低血容量休克復(fù)蘇指南解讀模板

1、低血容量休克復(fù)蘇指南解讀模板低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是臨床常見威脅生命的綜合征之一是臨床常見威脅生命的綜合征之一, ,也也是外科最常見的一類休克。是外科最常見的一類休克。在現(xiàn)代搶救條件下在現(xiàn)代搶救條件下, ,低血容量休克直低血容量休克直接致死已較少見接致死已較少見, ,其主要死因是組織低其主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等引起的多器官功能不全綜合征等引起的多器官功能不全綜合征(MODS)(MODS)。低血容量休克指南低血容量休克指南( (以下簡以下簡稱稱指南指南) )旨在

2、全面回顧和總結(jié)旨在全面回顧和總結(jié)低血容量休克各方面低血容量休克各方面( (包括定義、包括定義、病理生理、早期診斷、監(jiān)測、治療病理生理、早期診斷、監(jiān)測、治療及復(fù)蘇終點的判斷及復(fù)蘇終點的判斷) )的共識性意見的共識性意見, ,根據(jù)相關(guān)證據(jù)提出推薦意見根據(jù)相關(guān)證據(jù)提出推薦意見, ,規(guī)范規(guī)范低血容量休克的診治。低血容量休克的診治。 研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰, ,假陽性或假陰性的錯誤很低假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有至少有2 2項項級研究結(jié)果支級研究結(jié)果支持持小樣本、隨機(jī)研究小樣本、隨機(jī)研究, ,結(jié)果不確結(jié)果不確定定, ,假陽性和假陽性和( (或

3、或) )假陰性的錯假陰性的錯誤較高誤較高B僅有僅有1 1項項級研究結(jié)果支持級研究結(jié)果支持非隨機(jī)、同期控制研究非隨機(jī)、同期控制研究C僅有僅有級研究結(jié)果支持級研究結(jié)果支持非隨機(jī)、歷史控制和專家意見非隨機(jī)、歷史控制和專家意見D至少有至少有1 1項項級研究結(jié)果支級研究結(jié)果支持持病例報道病例報道, ,非控制研究和專家非控制研究和專家意見意見E僅有僅有級或級或研究結(jié)果支研究結(jié)果支持持推薦級別依據(jù)推薦級別依據(jù)DelphiDelphi分級法分級法( (見表見表1)1)推薦意見推薦意見1 1：應(yīng)重視臨床低血容量休：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害克及其危害(E(E級級) )。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌

4、注低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)相關(guān), ,因此提高其救治率關(guān)鍵在于盡早去除休克病因此提高其救治率關(guān)鍵在于盡早去除休克病因因, , 盡快恢復(fù)有效的組織灌注盡快恢復(fù)有效的組織灌注, ,改善組織細(xì)胞氧供改善組織細(xì)胞氧供, ,重建氧供需平衡并恢復(fù)細(xì)胞正常功能。因此重建氧供需平衡并恢復(fù)細(xì)胞正常功能。因此, ,低血低血容量休克的臨床復(fù)蘇必須在有效、及時地評估指容量休克的臨床復(fù)蘇必須在有效、及時地評估指導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)下進(jìn)行, ,這對調(diào)整治療方案和減少死亡具有重要這對調(diào)整治療方案和減少死亡具有重要意義。意義。 推薦意見推薦意見2 2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定

5、的局限性容量休克的早期診斷有一定的局限性(C(C級級) ) v傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( (90mmHg90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg40mmHg，1mmHg1mmHg0.133kPa)0.133kPa)或脈壓差減少或脈壓差減少(20mmHg)(20mmHg)、尿量、尿量0.5mL100100minmin、中心靜脈、中心靜脈壓壓(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg(PAWP)70%SVO270

6、%。但。但DO2DO2和和SVO2SVO2對對低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價值尚低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價值尚缺乏有力的循證證據(jù)。缺乏有力的循證證據(jù)。 動脈血乳酸動脈血乳酸 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一高度敏感的指標(biāo)之一, ,動脈血乳酸增動脈血乳酸增高常先于其他休克征象。動脈血乳酸高常先于其他休克征象。動脈血乳酸持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克, ,判定判定組織缺氧情況組織缺氧情況, ,指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評估指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評估預(yù)后有重要意義。預(yù)后有重要意義。血乳酸正常值為血乳酸正常值為1-2 mmol/L1-2 mmol/L。以乳。

7、以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點比傳統(tǒng)酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點比傳統(tǒng)的血壓、尿量、心臟指數(shù)及的血壓、尿量、心臟指數(shù)及DO2DO2更有優(yōu)更有優(yōu)勢。有研究顯示勢。有研究顯示, ,血乳酸水平與低血容血乳酸水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)量休克患者的預(yù)后密切相關(guān), ,持續(xù)高水持續(xù)高水平的血乳酸平的血乳酸(4 mmol/L)(4 mmol/L)預(yù)示患者預(yù)后預(yù)示患者預(yù)后不佳不佳, ,血乳酸清除率比單純血乳酸值能血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地反映患者預(yù)后。更好地反映患者預(yù)后。 pHi pHi和和PgCO2 PgCO2 能夠反映腸道組織的血流灌注情況能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害和病理損害,

8、 ,同時能夠反映全身組織的同時能夠反映全身組織的氧合狀態(tài)氧合狀態(tài), ,對評價胃腸道黏膜內(nèi)代謝情對評價胃腸道黏膜內(nèi)代謝情況況, ,評估復(fù)蘇效果有一定價值。評估復(fù)蘇效果有一定價值。 低血容量休克的治療v 推薦意見推薦意見9 9：積極糾正低血容量休克的病因：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施是治療的基本措施(D(D級級) )。v推薦意見推薦意見1010：對于出血部位明確、存在活：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血介入止血(D(D級級) )。v推薦意見推薦意見1111：應(yīng)迅速利用包括超聲和：應(yīng)迅速利用包括超聲和CTCT手手段

9、在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人部位不明確、存在活動性失血的病人(D(D級級) )。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 v晶體溶液晶體溶液( (如生理鹽水和等張平衡鹽如生理鹽水和等張平衡鹽溶液溶液) ) 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點 v膠體溶液膠體溶液( (如白蛋白和羥乙基淀粉如白蛋白和羥乙基淀粉) ) 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點 v近期完成的全球首個多中心隨機(jī)開放平行近期完成的全球首個多中心隨機(jī)開放平行對照研究比較了羥乙基淀粉對照研究比較了羥乙基淀粉(HES 130/0.4)(HES 130/0.4)和白蛋白對腹部手術(shù)患者預(yù)后的影響和白蛋白對腹部手術(shù)患者預(yù)后的影

10、響, ,結(jié)果結(jié)果顯示顯示, ,在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方面面,HES 130/0.4,HES 130/0.4與白蛋白療效一致與白蛋白療效一致, ,在藥物在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面經(jīng)濟(jì)學(xué)方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4優(yōu)于白蛋白。優(yōu)于白蛋白。 v5%5%葡萄糖溶液會很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙葡萄糖溶液會很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙, ,因因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。v作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液

11、體復(fù)蘇。容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險的潛在風(fēng)險 推薦意見推薦意見1313：目前，尚無足夠的：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異全性方面有明顯差異(C(C級級) )。 推薦意見推薦意見1212：應(yīng)用人工膠體進(jìn)：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時，應(yīng)注意不同人工膠行復(fù)蘇時，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題體的安全性問題(C(C級級) )。 推薦意見推薦意見1414：為保證液體復(fù)蘇速：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建

12、立有效靜脈通路度，必須盡快建立有效靜脈通路(E(E級級) ) v靜脈通路的重要性：低血容量休克時進(jìn)行液體靜脈通路的重要性：低血容量休克時進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。 推薦意見推薦意見1515：對于血紅蛋白：對于血紅蛋白70g70gL L的失血性

13、休克病人，應(yīng)考慮輸?shù)氖а孕菘瞬∪?，?yīng)考慮輸血治療血治療(C(C級級) ) 為保證組織氧供為保證組織氧供, ,血紅蛋白降至血紅蛋白降至70 g/L70 g/L時應(yīng)考慮輸血。對于有活動性出血的患者、時應(yīng)考慮輸血。對于有活動性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險者老年人以及有心肌梗死風(fēng)險者, ,血紅蛋白保血紅蛋白保持在較高水平更為合理。持在較高水平更為合理。 推薦意見推薦意見1616：大量失血時應(yīng)注意：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充凝血因子的補(bǔ)充(C(C級級) )。v 血小板血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)異

14、常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)5010g (kgmin)10g (kgmin)時以血管時以血管-受體興奮為主，收縮血管。受體興奮為主，收縮血管。v 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為多巴酚丁胺作為11、22受體激動劑可使心受體激動劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。肌收縮力增強(qiáng)，同時產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。v 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。

15、推薦意見推薦意見1818：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉常規(guī)使用碳酸氫鈉(D(D級級) )。v 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。研究表明，代謝性酸中毒酸中毒，但不主張常規(guī)使用。研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可

16、逐步糾正，過度的血液織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7pH72020。推薦意見推薦意見1919：嚴(yán)重低血容量休克伴低：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常常(D(D級級) )。v回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。低體溫丟失和更高的病死率。低體溫(35)(4mmol(4mm

17、olL)L)預(yù)示病人的預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于MAPMAP和尿量，也優(yōu)于以和尿量，也優(yōu)于以D02D02、V02V02和和CICI。以達(dá)到血乳酸濃。以達(dá)到血乳酸濃度正常度正常(2mmol(2mmolL)L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個24h24h血乳酸血乳酸濃度恢復(fù)正常濃度恢復(fù)正常(2mmol(2mmolL)L)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活酸

18、降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。率明顯增加。推薦意見推薦意見2222：堿缺失的水平與預(yù)：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測(B(B級級) ) v多項研究表明，堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，多項研究表明，堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低，缺失的值越低，MODSMODS發(fā)生率、病死率和凝血障發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。指南指南中特別列出的中特別列出的“未控制出血的失血性休未控制出血的失血性休克克”

19、是低血容量休克的一種特殊狀態(tài)和類型。對是低血容量休克的一種特殊狀態(tài)和類型。對出血未控制的失血性休克患者出血未控制的失血性休克患者, ,應(yīng)早期采用控制性應(yīng)早期采用控制性復(fù)蘇復(fù)蘇, ,收縮壓維持在收縮壓維持在8090 mmHg,8090 mmHg,以保證重要臟器以保證重要臟器的基本灌注的基本灌注, ,并盡快止血。出血控制后再進(jìn)行積極并盡快止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。容量復(fù)蘇。推薦意見推薦意見2323：對出血未控制的失血性休：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在維持在80-90mmHg80-90mmHg，以保證重要臟器的基，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇行積極容量復(fù)蘇(D(D級級) )。推薦意見推薦意見2424：對合并顱腦損傷的多發(fā)：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇免控制性復(fù)蘇(E(E級級) )。v對于