骨關(guān)節(jié)炎藥物治療新進(jìn)展-復(fù)習(xí)課程

1、骨關(guān)節(jié)炎藥物治療新進(jìn)展-65歲以上人群中50%有骨關(guān)節(jié)炎的放射線證據(jù)75歲以上老年人群中100%有骨關(guān)節(jié)炎變化我國(guó)有5千萬(wàn)以上骨關(guān)節(jié)炎患者55歲以下男女發(fā)病率相當(dāng)。55歲以上以女性居多高齡患者髖關(guān)節(jié)受累男性多于女性，手骨性關(guān)節(jié)炎女性多見(jiàn) 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與年齡、遺傳、外傷和肥胖等有關(guān)，是中老年最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化趨勢(shì)，骨關(guān)節(jié)炎已成為備受關(guān)注的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制不僅僅是因關(guān)節(jié)軟骨消耗磨損、退行性變所致，而是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，主要有： 1、軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)； 2、軟骨下骨板栓塞使軟骨失去緩沖作用； 3、關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥，炎性細(xì)

2、胞因子參與病病 理理軟骨變性：局灶性軟化、失去彈性、小片脫落、微小裂隙、糜爛、潰瘍大片脫落、軟骨下骨板裸露軟骨細(xì)胞減少、軟骨撕裂或微纖維化關(guān)節(jié)邊緣軟骨過(guò)度增生骨贅脫落關(guān)節(jié)鼠骨質(zhì)變化：骨質(zhì)硬化軟骨下骨板囊性變滑膜炎：一般是繼發(fā)性、是滑膜細(xì)胞吞噬軟骨碎片、 有局限性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn) 骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛：關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是骨關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)的臨床表，疼痛深在、定位不準(zhǔn)，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛， 晚期休息時(shí)疼痛。 晨僵晨僵：局限于受累關(guān)節(jié)，與氣候變化有關(guān)，晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過(guò)30 min。骨關(guān)節(jié)炎的

3、臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)磨擦音磨擦音：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，活動(dòng)時(shí)可以出現(xiàn)骨摩擦音(感)。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟。骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)肌肉萎縮肌肉萎縮：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)能力下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)無(wú)力。骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)、最明顯，膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關(guān)節(jié)腫大。骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受限關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受限： 常見(jiàn)于髖、膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)表面不光滑，肌肉痙攣和攣縮、機(jī)械阻滯（骨贅、游離體等）骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎

4、的臨床表現(xiàn)X線檢查線檢查：為骨關(guān)節(jié)炎明確臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。是首選的影像學(xué)檢查。在X線片上骨關(guān)節(jié)炎的三大典型表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。X線基本表現(xiàn)：線基本表現(xiàn)：X線基本表現(xiàn)：線基本表現(xiàn)：診斷診斷 根據(jù)患者病史、癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查做出臨床診斷 治治 療療治療目的治療目的 是緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。目前對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療措施多是對(duì)癥性和補(bǔ)救性的（1）無(wú)癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者不需治 療。（2）癥狀較輕者適當(dāng)休息，避免過(guò)度 受涼，不需要藥物治療，但必須 對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。（3）癥狀明顯

5、者除康復(fù)指導(dǎo)外還需藥 物治療，急性期需注意休息。 骨關(guān)節(jié)炎的主要治療原則 對(duì)病變程度不重、癥狀較輕的骨關(guān)節(jié)炎患者是首選的治療方式。強(qiáng)調(diào)改變生活及工作方式的重要性，使患者樹(shù)立正確的治療目標(biāo)，減輕疼痛、改善和維持關(guān)節(jié)功能，延緩疾病進(jìn)展。 1.健康教育健康教育：建議患者改變不良的生活及工作習(xí)慣、避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，同時(shí)減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)疼痛。(一一)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 2.運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療： (1)低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：采用正確合理的有氧運(yùn)動(dòng)方式可以改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。(2)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，既可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部

6、血液循環(huán)，但應(yīng)注重關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡(本體感覺(jué))的鍛煉。(3)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：主要指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。(一一)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 3.物理治療物理治療：主要是通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。(一一)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 4.行動(dòng)輔助行動(dòng)輔助：通過(guò)減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來(lái)減輕疼痛和提高患者滿意度，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、柔軟、寬松的鞋具輔助行走. (一一)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 應(yīng)根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治

7、療。 1.非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物: 是骨關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。（1）局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，(二二)藥物治療藥物治療（2）全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢査。(二二)藥物治療藥物治療2.鎮(zhèn)痛藥物：阿片類鎮(zhèn)痛劑、

8、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。(二二)藥物治療藥物治療3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是侵人性治療，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范操作。(二二)藥物治療藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素，起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過(guò)23次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于36個(gè)月。(二二)藥物治療藥物治療(2)玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期骨關(guān)節(jié)炎患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作

9、用尚存爭(zhēng)議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。(二二)藥物治療藥物治療(3)生長(zhǎng)因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。(二二)藥物治療藥物治療4.緩解緩解骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物癥狀的慢作用藥物：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。(二二)藥物治療藥物治療 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)表明，每日7501500mg氨基葡萄糖（奧泰靈）連續(xù)使用4-12周，可緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，優(yōu)于非甾體類消炎藥及安慰劑，耐受性好，副作用少。推薦劑量1500mg/日(二二)藥物治療藥物治療5.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長(zhǎng)期持續(xù)疼痛的骨關(guān)節(jié)炎患者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的.(二二)藥物治療藥物治療6，中成藥：中成藥：目前，有研究表明中藥可通過(guò)多種途徑減輕疼痛、延緩骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于其作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效尚需高級(jí)別的研究證據(jù)。(二二)藥物治療藥物治療 骨關(guān)節(jié)炎的外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)、截