胃癌營養(yǎng)支持病例分享知識分享

1、胃癌營養(yǎng)支持病例分享病史簡介（實驗室檢查）血電解質(zhì)：鈉l28mmol/L, 鉀3.0mmol/L, 氯89mmol/L；鈣 1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；鎂0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.9109/L，N79%，L18%；紅細胞比容0.35，血紅蛋白10.8g/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，堿性磷酸酶55U/L， 總膽紅素7.6umol/L腎功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、

2、電解質(zhì)紊亂治療計劃n術(shù)前準備禁食胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估n限期手術(shù)n圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療？臨床治療（1）術(shù)前準備 n禁食n胃腸減壓：排空胃內(nèi)殘留物n建立靜脈輸液通道 糾正脫水：補充葡萄糖生理鹽水等 糾正電解質(zhì)紊亂：補充氯化鈉、氯化鉀、磷等營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS-2002 第一步n 如果任一問題回答是, 進入第二步篩查項目是否1 BMI7d不能進食 C持續(xù)10d攝入量60%預(yù)期量 C伴嚴重粘膜炎或放射性腸炎 B攝食不足伴體重下降 BClinical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259

3、nYesn腫瘤營養(yǎng)治療專家共識NRS 評分3 分：需根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。 （2A）NRS 評分3 分：患者住院期間每周篩查1 次。 （2A）病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進行綜合營養(yǎng)評定。 （2A）是否需要營養(yǎng)支持治療？（B）是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）nYesn病史和綜合營養(yǎng)評估結(jié)果主觀依據(jù)：飲食攝入量明顯減少嘔吐、禁食客觀依據(jù)：實驗室檢測：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重55kg，（占理想體重百分比：85%，BMI:18.38）營養(yǎng)篩查評估結(jié)果：NR

4、S-2002：存在營養(yǎng)風(fēng)險PG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）營養(yǎng)支持對不同風(fēng)險患者的臨床意義高風(fēng)險病人低風(fēng)險病人 標準輸液 TPN、EN、免疫增強EN并發(fā)癥可能性F. Bozzettia,et al. Clinical Nutrition (2007) 26, 698何時開始營養(yǎng)支持?n指南推薦意見伴嚴重營養(yǎng)風(fēng)險者在大手術(shù)前提供10-14d營養(yǎng)支持 （A）避免術(shù)前長時間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局（A）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行營養(yǎng)支持。（A）術(shù)前營養(yǎng)支持方式選擇n腸內(nèi)營養(yǎng)n腸外營養(yǎng)nONSn經(jīng)口飲食nESP

5、EN推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）胃腸道不能利用時應(yīng)考慮PN。（A）nCSCO專家共識不能早期口服營養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。n腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌（慎用）胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據(jù) 選擇：PN 理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術(shù)前準備）臨床治療（2）預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥n循證依據(jù)患者較長時間處于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（0.64mmol/L）、低鉀血癥（3.0mmol/L）老年人：骨和肌細胞內(nèi)磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細胞轉(zhuǎn)移，磷酸鹽需求增加Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin P

6、ract, March 2008,62,3,460預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥先糾正低磷n原則預(yù)防水和鈉超負荷補充維生素：5%GS 500ml+水樂維他2支2d（避光）維持膠體滲透壓：人體白蛋白20g，靜脈輸注；2d糾正低磷血癥：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，靜脈輸注維持3h；2d 入院第3天，水電解質(zhì)紊亂基本得以糾正 考慮提供術(shù)前營養(yǎng)支持J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369部分實驗室指標復(fù)查結(jié)果n血電解質(zhì) 鈉l33mmol/L, 鉀3.3mmol/L, 氯103mmol

7、/L 鈣1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；鎂0.78mmol/Ln血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L臨床治療（3）術(shù)前營養(yǎng)支持治療術(shù)前PN的應(yīng)用如何計算總能量？nHarris-Benedict公式患者目前體重55kg，身高170cm，73歲,其基礎(chǔ)代謝率為: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d能量需要= BEE應(yīng)激系數(shù)（1.1）活動系數(shù)（1.2）= 1468.46kcal/dn簡易計算總能量需要 = 25kcal55kg =1375kcaln

8、代謝車測定術(shù)前PN的應(yīng)用如何分配營養(yǎng)素？n 原則：老年患者代謝和調(diào)節(jié)功能減退，避免高估。n 蛋白質(zhì)量：1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d 相當(dāng)于8.5氨基酸溶液 650700ml 相當(dāng)于供能：5560.5g4kcal/g =220333kcaln 非蛋白能量（糖+脂）=總能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳劑量：521kcal/(2kcal/ml)=20中長鏈脂肪乳260ml 水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153gn 總補液量：30ml55=1650ml+胃液丟失量1000ml=265

9、0ml 8.5氨基酸溶液500750m1 20中長鏈脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10% 氯化鉀4045ml胰島素2025u維生素（水、脂溶性）各1支安達美、格列福斯各1支PN液體量：l7002200ml非蛋白熱量：11001200kcal氨基酸：42.563.8g術(shù)前PN的應(yīng)用如何處方？ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454處方營養(yǎng)素構(gòu)成比n營養(yǎng)素比例熱氮 =161118kcal1gN糖脂 11糖胰島素 = 46g1un其他液體（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治療藥物或調(diào)

10、節(jié)輸液種類等先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C為何要提高脂肪的比例？Cori循環(huán)增強 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝細胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信號傳導(dǎo)途徑 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 誘導(dǎo)己糖激酶與線粒體結(jié)合， 利用ATP直接啟動Akt 激活葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白腫瘤細胞術(shù)前PN的應(yīng)用輸注方式n全合一n理由各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，可優(yōu)化代謝和利用；降低滲透壓，增加經(jīng)外周靜脈輸注的機會；減少代謝和感染性并發(fā)癥；溶液穩(wěn)定性好；減輕護理工作量。n輸液速度初始：80ml/h，逐步增至1

11、00ml/hn避免單瓶輸注腸外營養(yǎng)（2A類）CSCO:惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識術(shù)前PN的應(yīng)用輸注途徑中心靜脈（PICC） 外周靜脈用途 全靜脈營養(yǎng) 部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量 15-25% 5-10%滲透壓 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L可應(yīng)用時間 周年 7dC預(yù)期持續(xù)10d攝入量60%預(yù)期量A根據(jù)胃腸功能和耐受力決定術(shù)后早期進食A或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間n重復(fù)營養(yǎng)評估Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445術(shù)后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細針穿刺造口術(shù)n指南推薦對所有接受腹部大手術(shù)又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管

12、（A）如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠端放置喂養(yǎng)管實施 EN（B）ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）臨床治療（4）手術(shù)n術(shù)前PN：持續(xù)5天n胃癌根治手術(shù) (胃次全切除+胃空腸吻合) 留置胃腸減壓管建立EN通道：預(yù)置空腸喂養(yǎng)管（細針穿刺置管）n術(shù)后處理輸液，調(diào)整和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（維持水、電解質(zhì)平衡）應(yīng)用抗生素3d臨床治療（5）術(shù)后營養(yǎng)支持治療術(shù)后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(A)Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN

13、延遲喂養(yǎng)術(shù)后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(B)Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)支持的方式n術(shù)后第1天：PN+EN前腸道預(yù)適應(yīng)前腸道預(yù)適應(yīng)n術(shù)后第2天：PN+ENn指南推薦意見EN：內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不能早期經(jīng)口提供營養(yǎng)者應(yīng)管飼喂養(yǎng)APN：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用A EN+PN： EN不能滿足能量需求 (250 ml ) 腹瀉 (大便3次以上/24h )n患者的臨床表現(xiàn)隨EN增量和增速，患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛和腹瀉 EN不耐受的常見原因n 其他原因低白蛋白血癥低鈉血癥經(jīng)喂養(yǎng)管注入其他藥物吳鐵

14、軍等. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749判斷該患者EN不耐受的可能原因？n術(shù)后第4天實驗室指標檢測結(jié)果血電解質(zhì)鈉 l34mmol/L, 鉀3.5mmol/L, 氯109mmol/L；鈣1.88mmol/L；磷0.88mmol/L；鎂0.75mmol/L血生化血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L肝、腎功能： 正常n相關(guān)治療抗生素：已停用胃管：已拔除EN：加量、加速不耐受如何處理EN不耐受？n處理措施維持原量，減慢EN輸注速度：6040ml/h加溫、恒速輸注n指南依據(jù)不隨意停用EN量由少到多，速度由快到慢嚴格執(zhí)行無菌操

15、作使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的溫度恒定經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入n結(jié)果腹部不舒適癥狀減輕，大便次數(shù)減至23次臨床營養(yǎng)護理指南2011PNEN量的調(diào)整n術(shù)后第45天PN減量為： 8.5氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶液500ml 50葡萄糖液100ml 20中長鏈脂肪乳250m1 維生素、電解質(zhì)、微量元素等 PN液體量：l350ml 非蛋白熱量：900kcal 氨基酸量：42.5g瑞能 600ml：780kcal（非蛋白熱量638，蛋白質(zhì)34.8g）少量清流質(zhì)飲食總非蛋白熱量1538kcal+蛋白質(zhì)77g營養(yǎng)支持治療方式的調(diào)整n術(shù)后第56天維持EN量（780kcal）清流質(zhì)半流質(zhì)飲食（600kcal）停用PN指南推薦：EN供給量達需要量的60%即可停用PNn術(shù)后第67天EN減量：600ml400ml（520kcal）半流質(zhì)飲食（1000kcal）n術(shù)后第8天起 半流質(zhì)飲食（1200kcal）口服瑞能200ml（260kcal）臨床治療過程營養(yǎng)評估糾正內(nèi)環(huán)境紊亂術(shù)前PN手術(shù)術(shù)后序貫營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)治療過程中的監(jiān)測n 生命體征/天：脈搏、呼吸、體溫n 熱氮量、出入水量/天n 血清電解質(zhì)/23天：Na、K、Cl、 Ca、P、Mgn 血糖、甘油三酯/天周n