內(nèi)分泌代謝科查房精華

1、內(nèi)分泌代謝科查房精華（一）初診糖尿病患者治療的選擇：1、如有條件考慮在內(nèi)分泌科住院治療,因?yàn)樵陂T診患者多,醫(yī)生與患者溝通不多.而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變,只有住院以后與其他病友交流,同時(shí)目睹其他患者的殘狀后,他們才會(huì)明白自己的未來(lái),這樣他們會(huì)有一次洗禮,這樣更有利于他們?nèi)蘸笳疹欁约?而且生活方式的改變是整個(gè)治療的關(guān)鍵.2、如血糖高,強(qiáng)烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護(hù)胰島B細(xì)胞功能3、有學(xué)者建議HBA1c7.5%就用胰島素.4、早期使用胰島素功在當(dāng)代,利在千秋糖尿病病人收治入院后的醫(yī)囑1、 完成首次評(píng)估：除了測(cè)量基本生命體征外，還要測(cè)量腰圍、身高、體重。2、

2、 給予糖尿病飲食，并對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育。3、 給出住院常規(guī)檢查：如三大常規(guī)、CX7、血?dú)夥治龅葯z查。4、 OGTT/饅頭餐試驗(yàn)+胰島素和C肽釋放試驗(yàn) (0,0.5,1,2,3小時(shí))。5、 給出糖尿病相關(guān)檢查：HbA1c；血管彩超(頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈)；心超；心電圖；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；24小時(shí)尿白蛋白；視網(wǎng)膜檢查；GAD-Ab + ICA。6、 血糖監(jiān)測(cè)（每日測(cè)空腹+三餐后2小時(shí)+睡前血糖）。7、 根據(jù)病情選擇單純飲食治療、口服降糖藥或（和）胰島素治療。8、 根據(jù)血糖水平調(diào)整治療方案, 繼續(xù)完善有關(guān)檢查。糖尿病中一些易誤診原因1，2型的起病隱匿，血糖輕度升高的往往缺乏癥狀，只測(cè)空腹血糖結(jié)果正常而放棄

3、診斷是錯(cuò)誤得。對(duì)癥狀不典型得病人應(yīng)同時(shí)做空腹和餐后血糖，如兩個(gè)值均在可疑范圍之內(nèi)，應(yīng)作葡萄糖耐量試驗(yàn)，可以明確診斷。、2，糖尿病酮癥酸中毒早期常以某一非特異性癥狀為主，如以惡心，嘔吐，煩躁考慮消化道疾病，尿毒癥性嘔吐等，而延誤診斷治療，應(yīng)全面手機(jī)病史，盡快做血糖，酮體測(cè)定排查。3.許多患者因各種疾病就醫(yī)時(shí)病情嚴(yán)重，尤其伴有意識(shí)障礙等，病人往往不能提供主訴，容易將尿潴留誤為少尿，如能全面細(xì)微地體檢，結(jié)合病史可以區(qū)別。 恥骨聯(lián)合叩診濁音，插入導(dǎo)尿管有大量尿液流出即可明確糖尿病晚期植物神經(jīng)病變1大便干稀交替2體位性低血壓3固定心律出現(xiàn)這些癥狀已經(jīng)是糖尿病晚期，植物神經(jīng)病變很重了短期指標(biāo):1,5-脫水

4、三梨醇中期指標(biāo):果糖血紅蛋白長(zhǎng)期指標(biāo):糖化血紅蛋白瞬時(shí)指標(biāo):空腹血糖 臨床鑒別1型和2型糖尿病的幾點(diǎn)：1型：1、起病較急，LADA除外2、病人體型一般較瘦3、有自發(fā)酮癥傾向4、起病時(shí)空腹血糖就明顯升高5、胰島功能較差或無(wú)胰島功能6、部分病人可以查到胰島自身抗體7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯2型1、起病緩慢2、病人一般較胖3、除感染，手術(shù)，應(yīng)急等情況下 一般無(wú)自發(fā)酮癥傾向4、病人起病時(shí) 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好6、沒有胰島自身抗體7、發(fā)病初應(yīng)用口服藥物可以控制良好8、病人三多一少癥狀不明顯，多以

5、病發(fā)證被發(fā)現(xiàn) 1型起病往往較急，而2型起病緩慢，甚至隱匿；1型的三多一少癥狀典型，而2型不明顯；甚至以并發(fā)癥出現(xiàn)了才診斷出DM，曾經(jīng)碰到過(guò)一位患者是以雙眼復(fù)視到眼科治療的，經(jīng)過(guò)一番周折明確為DM的診斷，并且考慮系DM并發(fā)癥所致眼肌病變！起病初，1型往往無(wú)高脂血癥，無(wú)高血壓等伴隨情況；而2型多伴有血脂異常，肥胖及高血壓等疾??；從自發(fā)酮癥來(lái)說(shuō)，1型患者常常以酮癥發(fā)作入院，而2型不易發(fā)作酮癥，但是血糖控制不好也容易誘發(fā)！1型的C肽以及胰島素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是隨著疾病的進(jìn)展，C肽以及胰島素水平是逐漸降低的！從發(fā)病率來(lái)看，還是1型少見，2型多見；絕大多數(shù)的2型糖尿病病人都存在有胰島

6、素分泌不足和胰島素抵抗,而雙胍類及文迪雅均為胰島素增敏劑,可改善胰島素抵抗,所以理論上使用胰島素的同時(shí)可使用前述藥物,但如加用文迪雅則病人體重有可能增加明顯.2型糖尿病伴有糖尿病腎病,24小時(shí)尿蛋白定量>1g,血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)為125/70mmHg.2型糖尿病合并有腎病、高血壓、冠心病、大量蛋白尿的首選ARB類藥物，其次為ACEI類，原因是ACEI類未做過(guò)該類實(shí)驗(yàn)的研究，而1型糖尿病合并蛋白尿選用ACEI類聯(lián)用降蛋白尿的效果要優(yōu)于單用。肝功能、腎功能差的2型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，空腹血糖低，而餐后血糖則明顯升高，因?yàn)楦喂δ懿钐寝D(zhuǎn)化為糖原少，而腎功能差，糖異生也減少。 2型糖尿病治療新理念

7、：1.積極理性化的治療模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療模式。新的治療模式根據(jù)2型糖尿病自然病程中不同階段的病理生理特點(diǎn)而提出在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上盡早給予藥物治療，早期聯(lián)合用藥，根據(jù)不同階段胰島功能衰退的程度，適當(dāng)加用胰島素促泌劑或胰島素。2.主張?jiān)缙诼?lián)合應(yīng)用降糖藥，聯(lián)合用藥可以盡快降低高血糖，最大限度地保護(hù)B細(xì)胞功能并延緩其衰退，可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)減少因各自藥物劑量過(guò)大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物，不提倡使用作用機(jī)制相同的兩藥合用。3.主張?jiān)缙趹?yīng)用胰島素，當(dāng)HbA1c大于7.0%就應(yīng)該啟動(dòng)胰島素治療，UKPDS的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在初次診斷

8、糖尿病時(shí)B細(xì)胞的功能只剩下50%了，并以4%-5%的速度衰退，10年以后胰島功能幾乎喪失殆盡。故新診斷的或早期糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)該與病程很長(zhǎng)的晚期糖尿病的治療目標(biāo)有所不同，晚期糖尿病治療使血糖達(dá)標(biāo)以防止并發(fā)癥進(jìn)一步惡化時(shí)首要目標(biāo)；而對(duì)新診斷的糖尿病的治療，恢復(fù)和保護(hù)B細(xì)胞的功能應(yīng)是一個(gè)更重要的目標(biāo)。另外通過(guò)解除糖毒性和脂毒性，還可以改善周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，不僅有利于血糖的良好控制，還可以有效保護(hù)血管、減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。4.重視餐后血糖的達(dá)標(biāo)與第一時(shí)相胰島素分泌的重建。對(duì)新診斷的或早期2型糖尿病患者盡早進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，可以獲得更佳的長(zhǎng)期緩解效果。5.二甲雙胍在臨床的廣泛應(yīng)用，

9、幾乎各個(gè)糖尿病指南均將二甲雙胍推薦為2型糖尿病治療的一線用藥。在最新版2007美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)ADA的糖尿病臨床指南中，二甲雙胍作為一線治療藥物并貫穿治療全程。6.強(qiáng)化治療代替常規(guī)治療，強(qiáng)化治療可以有效保護(hù)胰島B細(xì)胞，是受損的胰島B細(xì)胞得以休息和修復(fù)，從而恢復(fù)和提高自身胰島素的分泌功能，也可以有效保護(hù)血管，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過(guò)積極強(qiáng)化治療，早期糖尿病患者約有10%可以停用口服藥物。1）平均血糖（mg/dl）= (34.74 x HbA1c) - 79.21, r = 0.932）平均血糖 (mmol/l) = 1.91 x HbA1c - 4.36, r = 0.933）平均血糖水

10、平（MBG）估計(jì)值 = 33.3% （HbA1c） - 864）平均血糖（AG）值eAG =28.49 x HbA1c - 45.361、2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體1mmol/l，若5mmol/l，考慮合并感染的可能大；2、初診病人HBA1c7%-單純飲食運(yùn)動(dòng)3個(gè)月（該措施可使HBA1c1%）HBA1c在7.0-8.5%-單藥治療(單藥治療可使HBA1c1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-口服藥物聯(lián)合治療(聯(lián)合治療可使HBA1c3-4%)HBA1c10%-胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c5%)（關(guān)于“有學(xué)者建議HBA1c7.5%就用胰島素”，我談?wù)剠f(xié)和陳教授觀

11、點(diǎn)：初診患者HBA1c%9%，即予胰島素治療；2型糖尿病患者經(jīng)正規(guī)口服降糖藥治療，HBA1c%7.5%，應(yīng)予胰島素治療。關(guān)于“哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：每日胰島素總量24u，血糖控制達(dá)標(biāo)”一條，我曾管過(guò)一個(gè)使用胰島素泵患者，用量達(dá)58u，結(jié)果立停胰島素，改服亞莫利、格華止和卡博平，效果相當(dāng)好，當(dāng)然這是教授指導(dǎo)下的用藥，可能不具普遍意義。還聽教授說(shuō)每日胰島素總量30u即可改用口服降糖藥治療是一種老觀點(diǎn)了.3、空腹血糖也是判斷是否應(yīng)用胰島素治療的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)胖-FBG15mmol/l,考慮胰島素治療瘦-FBG13.5mmol/l,考慮胰島素治療 4、有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題：1）、對(duì)

12、初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計(jì)全天總劑量（u） 空腹血糖（mmol/l）× 2或體重(Kg)X0.4首日總劑量不大于20U（保守一些）。分配原則:早飯前量>晚飯前量>午飯前量(一般選擇短效胰島素,Ac 15' ih)如果保守一些可以 （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32）、睡前中效胰島素的劑量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般劑量都8u，起始劑量6u或4u，（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：最終超過(guò)12u較少，大多不超過(guò)10u）3、長(zhǎng)效胰島素的劑量（u）： 空腹血糖（mmol/l）或從8U起個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：2-3天調(diào)整胰島素一次用量，每次調(diào)整劑量2-8u，

13、一般10-14天患者血糖可基本達(dá)標(biāo)，且低血糖發(fā)生率較低。3）、圍手術(shù)期血糖 ：擇期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急診最好14mmol/L以下如有DKA等應(yīng)糾正（實(shí)在困難術(shù)中胰島素及檢測(cè)血糖）4）、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘計(jì)算；其次低血糖會(huì)給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會(huì)發(fā)生低血糖，在家里沒有醫(yī)生幫助的情況下可能更會(huì)發(fā)生低血糖，因此對(duì)嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對(duì)今后的血糖控制不利。（低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖藥過(guò)量。2.功能性的：以女性多見，以餐后3-4小時(shí)明顯，血糖不會(huì)太低。多

14、以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少見。3.自身免疫性低血糖：A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點(diǎn)：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、C肽顯著增高，可產(chǎn)生胰島素抗體。見于甲亢病人使用他巴唑后 ，因?yàn)樗瓦蚺c胰島素可以結(jié)合，導(dǎo)致胰島素構(gòu)型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗體。也可見于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小時(shí)低血糖。B.胰島素受體抗體：見于胰島素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素抵抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血糖。胰島素分泌高峰可達(dá)到一萬(wàn)以上。4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著癥。5.胃大部切除術(shù)后

15、。 6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性飲酒過(guò)度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時(shí)后低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。8.胰島素拮抗激素相對(duì)減少如垂體功能減退9.胰腺外腫瘤：腫瘤細(xì)胞分泌IGF，IGF可有胰島素樣生理作用，產(chǎn)生低血糖。10.胰島B細(xì)胞瘤。 ）5）、對(duì)于新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒有書面的材料，給予該劑量時(shí)一定要注意預(yù)防低血糖事件；6）、予混胰島素使用前一定要混勻7）、自己配短效與長(zhǎng)效胰島素時(shí)，抽法是先短后長(zhǎng)（這個(gè)估計(jì)已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進(jìn)步給人們帶來(lái)的方便吧）8）、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗(yàn)）：大概是1u胰島素使

16、血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體問(wèn)題具體分析9）、注意事項(xiàng):1.生活方式干預(yù)(控制飲食、降低體重和增加活動(dòng))貫徹始終糖尿病教育圍繞以下四句話展開：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，規(guī)律飲食不加餐，每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。2.降糖不能力求一下達(dá)到正常水平,人體有個(gè)適應(yīng)過(guò)程;3.監(jiān)測(cè)每日的七次血糖,再調(diào)節(jié)胰島素的用量;4.防低血糖癥,囑患者有饑餓感時(shí),及時(shí)查血糖來(lái)區(qū)分低血糖反應(yīng), 是低血糖癥5糖尿病性低血糖癥是可以避免發(fā)生的。關(guān)鍵在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的穩(wěn)定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者

17、。（2）善于覺察不自覺低血糖反應(yīng)，患者于發(fā)作前如能少量加餐，常可有效地預(yù)防。（3）體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐或酌情減少胰島素用量。（4）隨時(shí)攜帶病歷卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用藥），以備發(fā)生低血糖時(shí)供急救參考。（5）患者外出時(shí)，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅干等），以備急用。（6）有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖。因此，要特別注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖為陰性，應(yīng)加主食50克；（+）時(shí)，加33克；（+）時(shí)，加25克。這樣的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可預(yù)防低血糖的發(fā)生。（7）教育患者及其家屬，使他們了解并掌握低血糖的一些基本知識(shí)，做到定期復(fù)查血糖、尿糖。一旦出現(xiàn)低血糖的先兆

18、，及時(shí)進(jìn)食和飲糖水。單純的空腹血糖高,而餐后血糖達(dá)標(biāo)的病人是晚餐前胰島素用量不夠嗎這時(shí)就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜間胰島素用量不足。（2）、 黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，機(jī)制可能是皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi現(xiàn)象：亞誒安曾有低血糖，因在睡眠中未發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生低血糖厚的反應(yīng)性高血糖。臨床上，一般監(jiān)測(cè)夜間2：00及4：00血糖，鑒別患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可適當(dāng)?shù)膶⒒颊咄聿颓耙葝u素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口服。如是（3），則將晚餐前胰島素的劑量相應(yīng)

19、的減少或者患者睡前少吃點(diǎn)食物。 降糖藥物的選擇條件1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保護(hù)胰島功能.住院期間應(yīng)做OGTT及胰島素水平測(cè)定和C肽測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能.來(lái)指導(dǎo)臨床治療方案.需要使用胰島素的病人,開始應(yīng)用3R1N方案.從小劑量開始,逐步調(diào)整.防止發(fā)生低血糖.胰島素治療國(guó)際性指南IDF 2005:l 大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需外源胰島素治 療l 當(dāng)口服藥物和(或)生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療；l 當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c >7.5%，開始胰島素治療ADA 2006l 對(duì)于病人個(gè)體而言， HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是：在不發(fā)生嚴(yán)

20、重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（6.0%）新發(fā)2型糖尿病飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療未達(dá)標(biāo)、早期采用胰島素治療23 個(gè)月，可使DM逆轉(zhuǎn)210年。另外，初發(fā)消瘦的2型DM者，F(xiàn)BS >15mmol/l，急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)，嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病),肝腎功能衰竭， 糖尿病患者需要做大手術(shù)或術(shù)后不能進(jìn)食者原口服降糖藥或應(yīng)用中、長(zhǎng)效胰島素者，應(yīng)在術(shù)前23天、術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)改為RI治療。術(shù)中采取RI靜脈滴注法，液體可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理鹽水。RI量因手術(shù)大小、病情輕重、有無(wú)感染而定。一般輕型糖尿病葡萄糖與RI的比例為471(47g葡萄糖1U胰

21、島素)；重型或不穩(wěn)定糖尿病，大手術(shù)、腹腔內(nèi)手術(shù)或合并感染者，葡萄糖與RI的比例為21或31。每日應(yīng)輸入葡萄糖150200g 。術(shù)中需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖和酮體，術(shù)后當(dāng)日需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖和酮體，必要時(shí)測(cè)血糖、二氧化碳結(jié)合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮癥酸中毒時(shí)，可采用RI小劑量靜脈滴注法，也可采用每6小時(shí)皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或+，并避免低血糖發(fā)生。 血糖3.63.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制血糖3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性(糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)從而減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值低血糖的定義：非糖尿病患

22、者低血糖：血糖低于2.5-3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖1：血糖值3.9mmol/L 低血糖的分類 嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L無(wú)癥狀性低血糖：無(wú)明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性或外源性胰島素的相對(duì)或絕對(duì)增多；內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機(jī)制受損；胰高血糖素分泌缺陷；神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖

23、心血管系統(tǒng)（心率增加、脈壓增加、靜息期心肌缺血、心絞痛、心梗）神經(jīng)系統(tǒng)（低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害。糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重。嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡）眼睛 低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷。嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動(dòng)脈破裂、出血腎臟 急性低血糖減少約22的腎血流，降低19的腎小球?yàn)V過(guò)率，加劇腎臟損害，低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率應(yīng)用胰島素注射器注射胰島素仍

24、是目前常用的注射方式，注射主要由病友本人在家進(jìn)行，如果注射方法不正確，就可能會(huì)增加注射時(shí)的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至還可能引起嚴(yán)重的低血糖。因此，掌握正確的注射方法是非常重要的。胰島素的十種用法： 1一天用一次中效胰島素：中效胰島素其藥效持續(xù)的時(shí)間約為12小時(shí)，故一般糖尿病患者每天需要注射兩次。但若患者的胰島功能損害較輕，僅僅是白天三餐后的血糖較高，而夜間不進(jìn)食情況下的空腹血糖控制得較好，可于早餐前注射一次中效胰島素。相反，若患者白天的血糖控制的較好，僅空腹血糖高，如肥胖、晚餐進(jìn)食過(guò)多或清晨時(shí)血糖明顯升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰島素，注射的劑量按每公斤體重02單位計(jì)算?；颊咚?/p>

25、注射中效胰島素，可使胰島素作用的高峰期正好出現(xiàn)在早餐前。這有利于患者控制清晨高血糖。 2睡前用一次中效胰島素，白天口服降糖藥：身體超重的糖尿病患者注射胰島素后容易發(fā)胖。此類患者若血糖不太高，白天可口服3次雙胍類降糖藥，以降糖、降脂、降體重，然后睡前再注射一次中效胰島素，以對(duì)抗胰島素抵抗引起的清晨高血糖。 3一天用兩次中效胰島素：此用法適用于空腹和餐后血糖輕度升高的患者。這樣使用胰島素后，若患者的空腹血糖得到了較好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用諾和靈30R，一日注射兩次。 4一天用兩次諾和靈30R或50R：此用法適用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。該制劑為人胰島素，其優(yōu)

26、點(diǎn)是：吸收性能好，作用強(qiáng)。患者可根據(jù)餐后血糖的高低，適當(dāng)增減胰島素R的比例，一般該制劑一天只需注射兩次。但它也有不足之處，即對(duì)午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用諾和靈的同時(shí)，還需加用一次口服降糖藥。 5一天用3次短效胰島素：此用法適用于血糖很高且初次使用胰島素、或出現(xiàn)嚴(yán)重感染及剛做過(guò)手術(shù)的糖尿病患者。其優(yōu)點(diǎn)是：患者可根據(jù)餐前血糖和進(jìn)食量來(lái)調(diào)節(jié)胰島素的用量，且用藥后患者較少出現(xiàn)低血糖；其缺點(diǎn)是：對(duì)夜間和清晨高血糖控制不佳。 6早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用于一天使用兩次諾和靈30R的血糖控制不佳者。此用法的優(yōu)點(diǎn)是：可減少胰島素的用量，提高療效，避免患

27、者發(fā)生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰島素可控制兩餐后的血糖，用諾和靈30R來(lái)控制晚餐后和夜間的血糖比較符合人體分泌胰島素的生理狀況。 7三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用于老年或勞動(dòng)強(qiáng)度大、飲食不規(guī)律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰島素控制餐后血糖，睡前用中效胰島素或長(zhǎng)效基因重組胰島素(甘精胰島素、精氨胰島素)，可維持患者夜間的基礎(chǔ)胰島素分泌量，比較符合人體的胰島素分泌規(guī)律，可有效地抑制肝臟內(nèi)的糖原轉(zhuǎn)化成葡萄糖，減少脂肪的分解，保持患者夜間的血糖平穩(wěn)，而且不易使患者發(fā)生低血糖。 8一天用4次短效胰島素：即在三餐前

28、和睡前注射胰島素。此用法適用于初次使用胰島素或發(fā)生酮癥而又暫時(shí)不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰島素的劑量最好不要超過(guò)10單位。 9一天用一次胰島素類似物甘精胰島素(來(lái)得時(shí))：甘精胰島素吸收性穩(wěn)定，可避免患者因使用吸收性能不穩(wěn)定的傳統(tǒng)長(zhǎng)效混懸液而出現(xiàn)高血糖，能有效地控制基礎(chǔ)血糖，降低患者發(fā)生低血糖的幾率。一日注射一次來(lái)得時(shí)，并于三餐前使用速效胰島素優(yōu)泌樂，可模擬人體生理性胰島素的分泌，其降糖效果能與胰島素泵媲美。 10一天用6次短效胰島素：此用法適用于有特殊需要的1型糖尿病患者。注射前的準(zhǔn)備（1）準(zhǔn)備酒精棉球、胰島素專用注射器和胰島素，胰島素專用注射器在針筒上直接標(biāo)有胰島素的計(jì)量單位（u）

29、。胰島素的溫度應(yīng)當(dāng)達(dá)到室溫。胰島素如果被冷藏保存，應(yīng)當(dāng)提前取出，放在室溫下；正確的針頭長(zhǎng)度選擇8mm長(zhǎng)的針頭（2）檢查胰島素的有效期；（3）核對(duì)胰島素的種類：根據(jù)來(lái)源可分為動(dòng)物胰島素和人胰島素。根據(jù)作用時(shí)間分為：短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素。預(yù)混胰島素是將短效和中效胰島素按不同比例混合而成；（4）仔細(xì)檢查胰島素的外觀：短效胰島素為無(wú)色透明液體，若有沉淀、變色時(shí)不要使用；中效、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素為均勻的混濁懸液，若輕輕搖晃后瓶底有沉淀物，液體內(nèi)有小塊狀懸浮物，瓶壁有冰霜樣的物體黏附時(shí)不要使用，藥瓶有破損不要使用；（5）明確注射胰島素的劑量：注射前一定要明確應(yīng)該注射多少單位胰島素，以免因?yàn)槌槲?/p>

30、劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致低血糖或高血糖；（6）洗凈雙手；（7）中、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素使用前應(yīng)當(dāng)將藥物在手掌上輕輕滾動(dòng)數(shù)次，使藥物混合均勻。注射的時(shí)間一般在餐前1530分鐘皮下注射。必須注意，一定要在準(zhǔn)備好食物之后再注射胰島素，避免因進(jìn)食不及時(shí)而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。注射的部位常用的注射部位有：上臂前外側(cè)部、大腿前外側(cè)部、臀部和腹部（離臍2cm外的區(qū)域）。胰島素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。局部運(yùn)動(dòng)可加快吸收。如果要參加鍛煉，應(yīng)避免在上臂和大腿上注射，以免因活動(dòng)肢體，加速對(duì)胰島素的吸收，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖。洗熱水澡或按摩可以使胰島素在注射后很快起效。如果吃飯時(shí)間提前，

31、則選腹部注射胰島素；如果推遲，可選臀部注射。不要在痣、瘢痕組織和皮膚隆起處注射，以免因胰島素不易通過(guò)變厚的組織而影響療效。皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長(zhǎng)效胰島素選擇大腿，預(yù)混選擇腹部較好。注射部位的輪換注射部位輪換有助于防止異常細(xì)胞的生長(zhǎng)和脂肪的沉積，可避免皮下脂肪萎縮或皮下脂肪增厚，有利于胰島素的吸收。把每個(gè)注射部位分為面積2cm×2cm的注射區(qū)，每次注射選擇一個(gè)注射區(qū)，兩次注射點(diǎn)間隔2cm。每次注射部位都應(yīng)輪換，而不應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)連續(xù)幾次注射。注射部位的輪換可按以下原則：選左右對(duì)稱的部位注射，并左右對(duì)稱輪換，待輪完，換另外一個(gè)左右對(duì)稱的部位。同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的輪換

32、要有規(guī)律，以免混淆。胰島素的抽取用酒精棉球消毒胰島素瓶的橡皮塞，如果啟用新瓶，將橡皮塞上的保護(hù)層去掉，但千萬(wàn)不可將橡皮塞打開。去掉注射器針頭的針帽，輕拉針芯，讓針芯的黑標(biāo)志達(dá)所需注射的胰島素的刻度，使空氣抽吸入針筒。針頭插入胰島素瓶?jī)?nèi)并確定針頭在瓶?jī)?nèi)，輕壓針芯將空氣推進(jìn)瓶?jī)?nèi)。這樣可以避免藥瓶中出現(xiàn)真空。將瓶底向上針筒在下，針頭在瓶?jī)?nèi)胰島素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，輕拉針芯，抽取比所需劑量多2單位的胰島素。檢查注射器中有無(wú)氣泡，如果沒有，將針芯上推至所需劑量即可。如果注射器中有氣泡，應(yīng)將針管直立（針頭朝上），用食指輕輕彈注射器上端使氣泡升至最頂部，并上推針芯至所需刻度的位置，將氣泡和多余的胰

33、島素一起排出。胰島素的混合有時(shí)需將短效胰島素和中效或長(zhǎng)效胰島素混合使用，一定要先抽短效胰島素，后抽中效或長(zhǎng)效胰島素。如果違反了這個(gè)原則，就可能使中效或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)入短效胰島素藥瓶，從而導(dǎo)致整瓶短效胰島素的性質(zhì)發(fā)生改變。步驟是先將針頭插入中效或長(zhǎng)效胰島素瓶?jī)?nèi)，注入相當(dāng)于所需胰島素用量的空氣后拔針，注意此時(shí)針頭不能接觸胰島素藥液。然后按上述胰島素抽取的步驟抽取準(zhǔn)確量的短效胰島素，拔除針頭。輕晃中效或長(zhǎng)效胰島素瓶將其混勻，瓶口向下，插入已抽取短效胰島素的注射器針頭，輕拉針芯，即可見胰島素進(jìn)入針管內(nèi)，直至所需刻度后，拔出注射器。注射方法選擇注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮膚。注射時(shí)用一只手輕輕捏起注射部位23厘米寬的皮膚，并引起輕微疼痛，另一手握胰島素注射器，將針頭以45°