流行性乙型腦炎病例個案調(diào)查表

1、流行性乙型腦炎病例個案調(diào)查表病例編碼一. 一般情況1.1 傳染病報告卡卡片編號*： 1.2 身份證號*： 1.3 報告日期*：20 年 月 日 /1.4 調(diào)查日期*：20 年 月 日 /1.5 患者姓名*： （患兒家長姓名： ）1.6 性 別*： 男 女 1.7 出生日期*： 年 月 日 /（如出生日期不詳，實足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天） 1.8 病人屬于*：(1)本縣區(qū) (2)本市其它縣區(qū)（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳臺 (6)外籍 1.9患者職業(yè)*： (1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生（大中小學(xué)） (4)教師 (5)保育員及保姆 (6)餐飲食品業(yè) (7)商業(yè)服務(wù)

2、 (8)醫(yī)務(wù)人員 (9)工人 (10)民工 (11)農(nóng)民 (12)牧民 (13)漁（船）民 (14)干部職員 (15)離退人員 (16)家務(wù)及待業(yè) (17)其他 （18）不詳1.10 居住情況： 散居 集體（托幼、學(xué)校、工地） 流動人口 其他 不祥 1.11戶籍地*： 本縣區(qū)戶口 本省其他縣區(qū)戶口 外省戶 若是非本縣區(qū)戶口，本縣居住時間*： 25天 25天，3個月 311個月 1年 發(fā)病前25天內(nèi)外出情況，及其外出范圍*： 到本市其它縣 到本省其它市 到外省(標(biāo)明) 本省外省 無外出史1.12 聯(lián)系人*： 聯(lián)系電話： 工作單位： 1.13 家庭現(xiàn)住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)

3、、街道） 村（居委會） （門牌號）二. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期*：20 年 月 日 /2.2 就診日期*：20 年 月 日 /2.3 發(fā)病地點：_ 2.4 病例報告單位： 2.5 病例報告單位級別：村級 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 縣(區(qū))級 市(地)級 省級 其它 2.6 住院日期*：20 年 月 日 /2.7入院診斷*：疑似病例 臨床診斷病例 實驗室確診病例 其它 2.8 臨床診斷日期*：20 年 月 日 /2.9 臨床分型*： 輕型 中型 重型 極重型 2.10 出院日期*：20 年 月 日 /2.11 死亡日期* 20 年 月 日 /2.12出院診斷*：臨床診斷病例 實驗室診斷病例 排除病例 未定 其

4、它 三臨床表現(xiàn) 3.1臨床癥狀起病急*： 是 否 不詳 發(fā)熱*： 有 無 不詳 .1 如有發(fā)熱*：39 3940 >40 頭痛* 劇烈 輕微 無 年齡小，難以判斷 不詳 頭暈* 有 無 年齡小，難以判斷 不詳 腹痛* 有 無 年齡小，難以判斷 不詳 腹瀉 有 無不詳 惡心 有 無年齡小，難以判斷 不詳 嘔吐* 有 無不詳 .1如有嘔吐， 噴射性嘔吐* 有 無 不詳 精神萎靡* 有 無 不詳 易激惹 有 無 不詳 嗜睡* 有 無 不詳 煩躁* 有 無 不詳 驚厥 有 無 不詳 意識障礙* 有 無 不詳 抽搐* 局部肌肉小抽搐 反復(fù)抽搐 反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐 無 不詳 呼吸衰竭* 有 無 不

5、詳 循環(huán)衰竭* 有 無不詳 3.2 臨床體征血壓改變* 升高 降低 正常 不詳 呼吸節(jié)律改變 有 無 不詳 瞳孔大小改變 有 無 不詳 腦膜刺激征* 有 無 不詳 前囪膨隆 * 有 無 不詳 腹壁反射 有 無 不詳 提睪反射 有 無 不詳 病理反射* .1肌張力增強(qiáng)* 有 無 不詳 .2 巴彬斯基征* 有 無 不詳 3.3 并發(fā)癥*支氣管肺炎* 有 無 不詳 肺不張* 有 無 不詳 敗血癥* 有 無 不詳 胃腸道出血* 有 無 不詳 尿路感染* 有 無 不詳 其它（請注明）： 四. 乙腦疫苗免疫史4.1乙腦疫苗接種史*: 有 無 不詳 4.2接種依據(jù)*: 接種證 接種卡 家長回憶 其它 4.3

6、若接種,則疫苗種類*: 減毒活疫苗 滅活疫苗 二者皆有 不詳 4.4若接種過乙腦疫苗,則接種次數(shù) 1次 2次 3次 4次 5次 6次 不詳 4.5乙腦疫苗接種時間*:乙腦滅活疫苗*:a.第1次接種時間: 年 月 日 /b.第2次接種時間: 年 月 日 /c.第3次接種時間: 年 月 日 /d.第4次接種時間: 年 月 日 /e.最后1次接種時間: 年 月 日 /乙腦減毒活疫苗*:a.第1次接種時間: 年 月 日 /b.第2次接種時間: 年 月 日 /c.第3次接種時間: 年 月 日 /d.最后1次接種時間: 年 月 日 /未接種或未全程接種的主要原因 未接到通知 因病未種 無接種人員 家長拒絕

7、 經(jīng)濟(jì)原因 8個月 未到全程免疫時間 其它 五.實驗室常規(guī)及輔助檢查5.1血清檢測 醫(yī)院實驗室檢測用血清*： 采集 未采集 .1 采集時間*： 20 年 月 日 /.2 報告結(jié)果時間*： 20 年 月 日 /.3白細(xì)胞計數(shù)（×109 /L）* ： .4中性粒細(xì)胞比例(%)* ： .5 實驗室檢測方法*： 酶聯(lián)免疫吸附試驗 血凝抑制試驗 反向血凝抑制試驗 間接熒光試驗 抗體中和試驗.6 乙腦特異性抗體IgM*： 陰性 陽性 可疑 未做此項檢查 .7 乙腦特異性抗體IgG*： 陰性 陽性 可疑 未做此項檢查 .7.1 乙腦特異性IgG的效價： 1: 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測用第1份血清* 采

8、集 未采集 .1 采集時間*： 20 年 月 日（可與5.1.1.1相同） /.2 報告結(jié)果時間*： 20 年 月 日 /.3 實驗室檢測方法* 酶聯(lián)免疫吸附試驗 血凝抑制試驗 反向血凝抑制試驗 間接熒光試驗 抗體中和試驗.4 乙腦特異性抗體IgM *： 陰性 陽性 可疑 未檢測 .5 乙腦特異性抗體IgG *： 陰性 陽性 可疑 未檢測 .5.1 乙腦特異性IgG的效價*： 1: 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測用第2份血清： 采集 未采集 .1 采集時間*： 20 年 月 日 /.2 報告結(jié)果時間*： 20 年 月 日 /.3 實驗室檢測方法* 酶聯(lián)免疫吸附試驗 血凝抑制試驗 反向血凝抑制試驗 間接熒

9、光試驗 抗體中和試驗.4 乙腦特異性抗體IgM*： 陰性 陽性 可疑 未檢測 .5 乙腦特異性抗體IgG*： 陰性 陽性 可疑 未檢測 .5.1 乙腦特異性IgG的效價*：1: 5.2 腦脊液檢測* 采集 未采集 采集時間* ： 20 年 月 日 / 報告結(jié)果時間* ： 20 年 月 日 /5.2.3 物理檢測 * ： 無色透明 血性 米湯樣混濁 微混 其它 生化檢測.1細(xì)胞數(shù)(正常值015/l) * ： .2蛋白(正常值<0.45 g/l) * ： .3 糖(mmol/L) * ： 正常 減少 增高 .3.1 糖檢測值： mmol/L . 4 氯化物(mmol/L) * ： 正常 減少

10、 增高 .4.1 氯化物檢測值： mmol/L .5 乙腦特異性抗體IgM* ： 陰性 陽性 可疑 未檢測 5.3 病毒分離： 開展 未開展 病毒分離標(biāo)本 腦脊液 第一份血液標(biāo)本 第二份血液標(biāo)本 病毒分離時間* ： 20 年 月 日 /病毒分離結(jié)果* ： 陰性 陽性 病毒鑒定結(jié)果: 待定 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)結(jié)果: 陰性 陽性 未檢測 六.結(jié)論*6.1最終病例分類* 疑似病例 臨床診斷病例 實驗室確診病例 排除病例 未定 6.2如為排除病例，依據(jù)為： 腮腺炎病毒性腦炎 柯薩奇病毒性腦炎 單純皰疹性病毒性腦炎 急性播散性腦脊髓膜炎 其他 七、流行病學(xué)情況7.1 病前二周露宿史（有/無），地點 時間 年 月 日7.2 露宿處有無其他乙腦患者（有/無）7.3 病家防蚊設(shè)備：紗門（有/無）、紗窗（有/無）、蚊帳（有/無）7.4 病家周圍蚊蟲孳生地：河、池塘、