(xiàn)。年才被發(fā)現(xiàn)。18441844年，維也納公立醫(yī)院第一產(chǎn)房的醫(yī)生年，維也納公立醫(yī)院第一產(chǎn)房的醫(yī)生SemmelweisSemmelweis提出了產(chǎn)褥熱是由于做尸檢的醫(yī)生末洗提出了產(chǎn)褥熱是由于做尸檢的醫(yī)生末洗凈粘附在手上的尸毒而將其帶入產(chǎn)婦體內(nèi)所致，否凈粘附在手上的尸毒而將其帶入產(chǎn)婦體內(nèi)所致，否定了當(dāng)時盛行的瘴毒學(xué)說。該成果比李斯特的無菌定了當(dāng)時盛行的瘴毒學(xué)說。該成果比李斯特的無菌術(shù)早術(shù)早1818年，比巴斯德的消毒理論早年，比巴斯德的消毒理論早3030年。年。 18481848年年-1854-1854年，倫敦醫(yī)師年，倫敦醫(yī)師J

3、ohn SnowJohn Snow對倫敦霍亂流對倫敦霍亂流行進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查研究，他應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)地圖的方法行進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查研究，他應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)地圖的方法研究了寬街地段的霍亂分布。研究了寬街地段的霍亂分布。 發(fā)現(xiàn)寬街附近的啤酒廠和濟(jì)貧院由于飲用自發(fā)現(xiàn)寬街附近的啤酒廠和濟(jì)貧院由于飲用自己的井水無發(fā)??；已搬離寬街但仍飲寬街水的人繼續(xù)己的井水無發(fā)?。灰寻犭x寬街但仍飲寬街水的人繼續(xù)發(fā)??；飲用發(fā)?。伙嬘肧VSV公司自來水的人群霍亂死亡率為飲用公司自來水的人群霍亂死亡率為飲用LambethLambeth公司自來水人群的公司自來水人群的8.48.4倍。故判斷寬街霍亂流倍。故判斷寬街霍亂流行與自來水廠的水源有關(guān)。行與

4、自來水廠的水源有關(guān)。 封閉封閉了該廠的可疑水井后，霍亂大量減少，論證了了該廠的可疑水井后，霍亂大量減少，論證了寬街霍亂流行與水井的病因關(guān)系。寬街霍亂流行與水井的病因關(guān)系。 進(jìn)一步進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此井與一廁所相通受到嚴(yán)重污染，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此井與一廁所相通受到嚴(yán)重污染，SnowSnow提出霍亂病原存在于腸道，隨感染者糞便排出污提出霍亂病原存在于腸道，隨感染者糞便排出污染飲水，人喝被污染的水而感染發(fā)病。該結(jié)論比從糞染飲水，人喝被污染的水而感染發(fā)病。該結(jié)論比從糞便分離出霍亂弧菌早便分離出霍亂弧菌早3030年。而后年。而后SnowSnow又提出關(guān)閉太晤又提出關(guān)閉太晤士河下游的自來水廠取水點(diǎn)，倫敦的霍亂才得

5、到很好士河下游的自來水廠取水點(diǎn)，倫敦的霍亂才得到很好的控制。的控制。 18501850年世界上首先在倫敦成立了流行病學(xué)會。年世界上首先在倫敦成立了流行病學(xué)會。2020世紀(jì)中葉前，流行病學(xué)的研究都主要針對傳染病，世紀(jì)中葉前，流行病學(xué)的研究都主要針對傳染病，故故2020世紀(jì)世紀(jì)3030年代英國醫(yī)師年代英國醫(yī)師StallybrassStallybrass提出的流行提出的流行病學(xué)定義是病學(xué)定義是“流行病學(xué)是研究人群中傳染病的過程、流行病學(xué)是研究人群中傳染病的過程、傳播及預(yù)防的科學(xué)傳播及預(yù)防的科學(xué)”。19481948年，年，DollDoll與與HillHill在英國開始的關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系在英國開始的關(guān)

6、于吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開創(chuàng)了慢性病流行病學(xué)研究的新領(lǐng)域。的研究，開創(chuàng)了慢性病流行病學(xué)研究的新領(lǐng)域。2020世紀(jì)上半葉，病例對照研究方法得到發(fā)展和廣泛應(yīng)世紀(jì)上半葉，病例對照研究方法得到發(fā)展和廣泛應(yīng)用用;40;40年代末提出了隊(duì)列研究年代末提出了隊(duì)列研究;1951;1951年年cornfieldcornfield提出了提出了相對危險度和比值比等方法相對危險度和比值比等方法;1959;1959年年MantelMantel和和HaenszelHaenszel提出了分層分析法提出了分層分析法;60;60年代年代MiettinenMiettinen等發(fā)展了配此、偏等發(fā)展了配此、偏倚、混雜等概念與研究技術(shù)

7、。倚、混雜等概念與研究技術(shù)。 歷史上這些偉大的醫(yī)生們之所以能夠在分離出病歷史上這些偉大的醫(yī)生們之所以能夠在分離出病原菌之前得到正確的結(jié)論，就是應(yīng)用了流行病學(xué)方原菌之前得到正確的結(jié)論，就是應(yīng)用了流行病學(xué)方法。流行病學(xué)是一門方法學(xué)科，一門工具學(xué)科，是法。流行病學(xué)是一門方法學(xué)科，一門工具學(xué)科，是進(jìn)行科學(xué)研究的基礎(chǔ)。進(jìn)行科學(xué)研究的基礎(chǔ)。一、流行病學(xué)的定義與用途（一）定義研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)（二）用途 1.研究人群健康和疾病的分布規(guī)律 2.探討疾病的病因及流行因素3.應(yīng)用于醫(yī)療、衛(wèi)生和保健服務(wù)的決策和評價4.揭示疾病的自然史11二、流行病

8、學(xué)的研究方法12流行病學(xué)調(diào)查研究方法的種類流行病學(xué)調(diào)查研究方法的種類流行病學(xué)方法學(xué)研究理論流行病學(xué)理論性研究理論法現(xiàn)場試驗(yàn)臨床試驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn)離體細(xì)胞實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)法隊(duì)列研究病例對照研究分析性研究生態(tài)學(xué)研究抽樣調(diào)查篩檢）案調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查、普查（含專題普查、個現(xiàn)況調(diào)查描述性研究觀察法三、流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容一、查閱文獻(xiàn)提出研究目的二、根據(jù)研究目的確定研究內(nèi)容三、結(jié)合具體條件選擇研究方法四、確定研究對象五、根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表格六、控制研究過程，保證研究質(zhì)量七、理順分析思路，得出正確結(jié)論第二節(jié) 流行病學(xué)資料的來源及分布15一、流行病學(xué)資料的來源1.常規(guī)工作記錄2.各種統(tǒng)計(jì)報表3.專題科學(xué)

9、研究工作所獲得的現(xiàn)場調(diào)查資料或?qū)嶒?yàn)室研究資料二、疾病分布的常用的測量指標(biāo)（一）發(fā)病率（incidence） 表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率。K同時期暴露人口數(shù)病新病例數(shù)一定期間內(nèi)某人群中某發(fā)病率K同時期的平均人口數(shù)數(shù)中現(xiàn)患某病的新舊病例某特定時間內(nèi)一定人群患病率17（二）罹患率（attack rate） 與發(fā)病率一樣，也是測量人群新發(fā)病例數(shù)的指標(biāo)。適用于小范圍人群在短時間內(nèi)新發(fā)疾病頻率的測量，計(jì)算方法同發(fā)病率。（三）患病率（prevalence） 也稱現(xiàn)患率或流行率，是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。（四）死亡率（mortality rate） 指在一定期間

10、內(nèi)（通常為1年），一定人群中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。K同時期平均人口數(shù)總數(shù)某時期內(nèi)某人群中死亡死亡率%100同時期患該病人數(shù)某時期因某病死亡人數(shù)病死率18（五）病死率（case fatality rate） 表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者的所占的比例。三、 疾病的流行強(qiáng)度1.散發(fā)（sporadic）是指某病在一定地區(qū)發(fā)病率維持歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。2.流行（epidemic）是指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。3.大流行（pandemic）是指某病發(fā)病率超過流行水平，其疾病迅速蔓延，涉及地域廣，短時間可跨越一省、一

11、國或一洲。4.爆發(fā)（outbreak）是指在集體單位或小居民區(qū)短時間內(nèi)突然出現(xiàn)許多相似病例的現(xiàn)象。19四、 疾病三間分布疾病在空間、時間和人間的存在方式及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，是一個連續(xù)的、不斷變化的動態(tài)過程。20（一）疾病的地區(qū)分布1.疾病在國家間與國家內(nèi)的分布2.疾病在城鄉(xiāng)分布3.疾病的地方性（1）自然疫源性（2）自然地方性（3）統(tǒng)計(jì)地方性21（二）疾病的時間分布1.季節(jié)性2.周期性3.長期變異（長期趨勢）4.短期波動 22（三）疾病人群分布1.年齡2.性別3.職業(yè)4.民族和種族5.行為（四）疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述移民流行病學(xué)是通過觀察某種疾病在移民、移居地當(dāng)?shù)鼐用窦霸幼〉鼐用竦?/p>

12、疾病發(fā)病率或死亡率差別，以探索遺傳因素和環(huán)境因素在疾病發(fā)生中的作用，從而發(fā)現(xiàn)病因線索。1.若引起發(fā)病率或死亡率差別主要是由于環(huán)境因素造成的，則移民中該病的發(fā)病率或死亡率與原住地的居民的發(fā)病率或死亡率不同，而與移居當(dāng)?shù)鼐用竦陌l(fā)病率或死亡率接近。2.若引起發(fā)病率或死亡率差別主要是由于遺傳因素造成的，則移民中該病的發(fā)病率或死亡率與移居當(dāng)?shù)鼐用癫煌?，而與原居住地居民的發(fā)病率或發(fā)病率相同 第三節(jié) 描述性研究25一、概述 描述性研究又稱描述流行病學(xué)。指利用常規(guī)記錄或?qū)ｉT調(diào)查所獲得的資料，也包括實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，按照不同時間、地區(qū)和人群特征分組，以描述該人群中疾病和健康狀況分布特點(diǎn)的一種觀察行研究。生態(tài)學(xué)研究現(xiàn)

13、狀研究縱向研究26二、現(xiàn)況研究 1.概念 又稱橫斷面研究，它是指在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)特定人群中疾病和健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對資料的分布狀況及其疾病和因素的關(guān)聯(lián)加以描述。272.現(xiàn)況研究的目的（1）描述疾病或健康狀況的三間分布；（2）發(fā)現(xiàn)病因假設(shè)，為病因研究提供線索；（3）確定高危人群，從而為衛(wèi)生保健工作的計(jì)劃和決策提供依據(jù)；（4）評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施的效果；（5）確定機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)的正常值范圍；283.現(xiàn)況研究的種類（1）普查 是指在特定時點(diǎn)或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群均為研究對象的調(diào)查。這個特定時點(diǎn)應(yīng)該較短。普查的優(yōu)點(diǎn)：調(diào)查對象為全體目標(biāo)人群，所

14、獲得資料比較全面，準(zhǔn)確性高；由于是調(diào)查某一人群的所有成員，所以在確定調(diào)查對象上比較簡單；能提供疾病分布情況和流行因素或病因線索。普查的缺點(diǎn)：不適用于患病率低且無簡便易行診斷手段的疾病；工作量大，花費(fèi)大，組織工作復(fù)雜；由于工作量大而不易細(xì)致，導(dǎo)致調(diào)查的精確度下降，調(diào)查質(zhì)量不易控制29（2）抽樣調(diào)查1）概念 ：抽樣調(diào)查（sampling survey）是按照一定的概率或特定方法隨機(jī)抽取某研究人群中有代表性的一部分人進(jìn)行調(diào)查，以所得的結(jié)果估計(jì)該人群某病的患病率或某些特征的情況，即以樣本對論總體的調(diào)查方法2）抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)：節(jié)省時間、人力和物力資源，同時由于調(diào)查范圍小，調(diào)查工作易于做得細(xì)致等優(yōu)點(diǎn)。（

15、優(yōu)點(diǎn)）抽樣調(diào)查的設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析均比普查要復(fù)雜；對于變異過大的研究對象或因素和需要普查普治的疾病則不適合用抽樣調(diào)查；（缺點(diǎn)）303）抽樣方法單純隨機(jī)抽樣（simple random sampling）系統(tǒng)抽樣（systematic sampling）分層抽樣（stratified sampling）整群抽樣（cluster sampling）多級抽樣（multistage sampling）314）抽樣調(diào)查樣本含量的估計(jì)預(yù)期現(xiàn)患率研究單位之間的變異程度精確度檢驗(yàn)效能計(jì)量資料 計(jì)數(shù)資料 2)(dstna22dpqtna324.研究設(shè)計(jì)與實(shí)施1.明確研究目的與類型2.確定研究對象3.確定樣本量

16、和抽樣方法4.確定研究變量和設(shè)計(jì)調(diào)查表5.資料的搜集1.利用現(xiàn)有的資料2.訪問3.體檢4.現(xiàn)場觀察與環(huán)境有關(guān)的因素的檢測6.資料的整理與分析資料分析：1.常用的分析指標(biāo)：各種率，標(biāo)準(zhǔn)誤；各組均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差等2.常用的分析方法：描述分布 相關(guān)分析 單因素對比分析第四節(jié)、分析性研究分析性研究是進(jìn)一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法，主要的有兩種研究方法，即病例對照研究和隊(duì)列研究。36（一）病例對照研究病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的一組人群作為對照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往既往各種可疑的危險因素的暴露

17、史比例或水平，通過比較各組之間暴露比例和水平的差異，判斷暴露因素與研究的疾病有無關(guān)聯(lián)或關(guān)聯(lián)程度大小的研究方法371.概念2.病例對照研究的種類（1）成組病例對照研究（2）配比病例與對照研究配比(matching)是一種限制研究因素以外的因素對結(jié)果干擾的一種手段，即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致。 1）頻數(shù)匹配 2）個體匹配383.病例和對照的選擇（1）病例的選擇選擇病例時首先要有一個明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡可能地采用目前大家公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 以醫(yī)院為基病例來源有兩種： 以社區(qū)為基礎(chǔ) 在選擇病例過程中，有新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例三種類型病例可選擇。39（2）對照的選擇一般有以下

18、幾種來源：同一或多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例；社區(qū)人群中的非患該病的人或健康人；病例的鄰居健康人或非患該病的人；病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等。404.樣本含量的估計(jì)病例對照研究也要估計(jì)樣本含量的大小。其影響的主要參數(shù)有：人群中被研究因素的暴露率；估計(jì)該暴露因素的相對危險度；第一類錯誤的概率（）第二類錯誤的概率（）412)21/()(2ppzzqpna5.資料的收集收集的內(nèi)容收集的方法6.資料的分析和結(jié)果解釋統(tǒng)計(jì)描述 1）描述一般特征 描述研究對象的人數(shù)及各種特征的構(gòu)成2）比較組間的均衡性檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對照組之間除研究因素以外的各種特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對照組的可比性

19、。統(tǒng)計(jì)推斷 資料分析主要是比較病例與對照中暴露的差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并由此來估計(jì)暴露與疾病之間是否有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度。下面我們具體介紹下統(tǒng)計(jì)推斷的過程43成組病例對照研究資料的分析dbcadcbanbcad2244暴露史暴露史病例病例對照對照合計(jì)合計(jì)有有aba+b無無cdc+d合計(jì)合計(jì)a+cb+da+b+c+d病例與對照暴露史的比較OR 1說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR 1說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負(fù)”關(guān)聯(lián)。dbcaOR對照組的暴露比值病例組的暴露比值296. 11,ORORORUL451:1匹配病對照研究資料的分析cbcb22)(cbc

20、b22) 1(461：1配比病例對照研究資料整理表對照對照病病 例例對子數(shù)對子數(shù)有暴露史有暴露史無暴露史無暴露史有暴露史有暴露史aba+b無暴露史無暴露史cdc+d合計(jì)合計(jì)a+cb+da+b+c+d當(dāng)b+c40，應(yīng)使用校正公式：7.病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：該方法所需樣本較少，較省人力、物力，并容易組織；特別適用于罕見病的研究；收集資料后可在短時間內(nèi)得到結(jié)果，對于慢性病可以較快地得到危險因素的估計(jì)；既可檢驗(yàn)有明確危險因素的假設(shè)，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素。缺點(diǎn)：調(diào)查時需要被調(diào)查者通過回憶既往若干暴露史的信息時，難以避免回憶偏倚；病例常不能代表全部病例，對照也常不能代表所屬的人群，易產(chǎn)生選

21、擇偏倚；不能直接分析相對危險度和決定某因素與某疾病的因果關(guān)系，不能下因果聯(lián)系的結(jié)論。不適合研究暴露比例很低的因素。47（二）隊(duì)列研究1.概念隊(duì)列研究有稱為前瞻前瞻性研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。482.隊(duì)列研究的用途（1）檢驗(yàn)病因假設(shè)（2）描述疾病的自然史493.研究對象的選擇（1）暴露組的選擇1）特殊暴露人群 2）一般人群（2）對照組的選擇1） 內(nèi)對照 2）外對照 3）總?cè)丝趯φ?4）多重對照 504.資料的收集（1）基礎(chǔ)資料的收集包括了：人

22、口學(xué)資料；研究對象暴露情況；與結(jié)局有關(guān)的其他信息。（2）隨訪隨訪方法包括直接方法和間接方法（3）觀察終點(diǎn)和終止時間 515.資料分析及結(jié)果的解釋隊(duì)列研究的資料分析的分析內(nèi)容上和形式上與病例對照研究基本是一致的。（1）統(tǒng)計(jì)描述 隊(duì)列研究統(tǒng)計(jì)描述的目的是為了說明研究人群的代表性和比較組之間的均衡性，與病例對照研究相同。只不過隊(duì)列研究需要介紹研究對象的失訪情況。（2）統(tǒng)計(jì)推斷下面我們具體介紹下隊(duì)列研究的統(tǒng)計(jì)推斷521）率的計(jì)算2）率的差異顯著性檢驗(yàn)3）計(jì)算暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度相對危險度（relative risk, RR）歸因危險度（attributable risk, AR）歸因危險度百分比（AR

23、%）萬萬觀察開始時人數(shù)觀察期間發(fā)病人數(shù)累計(jì)發(fā)病率1010010ncnaIIRRe53010ncnaIIARe%100%0eeIIIAR6.優(yōu)點(diǎn)和局限性54第五節(jié)、實(shí)驗(yàn)性研究55一、概述（一）概念實(shí)驗(yàn)性研究是指將人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，以研究者所控制的措施給予實(shí)驗(yàn)組人群之后，隨訪并比較兩組人群的結(jié)果，以判斷控制措施的效果。也稱為實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)。56目標(biāo)人群目標(biāo)人群樣本樣本實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)措施）（干預(yù)措施）對照組對照組（對照措施）（對照措施）結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生（二）基本特征基本特點(diǎn)：有干預(yù)措施；屬于前瞻性研究

24、；具有均衡可比的對照組；隨機(jī)分組。（三）實(shí)驗(yàn)性研究分類臨床試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)社區(qū)實(shí)驗(yàn)（四）實(shí)驗(yàn)性研究的基本原則1.隨機(jī)化原則2.對照原則3.重復(fù)原則4.盲法原則5.倫理道德原則 二、臨床試驗(yàn)運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對象（患者）分為試驗(yàn)組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這各措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時間后評價兩措施產(chǎn)生的效應(yīng)，目的是評價臨床治療、預(yù)防措施的效果和病因研究。61 1.研究因素 臨床實(shí)驗(yàn)研究因素主要是外界強(qiáng)加給病人，以評價干預(yù)措施對于病人的干預(yù)效果。這些研究因素可以是生物、社會和心理的。對于研究因素的強(qiáng)度問題，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)一定要掌握清楚，如觀察藥物療效來說，使用的劑量應(yīng)在最小有效劑量

25、和最大不中毒劑量方位，同時還要充分考慮到每日用藥次數(shù)，每日用藥次數(shù)及其用藥途徑等問題。62 2.研究對象臨床試驗(yàn)的研究對象選擇是關(guān)系到臨床試驗(yàn)成敗的關(guān)鍵所在。在選擇研究對象的必須認(rèn)真考慮以下原則（1）研究對象的代表性 （2）選擇對干預(yù)措施有效的人群。（3）研究對象的依從性。（4）選擇干預(yù)措施對其有益的人群。63 3.臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（1）隨機(jī)化原則 （2）對照原則 （3）盲法原則盲法有以下3種：單盲；雙盲； 三盲。644.研究對象的樣本量 根據(jù)不同的設(shè)計(jì)要求，確定合適的樣本量。樣本含量的決定因素：實(shí)驗(yàn)組和對照組結(jié)局事件比較指標(biāo)的差異大??；預(yù)期結(jié)局的發(fā)生率；第I型（ ）錯誤出現(xiàn)的概率；第I

26、I型（ ）錯誤出現(xiàn)的概率。655.結(jié)局的確定 臨床試驗(yàn)與隊(duì)列研究及現(xiàn)場試驗(yàn)一樣，都以研究對象出現(xiàn)結(jié)局事件作為觀察終點(diǎn)，在選擇結(jié)局變量時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）相關(guān)性：所選擇的結(jié)局變量能確切反映研究因素的效應(yīng)。（2）可行性：結(jié)局變量的測量必須是可以做到的。（3）客觀性：包括變量指標(biāo)本身的客觀性和有客觀的測量方法。665.臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型常用的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型包括完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、序貫設(shè)計(jì)等，我們這里介紹最基本的完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，交叉設(shè)計(jì)和自身對照臨床試驗(yàn)。（1）完全隨機(jī)設(shè)計(jì)試驗(yàn) 將符合研究條件的研究對象被隨機(jī)分配到兩組（或多組），分別接受不同的處理，兩組同步開始進(jìn)行研究，同時分析

27、和比較研究結(jié)果。（2）交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn) 交叉設(shè)計(jì)是對兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后將處理措施互相交換，最后將結(jié)果進(jìn)行對比分析的設(shè)計(jì)方法。（3）自身對照臨床試驗(yàn) 即不另設(shè)對照組，將同一受試對象在應(yīng)用處理措施前后的觀察指標(biāo)進(jìn)行對比研究。67 6.結(jié)果的評價（1）有效率（effective rate）（2）治愈率（cure rate）（3）病死率（case fatality rate）（4）生存率（survival rate）治療的總例數(shù)治療有效例數(shù)有效率100治療總?cè)藬?shù)治愈例數(shù)治愈率10068某病受治療人數(shù)因某病死亡人數(shù)病死率100年的病例數(shù)隨訪滿年存活的病例數(shù)年生存率100NNN第六節(jié) 篩檢

28、試驗(yàn)1.概念篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡便的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，在健康的人群中。發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。 人群篩檢 單項(xiàng)篩檢 治療性篩檢 目標(biāo)篩檢 多項(xiàng)篩檢 預(yù)防性篩檢69702.篩檢的目的早期去發(fā)現(xiàn)病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實(shí)現(xiàn)第二級預(yù)防;發(fā)現(xiàn)高危人群，以便實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)第一級預(yù)防;了解疾病的自然史進(jìn)行疾病監(jiān)測713.篩檢應(yīng)用的原則（1）該疾病是當(dāng)?shù)匾粋€重大的公共衛(wèi)生問題，對人健康有重大的影響。（2）對于篩檢的疾病確診后應(yīng)具備有效的治療方法（3）被篩檢的疾病要有可供識別的早期癥狀和特征（4）要對篩檢的疾病自然史有足夠的了（5）有適當(dāng)?shù)暮Y檢方法（6

29、）預(yù)期有良好的篩檢效益。724.篩檢試驗(yàn)基本步驟（1）選擇金標(biāo)準(zhǔn)（2）選擇研究對象（3）確定樣本含量（4）確定截斷值732)1 (ppun5.篩檢試驗(yàn)評價的常用指標(biāo)試驗(yàn)試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)確診金標(biāo)準(zhǔn)確診合計(jì)合計(jì)病例病例非病例非病例陽性陽性A A（真陽性）（真陽性） B B（假陽性）（假陽性）A AB B陰性陰性C C（假陰性）（假陰性） D D（真陰性）（真陰性）C CD D合計(jì)合計(jì)A AC CB BD DN N745.診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評價（1）真實(shí)性1）靈敏度（sensitivity）：又稱真陽性率，是指將實(shí)際有病的人正確地判斷為患者的能力。2）特異度（specificity）：又稱真陰性率，是指

30、將實(shí)際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗(yàn)的特異度應(yīng)為100%.%100CAA靈敏度%100DBB特異度753）假陰性率：又稱漏診率，是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。4）假陽性率：又稱誤診率，是指實(shí)際無病者而被判定為有病的百分率。5）約登指數(shù)（Youdens index）：又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實(shí)性的指標(biāo)。%100CAC假陰性率76%100DBB假陽性率約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1 （2）可靠性亦稱信度或重復(fù)性（repeatability）、精確性（precision），是指一項(xiàng)試驗(yàn)在相同條件下重復(fù)檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。1.變異

31、系數(shù)2.符合率=77%100dcbada（3）效益對試驗(yàn)效益的評價可從個體效益和社會效益的生物學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等方面進(jìn)行評價，這里僅介紹預(yù)測值的指標(biāo)陽性預(yù)測值=陰性預(yù)測值=%100baa%100dcd6.提高試驗(yàn)效率的方法（1）選擇患病率高的人群（2）聯(lián)合試驗(yàn)1）串聯(lián)試驗(yàn)2）并聯(lián)試驗(yàn)79第七節(jié) 公共衛(wèi)生監(jiān)測（一）公共衛(wèi)生監(jiān)測概念連續(xù)的、系統(tǒng)的收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經(jīng)過分析或解釋后及時將信息反饋給有關(guān)部門，并將這些數(shù)據(jù)用于規(guī)劃、完善、和評級公共衛(wèi)生干預(yù)措施及方案的過程。（二）公共衛(wèi)生監(jiān)測種類1.疾病監(jiān)測（1）傳染病監(jiān)測（2）非傳染病監(jiān)測2.健康相關(guān)問題監(jiān)測（三）公共衛(wèi)生監(jiān)測程序1.建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng)2.公共衛(wèi)生監(jiān)測基本過程（四）公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)評價1.靈敏性2.及時性3.代表性4.簡單性5.靈活性6.可接受性7.陽性預(yù)測值二、疾病監(jiān)測被動監(jiān)測被動監(jiān)測 下級單位常規(guī)上報監(jiān)測數(shù)據(jù)下級單位常規(guī)上報監(jiān)測數(shù)據(jù)和資料，而上級單位被動接收。和資料，而上級單位被動接收。主動監(jiān)測主動監(jiān)測 根據(jù)特殊需要，上級單位親根據(jù)特殊需要，上級單位親自調(diào)查收集或者要求下級單位自調(diào)查收集或者要求下級單位嚴(yán)格按照規(guī)定收集資料。嚴(yán)格按照規(guī)定收集資料。三、相關(guān)概念三、相關(guān)概念常規(guī)報告常規(guī)報告 指國家和地方的常規(guī)報告系統(tǒng)，如我國的指國家和地方的常規(guī)報告系統(tǒng)，如我國的法定傳染病