神經(jīng)科急救的處理

1、 神經(jīng)科急救處理神經(jīng)科急救處理 急診急診rt-PArt-PA靜脈溶栓靜脈溶栓其他急診處理注意問題其他急診處理注意問題神經(jīng)科病人的特點n 病情變化快病情變化快n 病情危重病情危重n 對某些疾?。ㄈ鐚δ承┘膊。ㄈ鏜G）家屬缺乏認識）家屬缺乏認識 n 一.神經(jīng)科急救要點l 1. 及時，充分，有效的溝通及時，充分，有效的溝通l 2. 告病危（病重），提前簽署各種同意書，做好文字記錄告病危（病重），提前簽署各種同意書，做好文字記錄l 3.立即呼救，迅速到場立即呼救，迅速到場 l 4.就地搶救：胸外按壓，電除顫，氣管插管，甘露醇靜滴就地搶救：胸外按壓，電除顫，氣管插管，甘露醇靜滴l 5.迅速識別判斷病情迅

2、速識別判斷病情l 6.即使挽回生命無望，也要盡可能地維持生命體征，給家屬一個緩即使挽回生命無望，也要盡可能地維持生命體征，給家屬一個緩沖的時間沖的時間l 7.有糾紛傾向時打保衛(wèi)科電話，保護好自己有糾紛傾向時打保衛(wèi)科電話，保護好自己 l 8.必要時及時請會診必要時及時請會診 神經(jīng)科具有高危風險的疾病類型l 1. 腦出血，大面積腦梗塞腦出血，大面積腦梗塞腦疝形成腦疝形成l 2.SAH顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血l 3.重癥肌無力重癥肌無力危象發(fā)作，易發(fā)生糾紛危象發(fā)作，易發(fā)生糾紛l 4.有心臟疾患的患者有心臟疾患的患者心衰；各種心臟原因引起的心臟驟停心衰；各種心臟原因引起的心臟驟停l 5

3、.高齡患者高齡患者一般情況差，易出現(xiàn)一般情況差，易出現(xiàn)MOSFl 6.非典型主動脈夾層非典型主動脈夾層易突然猝死易突然猝死l 7.一些診斷不清的意識障礙一些診斷不清的意識障礙易發(fā)生糾紛易發(fā)生糾紛急診急診rt-PArt-PA靜脈溶栓靜脈溶栓其他急診處理注意問題其他急診處理注意問題神經(jīng)科心搏停止的原因n各種原因所致腦疝，呼吸停止后引起的循環(huán)衰竭各種原因所致腦疝，呼吸停止后引起的循環(huán)衰竭n 各種心臟?。ㄐ募」Ｋ?，心衰，肺栓塞等）各種心臟?。ㄐ募」Ｋ溃乃?，肺栓塞等）n 嚴重的酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥，酸嚴重的酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥，酸中毒）中毒） n 主動脈夾層破裂主動脈夾層破裂n 休

4、克休克 u 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)u 盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓u 快速除顫快速除顫u 有效的高級生命支持有效的高級生命支持u 綜合的心臟驟停后治療綜合的心臟驟停后治療意意 識識呼呼 吸吸識別心臟驟停識別心臟驟停(box1)呼救呼救(box2)(box2)檢查脈搏檢查脈搏 (box3) 100次次/分，常見的有陣分，常見的有陣發(fā)性室上性心動過速，快心室率房顫，房撲，室性心動過速，室發(fā)性室上性心動過速，快心室率房顫，房撲，室性心動過速，室顫等）顫等）n3. 緩慢性心律失常緩慢性心律失常房顫房顫/ /房撲房撲n 評價：病人

5、臨床是否穩(wěn)定，心功評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無能是否受損，有無WPWWPW，持續(xù)是否，持續(xù)是否4848小小時時n 治療：控制室率治療：控制室率- -洋地黃洋地黃, -阻滯阻滯劑劑,非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米維拉帕米等）等） n 轉(zhuǎn)復轉(zhuǎn)復- -電復律電復律, ,胺碘酮胺碘酮n 抗凝抗凝- -華法林華法林, ,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常快速性心律失常的急診處理原則和程序（的急診處理原則和程序（1 1）窄窄QRS心動過速：心動過速： 盡量明確診斷：病史盡量明確診斷：病史,臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn),12導心電圖導心電圖 可能的類型：包括異位性房

6、速，多源性房速，可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速室上速 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療:刺激迷走神經(jīng)，腺苷刺激迷走神經(jīng)，腺苷,異搏定異搏定,心律平心律平,直流電復律直流電復律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失?？焖傩孕穆墒С５募痹\處理原則和程序（的急診處理原則和程序（2）快速性心律失常快速性心律失常的急診處理原則和程序（的急診處理原則和程序（3）n血流動力學穩(wěn)定的寬血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：心動過速：首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室上速并差傳，按室上速處理若肯定為室上速并差傳，按室上速

7、處理.肯定為室速，按室速處理肯定為室速，按室速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復，或經(jīng)驗性使用利多卡因、胺碘在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復，或經(jīng)驗性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只能使用胺碘酮酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只能使用胺碘酮不應使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）不應使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長

8、QT糾正電解質(zhì)多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速急診治療的目標急診治療的目標n治療的目標治療的目標 n 終止發(fā)作終止發(fā)作n 預防發(fā)作預防發(fā)作n終止發(fā)作終止發(fā)作n 要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化n 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復復關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作n根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用心律失常一律應該使用電復律，電復律，無效者可用藥物改善

9、無效者可用藥物改善電治療的效果電治療的效果n血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物:如如胺碘酮、利多胺碘酮、利多卡因卡因和鎂劑和鎂劑n如果試用一種藥物無效，盡快使用電復律如果試用一種藥物無效，盡快使用電復律n反復試用多種藥物有以下缺點：反復試用多種藥物有以下缺點：n 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治療作用并不一定協(xié)同n 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制系統(tǒng)的抑制n 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因利多卡因 n傳統(tǒng)以利多卡因為首選傳統(tǒng)以利多

10、卡因為首選 n 醫(yī)生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉n 應用方法比較簡單應用方法比較簡單n近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑n 認為在終止心動過速方面療效相對不認為在終止心動過速方面療效相對不好好n 而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大很大n目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮（胺碘酮（1）胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率

11、胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者特別是伴有心肌缺血和心功能不全者急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮（胺碘酮（2）應用適應癥應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果,文獻報告結(jié)果不一，總文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增

12、強除顫的效果電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果 （300mg，一次靜注），一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性再負荷再負荷急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮（胺碘酮（3）應用適應癥應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療酮可以作為首選的藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘

13、酮（胺碘酮（4）n 靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間

14、的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加荷量后將維持量增加急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮（胺碘酮（5）應用禁忌癥應用禁忌癥l病竇綜合癥未安置起搏器者l高度房室傳導障礙未安置起搏器者l甲狀腺功能障礙l已知碘過敏l與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用l妊娠，除非特殊情況l哺乳緩慢性心律失常診斷要點緩慢性心律失常診斷要點n癥狀癥狀 黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等 阿-斯綜合征n體征體征 心動過緩，可有心律不齊 大炮音緩慢性心律失常的處理緩慢性心律失常的處理n病因治療n單純竇性心動過緩

15、者，可用阿托品12mg治療，度型房室傳導阻滯除病因治療外，不需作其他處理n病竇綜合征和度型房室傳導阻滯以上者可臨時應用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.51.0mg，有條件的可安裝臨時心臟起搏器，反復發(fā)作的應盡早安裝永久性人工心臟起搏器。急診急診rt-PArt-PA靜脈溶栓靜脈溶栓其他急診處理注意問題其他急診處理注意問題急性腦梗塞的溶栓治療l 對所有符合條件的發(fā)病4.5小時內(nèi)的腦梗塞病人，若無禁忌禁忌應立即給予rt-PA靜脈溶栓治療l 盡早給予rt-PA，發(fā)病3小時以內(nèi)者的效果明顯好于3小時以上者l 從病人進院開始即加快各項協(xié)調(diào)工作，力爭door-to-needle的時間控制在1小時以內(nèi)l 嚴格

16、把控各項禁忌癥n 臨床臨床rt-PA靜脈溶栓的強有力循靜脈溶栓的強有力循證醫(yī)學證據(jù)證醫(yī)學證據(jù) 臨床rt-PA靜脈溶栓的強有力循證醫(yī)學證據(jù)對于3-4.5小時患者的rt-PA靜脈溶栓證據(jù)3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓指證n排除標準：排除標準：n年齡年齡185mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHgn血糖血糖1.5，PT15秒或秒或APTT高出正常上限，血小板低高出正常上限，血小板低于正常值于正常值nCT示低密度范圍示低密度范圍1/3大腦半球大腦半球n最近最近3月有心梗，最近月有心梗，最近14天有大手術(shù)或創(chuàng)傷，最近天有大手術(shù)或創(chuàng)傷，最近21天有胃腸道或尿道出血天有胃腸道或尿道出血為相對禁忌癥為相對禁忌癥r

17、t-PA靜脈溶栓指南更新n適合靜脈溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。適合靜脈溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。到院到院-用藥時間應控制在用藥時間應控制在60min內(nèi)（內(nèi)（I類，證據(jù)水平類，證據(jù)水平A）（新建議）（新建議）HISn建議給予適合且能在卒中后建議給予適合且能在卒中后3-4.5小時之間用藥的患者以靜脈小時之間用藥的患者以靜脈rt-PA治療（治療（0.9mg/kg，最大劑量，最大劑量90mg）（）（I類，證據(jù)水平類，證據(jù)水平B）。這段時）。這段時間內(nèi)溶栓治療的入院標準與間內(nèi)溶栓治療的入院標準與3h時間窗治療相似，加上以下排除標準：時間窗治療相似，加上以

18、下排除標準：n 患者年齡患者年齡80歲歲n 基線基線NIHSS25n 口服抗凝劑，無論口服抗凝劑，無論INR數(shù)值如何數(shù)值如何n 影像顯示缺血損傷累計超過影像顯示缺血損傷累計超過1/3MCA供血區(qū)供血區(qū)n 同時具有糖尿病病史和缺血性卒中史同時具有糖尿病病史和缺血性卒中史n （對（對2009年靜脈年靜脈rt-PA指南有修訂）指南有修訂）rt-PA靜脈溶栓指南更新n3. 可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈rt-PA：卒中癥狀輕微、卒：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解，近中癥狀快速緩解，近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗塞。要權(quán)衡潛在個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗塞。要

19、權(quán)衡潛在的風險和預期獲益（的風險和預期獲益（IIb類，證據(jù)水平類，證據(jù)水平C）。這些情況需要進一步研究）。這些情況需要進一步研究（新建議）（新建議）n4. 對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑的患者，使用靜抑制劑的患者，使用靜脈脈rt-PA可能有害，不建議提溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如可能有害，不建議提溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如aPTT,INR,血小板計數(shù)，血小板計數(shù)，ECT，TT或恰當?shù)闹苯右蜃踊蚯‘數(shù)闹苯右蜃覺a活性測定結(jié)果為活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物正常；或患者未用這些藥物2d（假定腎功能代謝功能正常）。動脈（假定腎功能

20、代謝功能正常）。動脈rt-PA溶栓時同樣應考慮這些問題（溶栓時同樣應考慮這些問題（III類，證據(jù)水平類，證據(jù)水平C）（新建議，建議進）（新建議，建議進一步研究）一步研究）rt-PA靜脈溶栓準備事項靜脈溶栓準備事項l可能符合條件者盡早跟病人談及溶栓（無論是否梗塞）可能符合條件者盡早跟病人談及溶栓（無論是否梗塞）l病人入急診室后立即查血糖，監(jiān)護，心電圖，血常規(guī)，凝血常規(guī)，肌鈣蛋白，并催結(jié)病人入急診室后立即查血糖，監(jiān)護，心電圖，血常規(guī)，凝血常規(guī)，肌鈣蛋白，并催結(jié)果果l建立靜脈通道建立靜脈通道l在急診室稱體重在急診室稱體重l緊急控制血壓，血糖緊急控制血壓，血糖l溶栓前上好尿管（最好在急診室上）溶栓前上

21、好尿管（最好在急診室上）l提前詢問有無備用提前詢問有無備用rt-PAl談話技巧，充分談及風險和收益談話技巧，充分談及風險和收益l醫(yī)護全力配合醫(yī)護全力配合l嚴格按照嚴格按照0.9mg/kg，首劑，首劑10%靜推，余下部分靜推，余下部分1小時內(nèi)滴完小時內(nèi)滴完急診急診rt-PArt-PA靜脈溶栓靜脈溶栓其他急診處理注意問題其他急診處理注意問題其他急診處理注意事項l及時行血氣分析及時行血氣分析l對于跛行，不明原因突發(fā)意識障礙，突發(fā)雙下肢癱瘓排除低鉀者需警惕夾層對于跛行，不明原因突發(fā)意識障礙，突發(fā)雙下肢癱瘓排除低鉀者需警惕夾層l注意排查狂犬病，破傷風注意排查狂犬病，破傷風l對于對于ADEM，爆發(fā)性起病腦炎患者，重癥肌無力患者要充分講明風險及預后，爆發(fā)性起病腦炎患者，重癥肌無