入河排污口設置申請書1

1、入河排污口設置申請書申請單位（簽章）： 申請日期： 2018 年 月 日中華人民共和國水利部監(jiān)制填報要求1、申請設置入河排污口所有單位包括企業(yè)、市政（含污水處理廠）等應填報本申請書。2、用鋼筆填報，藍、黑墨水均可，書寫工整、清晰，填報數據用阿拉伯數字，文字用漢字說明。3、必須按“填寫說明”如實規(guī)范填寫。若申請單位同時申請設置兩個以上（含兩個）排污口的，應分別填寫每個排污口的有關信息。4、表格提交一式六份，每份需加蓋公章，一并提交給排污口設置的審批單位。申請單位1 法人代表2 詳細地址3 郵政編碼 單位性質4 主管機關 聯系人 聯系電話 取用水量（萬噸/年）5 服務面積（km2）5服務人口5排污

2、口設置類型6新建排污口性質6企業(yè)改建 市政擴大 其他排放方式6連續(xù)入河方式6明渠（）、暗管（ ）泵站（）、涵閘（）潛沒（）、其他（）間歇 排污口位置所在行政區(qū)7： 排入水體名稱8： 排入的水功能區(qū)名稱9： 經度（準確到）： 緯度（準確到）： 設計排污能力（噸/日）10 排污口大小工業(yè)廢水排放量（噸/日）11 年排放污水總量（萬噸）11 生活污水排放量（噸/日）11其它污水排放量（噸/日）11污水是否經過處理 處理方式12 主要污染物排放濃度及排放總量項目名稱13排放濃度（mg/l）14總 量（噸）日排放總量15年排放總量16COD NH3-N 總磷 排污河道、排污口平面位置示意圖17：申請理由

3、18： 排污口所在地縣級水行政主管部門意見單位簽章： 主管負責人（簽章）： 年 月 日排污口所在地市級水行政主管部門意見單位簽章： 主管負責人（簽章）： 年 月 日排污口所在地省級水行政主管部門或流域管理機構所屬管理單位意見單位簽章： 主管負責人（簽章）： 年 月 日填寫說明1、“申請單位”按法人登記或工商行政管理部門核準的名稱填寫。單位名稱應與單位公章所使用的名稱一致。2、“法人代表”按法人單位代碼證書中的法定代表人填寫。沒有法定代表人的，填單位實際負責人。3、“詳細地址”按登記單位郵政通訊地址詳細填寫。4、“單位性質”填企業(yè)、事業(yè)或個體工商戶等，企業(yè)進一步區(qū)分國有獨資、國有控股、中外合資、

4、中外合作、外商獨資、民營等。5、 “取用水量”：直接從江河湖泊取水的填一年取用的新鮮水量；通過自來水公司或水庫供水的填一年從供水單位獲取的用水量。市政排污口，填排污系統(tǒng)服務面積、服務人口。6、“排污口設置類型”、“排污口性質”、“排放方式”、“入河方式”等欄目在后面提示欄中劃“”。7、“所在行政區(qū)”應準確到設區(qū)市的街道或者縣（縣級市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。8、“排入水體名稱”填直接排入的河流、湖泊、水庫名稱。9、“排入的水功能區(qū)”填國務院、水利部或有關省人民政府批準實施的水功能區(qū)劃中水功能區(qū)名稱，申請單位無法填寫的，可咨詢有關水行政主管部門和流域管理機構。未劃定水功能區(qū)的水域，此欄空缺。10、“設計排污能力

5、”填排污口設計的排污水量。11、“工業(yè)廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填申請的排污水量，排污單位若為火電廠，則在其他欄中填寫申請的溫水排放量。12、“污水處理方式”：對于企業(yè)排污口，填工業(yè)廢水處理工藝、廠區(qū)生活污水處理方式；對于市政排污口，填一級處理、二級處理或三級處理。13、“項目名稱”：申請單位實際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實填寫，對排放特殊污染物的排污口，應增加國家或行業(yè)排放標準規(guī)定的污染物項目。排放溫排水的，應增加填寫“溫升”項目。對水環(huán)境敏感目標有影響的污染物和“三致”物質必須如實填報。14、“排放濃度”填排污口正常排放情況下的污染物濃度。15、“日排放總量”填正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量。16、“年排放總量”填一年內正常情況下排污