二級綜合醫(yī)院評審評價解讀

1、為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據醫(yī)療醫(yī)療機構管理條例機構管理條例的有關規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家的有關規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了制訂了醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法，于，于20112011年年9 9月月2121日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201120117575號印發(fā)。隨后陸續(xù)號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。第一章第一章 總總 則（共則（共7 7

2、條）條）第二章第二章 評審權限與組織機構（共評審權限與組織機構（共7 7條）條）第三章第三章 評審申請與受理（共評審申請與受理（共7 7條）條）第四章第四章 評審的實施（共評審的實施（共1212條）條）第五章第五章 評審結論（共評審結論（共9 9條）條）第六章第六章 監(jiān)督管理（共監(jiān)督管理（共9 9條）條）第七章第七章 附則（共附則（共3 3條）條）省級衛(wèi)生行政部門可根據本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作省級衛(wèi)生行政部門可根據本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降內容只增不減，標準只升不降”的原則，適的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生

3、部備案。當調整標準并報衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機構評審包括醫(yī)療機構評審包括周期性評審周期性評審和和不定期重點不定期重點評價評價。評審目的：評審目的：通過開展醫(yī)療機構評審，促進構建通過開展醫(yī)療機構評審，促進構建目標明確、目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率功能完善、富有效率的醫(yī)療機構服務體系，對的醫(yī)療機構服務體系，對不同等級的醫(yī)療機構實行科學化、規(guī)范化、標不同等級的醫(yī)療機構實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。準化的分級管理。評審結論：評審結論：評審結論分為評審結論分為甲等、乙等、不合格。甲等、乙等、不合格。對評審結論對評審結論“

4、不合格不合格”的醫(yī)院，給予的醫(yī)院，給予3-63-6月的月的整改期。再次評審結論為整改期。再次評審結論為乙等或不合格。乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內提出再次評審在整改期滿后未在規(guī)定的時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。結論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調低醫(yī)院級別。調低醫(yī)院級別。評審組織是指在衛(wèi)生行政部領導下評審組織是指在衛(wèi)生行政部領導下, ,具體負責具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的機構。醫(yī)院評審的技術性工作的機構。評審組織可以由評審組織可以由衛(wèi)生行政

5、部衛(wèi)生行政部組建或是受衛(wèi)生行組建或是受衛(wèi)生行政部委托的適宜政部委托的適宜第三方機構。第三方機構。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)負責全國醫(yī)院評審的領導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設院評審的領導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。辦公室。 省級衛(wèi)生行政部省級衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評審領導組，負責本成立醫(yī)院評審領導組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領導組組長由省級衛(wèi)生轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領導組組長由省級衛(wèi)生行政部的行政部的主要負責同志主要負責同志兼任。兼任。 醫(yī)院評審領導組應在衛(wèi)生行政部領導下，組建醫(yī)院評審領導組應在衛(wèi)生行政部領導下，組建和管理和管理評審專家?guī)煸u審專家?guī)欤?/p>

6、并組織評審專家的培訓工，并組織評審專家的培訓工作；作；評審專家應由衛(wèi)生行政、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)評審專家應由衛(wèi)生行政、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表等組成療機構等方面的專家和群眾代表等組成15152020人。人。醫(yī)院評審包括醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和行政部在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。抽查。衛(wèi)生行政部應當組織對醫(yī)院的管理、專科技術衛(wèi)

7、生行政部應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的下次周期性評審總分的30%30%。 醫(yī)院開展醫(yī)院開展6 6個月的自評個月的自評-等級證書有效期滿等級證書有效期滿前前3 3個月提交申報書個月提交申報書-衛(wèi)生行政部受理后，衛(wèi)生行政部受理后，在在2020個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知-明確評審時間和日程安排明確評審時間和日程安排 -組織現(xiàn)場評審組織現(xiàn)場評審-評審小組在評審結束后評審小組在評審結束后5 5個工作日內，完個工作日內，完成評審報告成評審報告-衛(wèi)生行政部在收到評審工作報

8、衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在告后，在3030個工作日內作出評審結論個工作日內作出評審結論-評審評審結論公示為結論公示為7 7至至1515天天-衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準批準 。 周期性評審周期性評審包對醫(yī)院的書面評價、包對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價、社醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價、社會評價等四方面的綜合評審。會評價等四方面的綜合評審。 1 1、書面評價的內容、書面評價的內容： （一）評審申請材料；（一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、（三）接受省級以上衛(wèi)

9、生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；技術評估等的評價結果； （四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；評價控制組織檢查評價結果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。2 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容：的內容： （一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；用藥等監(jiān)測指標； （三）利用疾病診斷相關

10、分組（三）利用疾病診斷相關分組（DRGsDRGs）等方法）等方法評價醫(yī)院績效；評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。目。 3 3、現(xiàn)場評價、現(xiàn)場評價的主要內容包括：的主要內容包括： （一）醫(yī)院基本標準符合情況；（一）醫(yī)院基本標準符合情況； （二）醫(yī)院評審標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其

11、他內容。4 4、社會評價社會評價的主要內容和項目包括：的主要內容和項目包括： （一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；查機構開展的患者滿意度調查結果； （三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內容和項目。（三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內容和項目。 醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。書。醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一

12、的，醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審：應當及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。床位等事項改變而變更登記的。第一章醫(yī)院功能任務，強調醫(yī)院應明確自身定第一章醫(yī)院功能任務，強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)縣醫(yī)院院”所承擔的功能任務。所承擔的功能任務。第二章醫(yī)院服務，圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持第二章醫(yī)院服務，圍繞醫(yī)

13、療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計?？茖W設計。第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確保患者醫(yī)療安全。?；颊哚t(yī)療安全。第四章為醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)第四章為醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。保醫(yī)療質量與安全。第五章護理管理

14、與質量持續(xù)改進。理順護理管第五章護理管理與質量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。理。第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，加強自我管理與約束。加強自我管理與約束。第七章共第七章共6 6節(jié)節(jié)3535條監(jiān)測指標，用于對二級綜合條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。與評審后的追蹤評價。新標準特點之一：門檻設定：新標準特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經被衛(wèi)生主管部門批準為進入評審程序之前已經被衛(wèi)生主

15、管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)3 3年以上；年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點之二：不再進行量化評分特點之二：不再進行量化評分設置設置356356項考評指標；項考評指標；其中其中5050項必須基本達到的核心指標；項必須基本達到的核心指標；考評結果以考評結果以ABCDEABCDE來判斷，再根據不同等級的來判斷，再根據不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；不再扣分，全有全無不再扣分，全有全無。特點之三：評審表述方式特點之三：評審表述方式評審采用評審采用

16、A A、B B、C C、D D、E E五檔表達方式五檔表達方式A-A-優(yōu)秀、優(yōu)秀、B-B-良好、良好、C-C-合格、合格、D-D-不合格不合格E-E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務不適用；指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到判定原則是要達到“B-B-良好良好”檔者，必須先符檔者，必須先符合合“C-C-合格合格”檔的要求，要到檔的要求，要到“A-A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必，必須先符合須先符合“B-B-良好良好”檔的要求。檔的要求。 節(jié) 條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務62729 3第二章醫(yī)院服務 83748 3第三

17、章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質量管理 23 141322 13第五章護理管理 53153 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計 63321583 33類別 基本標準 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等90% 60% 20%100%70% 20%乙等80% 50% 10%1O0% 60% l0%特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1 1、強調了醫(yī)院的公益性、強調了醫(yī)院的公益性2 2、強調了醫(yī)院安全；、強調了醫(yī)院安全；3 3、強調服務意識；重視病人的就診體驗；、強調服務意識；重視病人的就診體驗；4 4、強調了綜合評價：政府、病人、社會、

18、醫(yī)、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。特點之四：抓住特點之四：抓住5 5個體系：質量管理體系個體系：質量管理體系安全管理體系、服務管理體系安全管理體系、服務管理體系績效考核體系、改革與創(chuàng)新績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)體現(xiàn)5 5種質量管理工具：平衡計分法、評管圈、種質量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析根本原因分析追蹤檢查、診斷相關組追蹤檢查、診斷相關組特點之五：特點之五：突出了持續(xù)改進的理念突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成

19、效；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓有整改、有提高，有再修訂，有再培訓評分說明的制定遵循循環(huán)原理評分說明的制定遵循循環(huán)原理簡單說就是持續(xù)改進。簡單說就是持續(xù)改進。P P是計劃，是計劃，PlanPlanD D是實施，是實施，DoDoC C是檢查，是檢查，CheckCheckA A是處理改進，是處理改進，ActAct通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。全面質量管理活動的運轉，離不開管理循環(huán)的轉動，這就是說，改進與解決質量問

20、題，趕超先進水平的各項工作，都要運用PDCA循環(huán)的科學程序。不論提高產品質量，還是減少不合格品，都要先提出目標，即質量提高到什么程度，不合格品率降低多少?就要有個計劃；這個計劃不僅包括目標，而且也包括實現(xiàn)這個目標需要采取的措施；計劃制定之后，就要按照計劃進行檢查，看是否達實現(xiàn)了預期效果，有沒有達到預期的目標；通過檢查找出問題和原因；最后就要進行處理，將經驗和教訓制訂成標準、形成制度。PDCA循環(huán)作為全面質量管理體系運轉的基本方法，其實施需要搜集大量數據資料，并綜合運用各種管理技術和方法。 PDCA循環(huán)的特點有三個：各級質量管理都有一個PDCA循環(huán)，形成一個大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為

21、補充的有機整體。在PDCA循環(huán)中，一般說，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實和具體化。每個PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復始運轉，而是象爬樓梯那樣，每一循環(huán)都有新的目標和內容，這意味著質量管理，經過一次循環(huán)，解決了一批問題，質量水平有了新的提高。在PDCA循環(huán)中，A是一個循環(huán)的關鍵。 特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療預約診療優(yōu)質護理服務單元優(yōu)質護理服務單元臨床路徑臨床路徑處方點評與合理用藥處方點評與合理用藥不良事件主動上報不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告危急值報告特點之七：內容多，要求

22、高特點之七：內容多，要求高共設置共設置7 7章章6969節(jié)節(jié)356356條標準與監(jiān)測指標。條標準與監(jiān)測指標。 C C級通級通常為常為3-43-4條要求，條要求，B B級通常為級通常為2-32-3條要求，條要求，A A級通級通常為常為1-21-2條要求。合計每個項目約條要求。合計每個項目約6-96-9條要求條要求整個標準合計約整個標準合計約30003000條要求條要求。特點之八：特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基基本診療技

23、術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目的相關內容。本技術項目的相關內容。臨床科室設置：共臨床科室設置：共2424個個2 2、3 3級?？?，其中可選級?？?，其中可選4 4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設置：醫(yī)技科室設置：5 5個。個。臨床科室設置：臨床科室設置：（1 1）一級科室：）一級科室：內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫(yī)內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血

24、科、檢驗科、藥劑科、輸血/ /室，有條件的建室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/ /室。室。（2 2）二級科室或專業(yè)組：）二級科室或專業(yè)組：1 1）內科：呼吸、消化、神經、心血管、腎內、內分）內科：呼吸、消化、神經、心血管、腎內、內分泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3 3個。個。2 2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少室（專業(yè)組）中至少3 3個。個。3 3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室（專）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。業(yè)組）。4 4）兒科：

25、小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5 5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（專業(yè)組）。特點之九：必備技術指標設置：特點之九：必備技術指標設置：臨床科室共臨床科室共202202項，其中可選項目項，其中可選項目1414項，可選項，可選科室的項目科室的項目3030項，必須達到的項，必須達到的158158項；項；醫(yī)技科室醫(yī)技科室2121項，分布于項，分布于5 5個科室，其中影像個科室，其中影像4 4，超聲超聲7 7項。項。以客觀資料證實能達到的技術水平。以客觀資料證實能達到的技術水平?？?/p>

26、選科室與可選項目的解釋：可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內已有三級綜合已有三級綜合/ /?？漆t(yī)院、?？漆t(yī)院、100100公里范圍內二級公里范圍內二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于2020萬者，萬者，則為則為“可選可選”項目，非必備。如項目，非必備。如“血液內科專血液內科專業(yè)業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)燒傷整形科專業(yè)”。特點之十：追蹤檢查法特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學

27、科協(xié)調、住院病人流程、抗重病人管理、多學科協(xié)調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理院感染管理特點之十一：特點之十一：注重軟件管理；注重軟件管理；3 3看看2 2問問1 1考試：看現(xiàn)場、看流考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。法律法規(guī)。強調信息化管理：第強調信息化管理：第7 7章內容、統(tǒng)計指標章內容、統(tǒng)計指標三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽查復核查復核二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生

28、行政部門組織評審，衛(wèi)二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復核和抽查；生廳進行復核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領導組、專家?guī)煨l(wèi)生廳成立了領導組、專家?guī)鞌M分批進行培訓。擬分批進行培訓。醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風管理、財醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風管理、財務管理、總務管理、信息設備管理務管理、總務管理、信息設備管理臨床組：內科、外科、醫(yī)療管理臨床組：內科、外科、醫(yī)療管理護理管理組護理管理組醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng)養(yǎng)管理組：第一章第16節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章111節(jié)；臨床組：第二章14節(jié)和68節(jié)、第三章1

29、3節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第113節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護理組：第2章第7、8節(jié)、第5章15節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第1418節(jié)和第22、25節(jié)編寫評審員手冊編寫評審員手冊省內分成臨床、醫(yī)院管理、護理、醫(yī)院感染管省內分成臨床、醫(yī)院管理、護理、醫(yī)院感染管理和醫(yī)技理和醫(yī)技5 5個組進行編寫，已完成初稿個組進行編寫，已完成初稿國家編寫評審員手冊尚未出臺。國家編寫評審員手冊尚未出臺?；緳z查方法：文字材料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪基本檢查方法：文字材料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪談、病歷檢查、基本知識考核、追蹤檢查、統(tǒng)談、病歷檢查、基本知識考核、追蹤檢

30、查、統(tǒng)計資料計資料依據各條款的功能契合與內在關聯(lián)性為依據各條款的功能契合與內在關聯(lián)性為前提，依據編寫者自己的理解將各條款前提，依據編寫者自己的理解將各條款涉及到的相關評審要素填寫在表格的條涉及到的相關評審要素填寫在表格的條款的對應空格中。如相應條款無，則空款的對應空格中。如相應條款無，則空著；如內容過多可使用著；如內容過多可使用Alt+EnterAlt+Enter在單元在單元格中換行。格中換行。1 1、臨床科室：、臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不

31、良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本。（3）檢查科室相關管理制度與診療常規(guī)、技術規(guī)范、危急重病例的急救流程。（4）現(xiàn)場查看：急救設備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規(guī)范的落實情況。（7）追

32、蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權有無培訓制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術前小結和術前病例討論記錄知情同意和告知情況手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫(yī)務科醫(yī)患糾紛管

33、理檔案詢問管理程序和相關知識調閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目查病區(qū)危急值登記報告本追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追問報告科室有無相應的記錄查職能部門是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人調閱該病人的住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率追查職能部門的相關登記與上報記錄查職能部門相關制度查相關知識培訓記錄查職能部門的監(jiān)管

34、記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例調閱病歷，檢查路徑落實情況詢問相關醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況查科室登記本和定期總結分析材料查職能部門相關規(guī)定查培訓資料查監(jiān)管記錄查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)（即醫(yī)院信息系統(tǒng)。在國際學術界，它已被公認為是新興的醫(yī)學信息學的重要分支。HIS系統(tǒng)的有效運行，將提高醫(yī)院各項工作的效率和質量，促進醫(yī)學科研、教學；減輕各類事務性工作的勞動強度，使他們騰出更多的精力和時間來服務于病人；改善經營管理，堵塞漏洞，保證病人和醫(yī)院的經濟利益；為醫(yī)院創(chuàng)造經濟效益。）中調閱該病種前1年出

35、院病例數，統(tǒng)計入徑率。與衛(wèi)生部標準對接，內容只增不減，要求只高不低，如必備基數項目、筆試等；結合我省實際：如評等與評級相結合；每一款必查；按照原來檢查分工，仍然分成5個組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護理管理組、信息設備組與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。檢查專家組人數：檢查專家組人數：15152020人人檢查時間共檢查時間共3 3天。天。第第1 1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查（包括筆試：隨機抽醫(yī)護人員檢查（包括筆試：隨機抽醫(yī)護人員3030名閉卷考名閉卷考試，內容三基及管理制度必須都合格試，內容三基及管理制度必須都合格7070分以分以上

36、）；上）；第第1 1天下午到第天下午到第3 3天上午，分組檢查；天上午，分組檢查；第第3 3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結；天下午，集中評分，并卷寫檢查總結；不進行現(xiàn)場反饋。不進行現(xiàn)場反饋。主要經過和流程主要經過和流程1 1、成立組織、成立組織-2-2、制定計劃、制定計劃-3-3、宣傳發(fā)動、宣傳發(fā)動-4-4、分解指標分解指標-5-5、明確責任（簽訂責任書）、明確責任（簽訂責任書）-6-6、舉、舉辦培訓班辦培訓班-7-7、科室第一次摸底自查、匯總、評分、科室第一次摸底自查、匯總、評分- -8-8、針對缺陷進行創(chuàng)建、針對缺陷進行創(chuàng)建-9-9、五大組第二次檢查、五大組第二次檢查-10-10、匯總評

37、分、匯總評分-11-11、重點攻關創(chuàng)建、重點攻關創(chuàng)建-12-12、全院模、全院模擬自查、匯總、評分擬自查、匯總、評分-13-13、填寫申報書、填寫申報書-14-14、向、向當地衛(wèi)生主管部門匯報當地衛(wèi)生主管部門匯報-15-15、向市衛(wèi)生局遞交申報、向市衛(wèi)生局遞交申報書書-16-16、做好檢查前的準備工作、做好檢查前的準備工作-17-17、評審、評審-18-18、反饋意見反饋意見-19-19、整改意見、整改意見-20-20、報省衛(wèi)生廳、報省衛(wèi)生廳-衛(wèi)衛(wèi)生廳復核生廳復核2121、-22-22、審批、審批醫(yī)院成立領導組醫(yī)院成立領導組人員組成：院領導、主要職能部門負責人，內人員組成：院領導、主要職能部門

38、負責人，內外科等大科室主任，院長任組長外科等大科室主任，院長任組長職責：制定創(chuàng)建計劃和落實措施，協(xié)調全院工職責：制定創(chuàng)建計劃和落實措施，協(xié)調全院工作，部署院內自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接作，部署院內自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接評審評審成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室人員組成人員組成3 35 5人，其中脫產人，其中脫產2 23 3人，可以從醫(yī)人，可以從醫(yī)務、護理、后勤、院辦各抽一人務、護理、后勤、院辦各抽一人職責：分解指標，督促檢查和落實各項指標，職責：分解指標，督促檢查和落實各項指標，組織協(xié)調，準備資料，包括申報書、資料盒、組織協(xié)調，準備資料，包括申報書、資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印

39、創(chuàng)建快報等匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報等成立五個工作組成立五個工作組醫(yī)院管理組（綜合管理、財務、科教、人力資醫(yī)院管理組（綜合管理、財務、科教、人力資源、總務、醫(yī)德醫(yī)風）、臨床組（外科組和內源、總務、醫(yī)德醫(yī)風）、臨床組（外科組和內科組）、護理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組科組）、護理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組每組由分管院長或職能科長為組長，相應部門每組由分管院長或職能科長為組長，相應部門負責人負責人3-53-5人組成，設秘書人組成，設秘書1 1人人五個工作組職責五個工作組職責熟悉并組織落實本組有關指標熟悉并組織落實本組有關指標協(xié)調本組與其他工作組之間的工作協(xié)調本組與其他工作組之間的工作組織并參與院內自

40、查組織并參與院內自查配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查科室成立工作小組科室成立工作小組成員組成：科室負責人、護士長、科秘書或住成員組成：科室負責人、護士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人院總，后者作為聯(lián)系人主要任務：組織本科室人員學習和掌握有關指主要任務：組織本科室人員學習和掌握有關指標；科室自查，提出本科室的缺陷和應當由醫(yī)標；科室自查，提出本科室的缺陷和應當由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標院解決的問題；落實本部門指標主要文字資料編寫組主要文字資料編寫組醫(yī)院管理制度醫(yī)院管理制度各級各類工作人員崗位職責各級各類工作人員崗位職責診療常規(guī)（臨床、護理、醫(yī)技）診療常規(guī)（臨床、護理、醫(yī)

41、技）診療技術規(guī)范診療技術規(guī)范申報書匯報材料方法和措施方法和措施醫(yī)院召開動員大會醫(yī)院召開動員大會舉辦培訓班和學習班舉辦培訓班和學習班編制宣傳冊，醫(yī)院簡報編制宣傳冊，醫(yī)院簡報外出參觀學習，跟隨別的醫(yī)院檢查外出參觀學習，跟隨別的醫(yī)院檢查利用當地媒體，及時報道有關情況利用當地媒體，及時報道有關情況宣傳發(fā)動階段宣傳發(fā)動階段:1:1個月個月 ; ;分解指標階段分解指標階段:1:1月月第一次院內自查第一次院內自查:2:2周周; ;整改創(chuàng)建整改創(chuàng)建:2:23 3個月個月第二次院內自查第二次院內自查:1:1周周: :整改創(chuàng)建整改創(chuàng)建:2:23 3個月個月第三次院內自查第三次院內自查:1:1周周; ;整改創(chuàng)建整改

42、創(chuàng)建:2-3:2-3個月個月迎接檢查階段：迎接檢查階段：1 12 2個月個月指標分解辦法指標分解辦法首先分成首先分成4 4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準備、統(tǒng)計指標備、統(tǒng)計指標將將4 4大塊指標按照五個工作組的分工，進一步大塊指標按照五個工作組的分工，進一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標再進分解到各工作組，將分解到工作組的指標再進一步分解落實到科室一步分解落實到科室部分共同指標應重復分解到多個部門部分共同指標應重復分解到多個部門醫(yī)院創(chuàng)建辦公室應有指標總目錄，并進行編號，醫(yī)院創(chuàng)建辦公室應有指標總目錄，并進行編號，部分指標建立資料盒存創(chuàng)建辦部分指標建立資料盒存創(chuàng)

43、建辦各工作組應掌握本組指標目錄，屬于本組的文各工作組應掌握本組指標目錄，屬于本組的文字材料應存放于各組，也可復印字材料應存放于各組，也可復印各科室的指標應有分別的目錄，并建立資料盒各科室的指標應有分別的目錄，并建立資料盒責任到組，責任到科，責任到人責任到組，責任到科，責任到人簽定責任書，獎罰分明簽定責任書，獎罰分明第一次自查第一次自查設置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫設置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫初步建立科室的資料盒初步建立科室的資料盒重點在于找出本科室存在的不足，并提出需要重點在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決的問題醫(yī)院解決的問題指定整改措施指定整改措施科室第一階段自查登記表科室第一階段自查登記表1 1。科室概況（床位、人才梯隊、特色等）本科室共有指標?？剖腋艣r（床位、人才梯隊、特色等）本科室共有指標- -項項3 3?，F(xiàn)已達標。現(xiàn)已達標項，其目錄：項，其目錄：4 4。目前尚未達標。目前尚未達標項，其目錄：項，其目錄：5 5。未能達標的原因：。未能達標的原因：6 6。需要醫(yī)院解決的