vte的預(yù)防及護理

1、vte 的預(yù)防及護理靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE),是全球性的醫(yī)療保健問題。早期識別 VTE 高危患者，及時進行預(yù)防，可以嫻熟減少醫(yī)院內(nèi) VTE 的發(fā)生。中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會再次組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對2012 年醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議進行了更新，形成新的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議。以下為新版管理建議中關(guān)于醫(yī)院內(nèi)患者 VTE 評估和管理內(nèi)容。醫(yī)院內(nèi)患者 VTE 風(fēng)險評估1.住院患者發(fā)生 VTE 的危險因素(1)患者因素：臥床72h 既往 VTE 病史、高齡、脫水、肥胖體質(zhì)指數(shù)(BMI)30kg/m2、遺傳

2、性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；(3)內(nèi)科因素：惡性月中瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；(4)治療相關(guān)因素：月中瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣、足部靜脈輸液等。建議在每例患者入院時進行 VTE 風(fēng)險評估，特別是 VTE 高風(fēng)險科室的住院患者。對手術(shù)患者建議采用 Caprini 評分量表（表 1）,對非手術(shù)患者建議采用 Padua評分量表（表 2）。i手舉島育除膿校檢塞癥國足坪體起式：”:由*守技11分2分3分5小W41-W

3、*皓614歲年的亨萬米種d4告昊W左手術(shù)VIE空擇期吳力苦換火件時指數(shù):2；%m人至千跣14Ell，em更孰或1觸胃撲下IR忡象也鹿產(chǎn)后有幕匾嫌用或青國住尸史H膽硬單矜虛冊*百代行氈*癥f1）L 強球哂.包拈*堂七1十*功修錄中急博心耽神履01件心力國事|曼忖將病史一的速星盤宜勝手術(shù)：A 筆-M）5性*品第72h）石出e中央看，通融餐皿因子VIb2n案交段機原is董董嵇修就餐灼射性斷心他杭悻隨性風(fēng)也單“耳鼻H京澧 T 的血，J也減少林嘉把牝人性有正得性仁，E或3性膽握俳303/）正在進行激案治療注:低危3 分;高危壬 4 分部分鑒于抗凝預(yù)防本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)對所有需要預(yù)防的住院患者進行出

4、血風(fēng)險和其他可能影響預(yù)防的因素評估。評估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面（表 3,4）表3外科住院患者出血危險因素基礎(chǔ)疾病相關(guān)活動性出血3 個月內(nèi)有出血事件嚴(yán)重背功能或肝功能衰竭血小板計數(shù)50 xioVL 未控制的島血壓腰等、硬膜外或椎管內(nèi)麻解術(shù)前 4 人術(shù)后 12h同時使用抗凝藥,抗血小板治療或鴻性藥物鍛加功能障礙活初性消化道漬病已印、來治療的出血疾病手術(shù)和美腹部手術(shù)。 術(shù)前熱血， 且柴手術(shù) （聯(lián)合手術(shù).分離群度肓或都過 I 個嚼合術(shù)）咦十二指腸切除術(shù);哦血癥.胰露.手術(shù)那位出機肝切除術(shù):原發(fā)性肝夠,術(shù)前血紅般白和機小板片放低心臟手術(shù)：體的福環(huán)時間較 K胸部手術(shù)：金肺切除術(shù)或獷張切除術(shù)開讖手術(shù)，脊柱手術(shù)

5、，脊柱外飭,的離蝴重建手術(shù)表J內(nèi)科住院患苕出血危險因素具有以下】圖即為出血晶危活就怪消化道覆癱入院前 1 個月內(nèi)有出曲時間射小板計數(shù)50算1臚個人一具病以下 3 里及以上狗出血向危年齡學(xué)的類肝功能不全（GRAL5）巴重骨曲能舉全GH5 工3。mlmin1-m入住 1UU 或 ccu中心靜脈置音風(fēng)濕性疾病現(xiàn)患忌性腫嚼切性出 INH；國際標(biāo)排化比值;GFK；腎小球彼過率;ICH；重癥監(jiān)護室CU：心院病監(jiān)護室1.患者因素年齡75 歲；凝血功能障礙；血小板50X109/L 等。2.基礎(chǔ)疾病活動性出血，如未控制的消化性潰瘍、出血性疾病或出血等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；末控制的高血壓，收縮壓180m

6、mHg 或舒張壓110mmHg(1mmHg=0.133ka);可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3 個月內(nèi))，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性月中瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。3 .合并用藥正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。4 .侵入性操作接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前 4h 和之后 12h 等。醫(yī)院內(nèi) VTE 的臨床識別與處理原則需根據(jù)患者有無 VTE 的風(fēng)險因素、臨床表現(xiàn)進行綜合臨床評估。對臨床高度疑診 VTE 的患者，如果沒有抗凝禁忌證，出血風(fēng)險評估若無出血風(fēng)險，在等待檢查確診的同時，即可開始抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉、靜脈或皮下注射普通肝素

7、，或使用新型口服抗凝藥物。1 .急性 DVT 的處理原則對 DVT 臨床低度可疑的患者，應(yīng)進行血漿 D-二聚體檢查。檢查結(jié)果如果陰性，可以動態(tài)觀察；如果陽性，應(yīng)進一步進行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果檢查結(jié)果陽性，則DVT 診斷成立，應(yīng)盡快給子相應(yīng)處理。對于 DVT 臨床高度可疑的患者，可直接進行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果檢查結(jié)果陽性，則 DVT 診斷成立，應(yīng)盡快給子相應(yīng)處理。2 .急性 PTE 的處理原則如果患者出現(xiàn) PTE 相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進行血漿 D-二聚體、胸片、心電圖和血氣分析等檢查，對可疑者繼而進行件 E 的確診檢查，如 CT 肺動脈造影（CTPA）或核素肺通氣/灌注（A/Q）顯像等

8、檢查，以盡快明確診斷，并做出PTE 危險程度評估。（1）急性高危 PTE 的處理原則：疑診高危 PTE（伴有休克或低血壓）患者，隨時可能有生命危險。此時應(yīng)盡快：開放靜脈通路；制動；準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；請相關(guān)科室會診，進入 PTE 規(guī)范診治程序。對臨床情況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查方法是床旁超聲心動圖。如果超聲心動圖證實右心室功能不全，充分評估后可考慮溶栓治療。在某些罕見的情況下，如果心臟超聲見到右心室腔內(nèi)血栓時，可以明確診斷。床旁經(jīng)食管心臟超聲可以直接觀察到肺動脈及其主要分支內(nèi)血栓；床旁下肢靜脈加壓超聲（CUS）如果發(fā)現(xiàn)近端 DVT,結(jié)合臨床可明確 PTE 的診斷?；颊咴谥С种委熀笠坏┎∏榉€(wěn)

9、定，應(yīng)盡快行 CT 肺動脈造影（CTPA）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進行確定診斷。對于臨床情況不穩(wěn)定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導(dǎo)管室。 在排除 ACS 后， 進行肺動脈造影確診 PTE,可考慮同時經(jīng)皮導(dǎo)管或局部溶栓治療。（2）急性非高危 PTE 的處理原則：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的非高危（不伴有低血壓和休克）的患者，血漿 D-二聚體檢測聯(lián)合臨床可能性評估是合理的首選檢查手段。在高度 PTE 臨床可能性的患者中，D-二聚體的陰性預(yù)測值很低，可不必進行D-二聚體檢查。多排螺旋 CT 肺動脈造影是 PTE 臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當(dāng) CTPA發(fā)現(xiàn)肺動脈段及其以上水平栓子時,即可確診 PTE對于疑診 PTE 的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端 DVT,即可開始抗凝治療。對于存在 CTPA 檢查相對禁忌（如腎功能衰竭、造影劑過敏或者孕婦）的患者，可選擇下肢靜脈加壓超聲檢查。有條件開展肺 V/Q 顯像檢查的醫(yī)院，可考慮