腎內(nèi)科疾病診斷標準版

1、血尿的診斷及鑒別診斷一、血尿的定位診斷 （一）腎小球與非腎小球血尿的判斷 1.管型尿：如能發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細胞管型更是腎小球血尿的的特征，但尿沉渣中紅細胞管型數(shù)量不多，普通顯微鏡檢查容易遺漏，如能用位相顯微鏡檢查，則較易觀察到管型。 2.尿蛋白測定：血尿伴有明顯的蛋白尿常是腎小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白1g/24h，或定性+，則提示腎小球疾病。但必須指出，有些腎小球疾病可無蛋白尿，而僅表現(xiàn)血尿。 3.尿紅細胞形態(tài)：用位相顯微鏡（PCM）觀察尿沉渣，是確定腎小球性血尿的主要方法，腎性血尿畸形紅細胞率80%。1982年，F(xiàn)airley應用相差顯微鏡檢查尿中紅細胞形態(tài)，以鑒別血尿的來源，F(xiàn)ai

2、rley診斷標準如下： （1）尿紅細胞：5個H.P為“+”；620個H.P為“+”；2150個H.P為“+”；51以上H.P為“+”。 （2）均一紅細胞血尿：紅細胞外形及大小正常。 （3）變形紅細胞血尿：紅細胞大小不等，外形呈2種以上的多樣變化。 （4）混合形血尿：正常、變形紅細胞均在“+”以上，以偏多的一種為診斷依據(jù)。 （5）判斷結(jié)果：變形紅細胞血尿，或以其為主的混合形血尿，診斷為腎小球性血尿。均一紅細胞或以均一紅細胞為主的混合形血尿為非腎小球性血尿。 4.尿紅細胞平均容積和分布曲線分析：采用自動血細胞計算儀測定新鮮尿標本紅細胞平均容積和分布曲線，如平均容積72fl，且分布曲線呈小細胞分布，

3、則說明血尿多源于腎小球。 （二）上尿路與下尿路出血 1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見蠕蟲樣血塊；有時伴腎絞痛；有血塊者通常不是腎小球疾患，而是輸尿管、腎盂出血或腎腫瘤出血。 2.下尿路出血：尿三杯試驗對診斷下尿路出血特別有幫助。囑病人排尿于3個玻璃杯中，不要間斷，第1杯1015ml，第3杯1030ml，其余排入第2杯中，作肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯細胞增多（初段血尿）則為前尿道出血；第3杯紅細胞增多（終末血尿），則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），則為膀胱頸以上的出血。 二、血尿的根底疾病診斷 （一）腎小球疾?。阂汛_定為腎小球

4、性血尿者，再進一步作相關(guān)的篩選性檢查，分清其為原發(fā)或繼發(fā)，例如檢查血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體和補體等，以排除狼瘡性腎炎等，從而最后明確其根底疾病。腎活檢可提供組織學的診斷，對40歲以下血尿病人的診斷尤有價值。隨著腎組織形態(tài)學檢查技術(shù)的完善與精確，已使更多的所謂原因未明的血尿得以明確為腎小球疾病。 （二）非腎小球疾?。喝魹榉悄I小球性血尿，最常見的病因是腎結(jié)石（26%）和泌尿系感染性疾?。?4%），僅2.2%12.5%鏡下血尿者最終發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。應根據(jù)臨床上可疑的表現(xiàn)，進行針對性的檢查，例如有下尿路癥群者作尿細菌學檢查等。對于沒有特殊癥狀的非腎性血尿，檢查步驟如下。 1.腹部平片：9

5、0%的腎結(jié)石不透X光，對診斷有較大幫助，還可了解腎的形態(tài)、大小和位置。應該在IVP前攝全尿路平片。 2.靜脈腎盂造影（IVP）：任何血尿病人不能確診為腎小球血尿時均應考慮作IVP。 3.腎臟超聲檢查：就診斷腎腫塊和腎囊腫的準確性來說，它比IVP更好。超聲診斷發(fā)現(xiàn)腫塊的最小限度為2.5cm。對于多囊腎，B超較之腎臟體層照片和CT掃描，其診斷準確率更高。囊腫直徑在1cm時已可發(fā)現(xiàn)。技術(shù)熟練者，可能檢出X線未能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。 4.CT掃描：在那些IVP和B超檢查正常者中，需考慮作此項檢查，對小于2cm的腫塊，CT也能檢出?？蓽y出腎動脈瘤及腎靜脈血檢形成。 5.膀胱鏡檢查：如IVP不能明確診斷，病人年齡

6、40歲而持續(xù)性血尿，則應盡快進行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查特別有助于明確下尿路出血的原因及診斷單側(cè)腎和輸尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止時檢出率才高。 6.尿細胞學檢查：在懷疑為膀胱、尿道或腎盂腫瘤時，應作此檢查，特別是老年血尿病人。三、血尿的鑒別診斷 原因不明的血尿是多種疾患引起的一個病征，其病理解剖原因可為： （1）腎的輕微的局灶性感染； （2）微細的結(jié)石； （3）細小的腎腫瘤； （4）腎小球疾患； （5）腎血管系統(tǒng)的病變； （6）早期的多囊腎； （7）遺傳性出血性毛細血管擴張癥； （8）泌尿系統(tǒng)以外的原因引起的血尿； （9）過敏性腎出血； （10）腎毒性藥物的使用如磺胺及慶大霉素等； （1

7、1）心臟病繼發(fā)腎臟的動脈栓塞。蛋白尿的診斷與鑒別診斷一：診斷1.病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。2.體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。眼底檢查 急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。3.實驗室檢查 尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。3.1定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準確的尿蛋白含量指標。3.2尿蛋白定量檢查3.3尿蛋白特殊檢查

8、尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。 核素免疫分析法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。二：鑒別診斷1、急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。3、腎盂腎炎：全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，部分

9、患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。5、多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿培訓果/搜集整理。6、其他：劇烈運動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應的體格檢查，一般診斷不困難。原發(fā)性腎小球病的診治一：定義：原發(fā)性腎小球疾病是指病損局限于腎小球或主要是腎小球損害的一組腎臟病。原發(fā)性腎小球疾病大多是特發(fā)的(即發(fā)病原因不明)，少部分由細菌感染或藥物所誘發(fā)。對原發(fā)性腎小球疾病的分類可從兩個方面，即臨床分型和病理分型。 二：原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型

10、A.原發(fā)性腎小球病的臨床分型1.急性腎小球腎炎2.急進性腎小球腎炎3.隱匿型小球腎炎4.慢性腎小球腎炎5.腎病綜合征B原發(fā)性腎小球病的病理分型1.輕微病變性腎小球腎炎2.局灶性節(jié)段性病變3.彌漫性腎小球腎炎(1)膜性腎病(2)增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎;毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎;系膜毛細血管性腎小球腎炎;致密沉積物性腎小球腎炎;新月體腎小球腎炎。(3)硬化性腎小球腎炎4.未分類的腎小球腎炎三：治療：以休息及對癥治療為主。少數(shù)急性腎功能衰竭者應予透析，不宜用激素和細胞毒藥物。1.一般治療急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應予低鹽(每日3g以下)

11、飲食。氮質(zhì)血癥時應限制蛋白質(zhì)攝入，并以富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。2.治療感染灶反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后尿蛋白少于“+”，尿沉渣RBC少于10個/每高倍視野)。應考慮作扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。3.對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預防心腦合并癥的發(fā)生。利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。常用噻嗪類利尿劑，必要時加用袢利尿劑，再必要時可加用鈣通道阻滯劑控制血壓。尿路感染的診斷一：尿路感染的診斷：1.病史采集（1）臨床表現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀的特點、持續(xù)時間及伴隨癥狀；培訓果/搜集整理。（2）既往史、藥物史及相關(guān)疾病史等尋找發(fā)

12、病的可能原因、伴隨疾病、曾經(jīng)的藥物治療史及可能影響疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的因素等；2.體格檢查 包括泌尿外生殖器的檢查；腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指診對鑒別是否合并其他疾病有意義。3.輔助檢查（1）實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細菌、中段尿細菌培養(yǎng)+藥敏、血液細菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等；（2）影像學檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時可選擇CT或MRI檢查。二：急性腎盂腎炎的治療 1、一般治療 急性期有高熱者應臥床休息，鼓勵多飲水、勤排尿、促使細菌及炎性滲出物迅速排出。 2、抗菌藥物 應根據(jù)菌株及藥敏結(jié)果：針對性用藥。常選用抗革蘭氏陰性桿菌藥物，如復方新諾明2片，每日2次口服；

13、呋喃呾啶0.1g，每日3次口服；新諾明1.0g，每日2次口服；頭孢菌素0.250.5g，每日4次，氟哌酸0.2g，每日3次。體溫高，全身癥狀明顯者，可用慶大霉素8萬u，每日2次，肌注；氨芐青霉素50100mg/kg，分4次口服或肌注。綠膿桿菌及變形桿菌感染者可用羧芐或磺芐青霉素醫(yī)學敎育|網(wǎng)搜集整理。如細菌培養(yǎng)陽性，選用的抗菌藥物于4872小時后無效時，應另選它藥或采取聯(lián)合用藥措施，療程為2周，療程結(jié)束后每周復查尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)，共2-3次，6周后再復查一次，均為陰性者方可認為治愈。三：慢性腎盂腎炎的治療 1.藥物選擇：盡可能按藥敏試驗結(jié)果結(jié)合臨床療效來選用敏感的抗菌藥物。2.療程：急性發(fā)作期治

14、療同急性腎盂腎炎，女性患者在臨床治愈后于每月月經(jīng)來潮前1天或來潮時，立即使用抗菌藥物710d；如發(fā)作與性交有關(guān)，可于性交后排空小便，服用有效抗菌藥物13d，男性患者固定每月上旬用藥，醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理共36個月，或于急性發(fā)作期后每晚1次用原藥量的1/21/3，繼續(xù)治療36個月。3.有慢性感染病灶，如婦科疾病、慢性結(jié)腸炎、齒齦膿腫、慢性扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎等，或有尿路先天畸形及梗阻者應予治療。有糖尿病、尿酸腎病者應積極控制血糖、血尿酸，因卵巢靜脈曲張壓迫右側(cè)輸尿管者，應結(jié)扎曲張靜脈。 中醫(yī)中藥：急性期可清熱解毒，慢性期以扶正祛邪為主，養(yǎng)腎陰益腎氣。四：膀胱炎的治療1.一般治療急性膀胱炎患者

15、需適當休息，多飲水以增加尿量，注意營養(yǎng)，忌食刺激性食物，熱水坐浴可減輕癥狀。膀胱刺激癥狀明顯的病人給予解痙藥物緩解癥狀。2.抗感染藥物治療根據(jù)尿細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌藥物。在未得到細菌培養(yǎng)結(jié)果之前，在急性感染時又要求迅速治療，因此可先取尿涂片革蘭氏染色檢查，根據(jù)所見是桿菌抑或是球菌擬定初步治療方案先進行治療，或可應用廣譜抗菌素或尿內(nèi)排泄?jié)舛雀?、副作用小的抗菌藥物，如磺胺類、呋喃類、待有了細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果后再調(diào)整治療方案。治療用藥劑量要足、時間要長，一般要應用至癥狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用1至2周。治療過程中要經(jīng)常進行尿細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，隨時調(diào)整對細菌敏感的

16、抗菌藥物，以期早日達到徹底治愈，以防復發(fā)。3.病因治療對有明顯誘因的慢性膀胱炎，必須解除病因，否則，膀胱炎難以控制。如解除尿路梗阻、去除膀胱內(nèi)異物、結(jié)石等；對女性屢發(fā)性膀胱炎應進行婦科檢查，以排除和治療女性生殖道炎癥；對上尿路來源、男性生殖器官炎癥如前列腺炎等，均應同時積極處理。慢性膀胱炎還可進行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗膀胱，如0.51%新霉素液、1/50001/10000硝酸銀液、5%10%的蛋白銀液以及0.5%滅滴靈液等。急性腎功能衰竭（ARF）的臨床診治 一： 急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure,ARF ）是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的由于腎小球濾過率（GFR）急速下降而致的臨

17、床綜合征。 二： 急性腎功能衰竭（ARF）原發(fā)病的診斷 1。 慢性腎功能不全急性加重 原先已有慢性腎臟病，由于腎功能急速惡化而表現(xiàn)為急性腎衰。其原因可能為原來的慢性腎臟病急速進展（如持續(xù)進展性的免疫損傷）或有突然增加的腎損害危險因素（如感染、尿路梗阻、使用腎毒性藥物、高蛋白飲食、高鈣血癥、高尿酸血癥及血壓急劇增高等）。鑒別診斷時應注意既往是否有高血壓、尿檢異常、浮腫、夜尿增多、反復的泌尿系感染及腎臟病家族史等。輔助檢查如發(fā)現(xiàn)腎臟縮小、貧血也提示有慢性腎功能不全，鑒別困難時可做腎活檢明確有無慢性腎臟病變。2. 腎后性尿路梗阻 腎后性因素較易被鑒別，但也常被忽視。引起梗阻的原因包括泌尿系結(jié)石、腫瘤

18、、前列腺肥大等。一般雙側(cè)輸尿管阻塞或一側(cè)腎喪失功能伴對側(cè)輸尿管阻塞才表現(xiàn)為急性腎功能衰竭（ARF）。 臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常表現(xiàn)為無尿，或短期內(nèi)無尿與多尿交替出現(xiàn)?；颊呒韧捎信拍蚶щy、尿頻等癥狀，可有泌尿系手術(shù)病史。查體有時可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽性，直腸及盆腔檢查也可有陽性發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)多顯示少量蛋白尿，尿沉渣鏡檢無異?；蛏倭堪准毎??？梢苫颊咝枇糁脤蚬?， B型超聲檢查對腎后性梗阻診斷有很大幫助，有時需做X線腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、放射性核素顯像等影像學檢查明確病因及病變部位。3. 腎前性急性腎衰 腎前性急性腎功能衰竭（ARF）也稱腎前性氮質(zhì)血癥，是急性腎功能衰竭（AR

19、F）最常見的原因。腎前性急性腎功能衰竭（ARF）是由于腎小球灌注下降所致，腎小球結(jié)構(gòu)并無明顯損害，當腎血流灌注恢復后，腎小球濾過功能可恢復正常。 診斷腎前性急性腎功能衰竭（ARF）必須有導致腎小球灌注不足的因素，如有效細胞外液容量下降或應用影響腎臟自身調(diào)節(jié)功能的藥物等。前者包括出血，經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟及第三腔隙液體丟失而導致的血容量減少，心力衰竭、心包填塞等所致的心輸出量下降及藥物、敗血癥、肝功能衰竭等導致的全身血管擴張。后者主要為引起腎小球入球小動脈收縮或出球小動脈擴張的藥物，包括非甾體類固醇抗炎藥、環(huán)孢素A、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素，以及ACEI、血管緊張素的型受體拮抗劑等。診

20、斷腎前性急性腎功能衰竭（ARF）時，必須就其病因詢問病史及用藥史?；颊唧w檢可發(fā)現(xiàn)低血壓、心率增快、脈搏細速、皮膚干燥、彈性消失（首先出現(xiàn)在前臂和胸部上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部）、舌頭干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表現(xiàn)。 對于腎前性因素，尿液檢查可提供診斷線索?；颊吣虮戎囟嘣?.020以上，尿滲透壓常大于500 mOsm/ （kg.H2O），尿沉渣鏡檢常無明顯異常。如尿鈉<20 mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40、濾過鈉排泄分數(shù)<1%FENa%= （尿鈉/血鈉（尿肌酐/血肌酐）×100%、腎衰指數(shù)<1尿鈉/ （尿肌酐血肌酐）也提示腎前性急性腎功能衰

21、竭（ARF）。對血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥患者，小心地補液（最好監(jiān)測中心靜脈壓）至血容量糾正，患者腎功能常可恢復。如尿量不增加，腎功能無改善，則應考慮診斷急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis, ATN）。4.腎實質(zhì)性疾病 引起急性腎功能衰竭（ARF）的腎實質(zhì)性疾病可分為腎血管病變、腎小球疾病及腎小管間質(zhì)病變。臨床上應按腎血管疾病包括腎臟大血管及小血管病變）、腎小球及腎間質(zhì)病變的順序進行分析，如能排除上述病因，最后應考慮ATN的診斷。 4.1 腎臟大血管疾病 包括雙側(cè)腎靜脈血栓形成、雙側(cè)腎動脈血栓形成或栓塞及單側(cè)腎無功能，對側(cè)腎大血管病變。應注意尋找產(chǎn)生動脈栓子的基礎(chǔ)

22、疾病，如細菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫及近期有否行心臟介入治療操作等?；颊叱Ｍ蝗黄鸩。袊乐氐难颍ǘ嘤腥庋垩颍?、中重度的蛋白尿、劇烈的腰痛或上腹痛、腎區(qū)叩擊痛。腎梗死者可有發(fā)熱、白細胞升高。 放射性核素腎顯像，腎動靜脈多普勒彩超有助于診斷，必要時可行腎血管造影。 4.2 腎小球疾病和腎臟小血管病變 可引起急性腎功能衰竭（ARF）的腎小球疾病包括急進性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、伴有重度腎病綜合征的其他原發(fā)性腎小球疾病以及狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；腎小血管疾病則主要包括系統(tǒng)性血管炎、溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、硬皮病腎危象、妊娠及產(chǎn)后急性腎衰等。這類疾病水

23、腫、高血壓、大量蛋白尿（常超過2 g/24 h）、少尿的表現(xiàn)較突出，尿沉渣鏡檢可見較多腎小球腎性紅細胞，有時可見紅細胞管型。 發(fā)現(xiàn)微血管病性溶血性貧血、血小板減少以及免疫學檢查異常如抗基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體以及抗核抗體等有助于鑒別診斷。 急性腎小球腎炎常指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，兒童和青少年多見，前驅(qū)感染14周后出現(xiàn)急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化程度比急進性腎小球腎炎輕。血清補體常降低，抗鏈O常陽性。而急進性腎小球腎炎常起病急驟，以明顯少尿或無尿為主，尿液中有明顯的畸形紅細胞、腎小球性蛋白尿，可有迅速發(fā)展的貧血、低蛋白血癥，伴有高血壓，腎功能惡化迅速

24、。 4.3 急性腎小管間質(zhì)疾病 包括急性間質(zhì)性腎炎及ATN。 急性間質(zhì)性腎炎可由過敏、感染及特發(fā)性因素等引起。其中藥物引起的過敏性急性間質(zhì)性腎炎應有近期用藥史，可有全身過敏表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等），化驗尿沉渣可見白細胞、嗜酸性粒細胞增多，血嗜酸性粒細胞及血IgE增高。 ATN常有腎缺血或腎毒素（如抗生素、造影劑、重金屬等致病因素，常有特征性的病程經(jīng)過，如出現(xiàn)少尿， 13周后進入多尿期等。ATN的尿指標對判斷腎前性急性腎功能衰竭（ARF）及ATN有幫助： ATN時尿比重多在1.018以下、尿滲透壓小于350mOsm/ （kg.H2O）、尿鈉>40 mmol/L、尿肌酐/血肌酐<2

25、0、FENa>1%、腎衰指數(shù)>1。ATN時蛋白尿較輕，尿沉渣鏡檢無明顯異常。 4.4 特殊類型 在急性腎功能衰竭（ARF）的鑒別診斷中，還應注意到一些特殊類型的急性腎功能衰竭（ARF），如急性腎皮質(zhì)壞死（多見于妊娠并發(fā)癥）、流行性出血熱、肝腎綜合征、敗血癥等。原因多與腎臟小血管結(jié)構(gòu)或功能上的病變有關(guān)，在此不再贅述。三、急性腎功能衰竭的治療 1 急性腎功能衰竭（ARF）急診處理 嚴重的高鉀血癥及急性心力衰竭是急性腎功能衰竭（ARF）的急癥，應迅速予以處理。高鉀血癥的治療措施包括： （1） 10%葡萄糖酸鈣1030 ml緩慢靜脈推注（5 min內(nèi)推完）以拮抗高鉀血癥的心肌毒性作用，作用

26、持續(xù)短暫。 （2） 5%NaHCO3100200 ml靜脈點滴，作用可持續(xù)數(shù)小時。 （3）高糖（50%葡萄糖溶液加胰島素治療葡萄糖（g）胰島素（U） = （46）1, 30min可發(fā)揮作用，持續(xù)數(shù)小時。急性腎功能衰竭（ARF）并急性心衰時應嚴格控制水、鈉的攝入量，酌情給予呋噻米（80400 mg）及擴血管藥物（如硝普鈉），藥物治療的同時積極進行透析準備。 急性腎功能衰竭（ARF）患者透析治療的絕對指征是出現(xiàn)尿毒癥腦病或尿毒癥性心包炎。相對指征包括無尿24 h或少尿48 h以上；嚴重的高鉀血癥，血鉀>6.5 mmol/L,心電圖出現(xiàn)明顯的高鉀表現(xiàn)； SCr>580.4mol/L （6

27、 mg/dl），尿素氮>28.6 mmol/L（80 mg/dl）；出現(xiàn)水、鈉潴留或充血性心力衰竭癥狀；嚴重的代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度持續(xù)<12 mmol/L。對高分解代謝狀態(tài)的患者（血尿素氮升高>2530 mg.dl-1.d-1,血肌酐升高>2 mg.dl-1.d-1,血鉀升高>0.5 mmol.L-1.d-1）應立即開始透析治療。在選擇透析療法時，可以考慮血液透析、腹膜透析或持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。對于有心血管衰竭、腦水腫或高分解代謝的重癥急性腎功能衰竭（ARF）患者應首選CRRT。 2 急性腎功能衰竭（ARF）進一步處理 2.1 急性腎功能衰竭（

28、ARF）原發(fā)病的處理 及時正確地處理原發(fā)病是影響急性腎功能衰竭（ARF）預后的關(guān)鍵因素。如對急進性腎小球腎炎患者，往往在腎活檢的同時，即開始給予甲基潑尼松龍沖擊治療，對某些患者還應采取血漿置換治療。 2.2 急性腎功能衰竭（ARF）其他處理 飲食治療 非透析患者應嚴格限制蛋白質(zhì)攝入（0.60.8 g.kg-1.d-1），盡可能選用雞蛋、牛奶和精肉等高生物學價值的動物蛋白。應保證熱量供應，以3545 kcal.kg-1.d-1為宜，每日最少攝入碳水化合物100 g。飲食中應盡可能減少鈉、鉀、磷的含量，維生素含量應豐富，特別是水溶性維生素。如已行透析治療，蛋白質(zhì)攝入量為1.01.2 g.kg-1.

29、d-1。 維持水平衡 嚴格控制水、鈉攝入量，在補充體液缺失之后，應堅持“量出為入”的原則。輕度水過多，只需嚴格限制水的攝入；如水負荷明顯過多，應立即進行透析治療。 代謝性酸中毒 輕度的代謝性酸中毒無需治療；嚴重者，可口服或靜脈補充NaHCO3。糾正酸中毒后，如果出現(xiàn)血鈣離子濃度降低，發(fā)生手足搐搦，應靜脈推注10%葡萄糖酸鈣溶液1020 ml。 其他并發(fā)癥 包括預防及治療感染、消化道出血、糾正電解質(zhì)紊亂等，與一般治療相同。慢性腎衰的診治 一：診斷：是Ccr<80ml/min，Scr>133mol/L，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史。慢性腎衰竭的腎功能損害程度，可分為以下幾期。 1.腎

30、貯備功能下降期 腎小球濾過率（GFR）減少至正常的約50%80%，血肌酐正常，患者無癥狀。 2.氮質(zhì)血癥期 GFR減少至正常的約25%50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常，但小于450mol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿。 3.腎衰竭期 GFR減少至正常的約10%25%，血肌酐顯著升高（約為450707mol/L），貧血較明顯，夜尿增多，水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4.尿毒癥期 GFR減少至正常的10%以下，血肌酐高于707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常（口中有尿味）已十分顯著。 二：治療1.一般治療 1.1治療基礎(chǔ)病和使腎衰惡化的因素 1.2延緩腎衰的發(fā)

31、展 1.）飲食高質(zhì)量低蛋白、高熱量。 2.）鈉、水及鉀的攝入根據(jù)有否水腫、高血壓、心衰、尿量等調(diào)整。磷攝入<600mg/日. 3.）必需氨基酸療法4.）控制高血壓2. 透析治療 1.維持生命。 2.肌酐清除率降低到10ml/min左右時，可開始慢性血液透析。 3.血尿素氮大于28.5mmol/L（80mg/d1），血肌酐大于707umol/L（8mg/d1），有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標。血液透析治療 一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為終末期腎?。↖CD-10：N18.0）。 行常規(guī)血液透析治

32、療（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南腎臟病學分冊（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學分冊（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。 1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。 2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。 3.已有血液透析通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。 （三）標準住院日為710天。 （四）術(shù)前準備（術(shù)前評估）27天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)； （2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型

33、、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH； （3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。 2.根據(jù)患者病情，必要時行動靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。 （五）開始血液透析日為入院第35天（視病情決定）。 1.一般首次透析時間不超過23小時，以后根據(jù)病情 逐漸延長每次透析時間，直至達到設定的要求（每周2次透析者5.05.5小時/次，每周3次透析者4.04.5小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。 2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。 3.首次透析時血流速度宜適當減慢，可設定為150200ml/min，以后可以根據(jù)病情進行個體化調(diào)

34、整。 （六）出院標準。 1.內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。 2.指導患者學會血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養(yǎng)。 3.指導患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。 4.確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。 糖尿病腎病診斷與治療 一：糖尿病的診斷 糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20200g/min，

35、或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30300g/mg。 二：治療 糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面： 1.控制血糖 糖基化血紅蛋白（HbA1c）應盡量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。 2.控制血壓 糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時是導致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動力學、減少尿蛋白排出，抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性，改善濾過

36、膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護功能，且不依賴于降壓后血流動力學的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨用于糖尿病腎病病人 3飲食療法 高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應以高生物效價的動物蛋白為主，早期即應限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·

37、;d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補充-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。 4.終末期腎臟病的替代治療 進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應適當放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性

38、較好，但動靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點在于短期內(nèi)利于保護殘存腎功能，因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。 5.器官移植 對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。

39、 胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。紫癜性腎炎診斷與治療一、紫癜性腎炎的診斷：臨床典型的皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟受累表現(xiàn)及IgA沉著為主的系膜增殖性病理改變，為紫癜性腎炎。二、紫癜性腎炎的治療：抗過敏治療；腎臟病變輕微，一過性尿檢異常者，無需特殊治療醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理；表現(xiàn)為腎病綜合征者，可應用類固醇激素聯(lián)合細胞毒藥物治療；達到新月體性腎炎診斷標準者，按照急進性腎炎給予強化免疫抑制療法。 高血壓腎病的診斷與治療一：診斷：高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓

40、腎硬化癥。前者是由于良性高血壓（140/90毫米汞柱）長期作用于腎臟所致，后者指在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展為惡性高血壓（舒張壓130毫米汞柱）后引起的腎臟損害。根據(jù)病因、病史、臨床表現(xiàn)和各項檢查可確診。二：治療：1.嚴格控制血壓患者血壓應降至140/90毫米汞柱以下；合并糖尿病或高血壓并發(fā)癥（心、腦、腎），24小時尿蛋白定量大于1克，應降至130/80毫米汞柱以下。2.合理選擇降壓藥應該在醫(yī)生指導下使用：盡量使用長效降壓藥，避免血壓波動。3.其他治療高血壓并發(fā)癥。 狼瘡性腎炎的診斷與治療一：診斷對于SLE診斷明確的患者，如果存在上述腎臟受累表現(xiàn)，即可診斷狼瘡性腎炎。1.病理學分類世界衛(wèi)生組織狼瘡

41、性腎炎病理學分類共6型，從I型至VI型，預后依次由好到差。I型：正常或微小病變型；II型：系膜增殖性狼瘡性腎炎；III型：局灶增殖性狼瘡性腎炎；IV型：彌漫增殖性狼瘡性腎炎；V型：膜性狼瘡性腎炎；VI型：硬化性狼瘡性腎炎。2.狼瘡性腎炎腎臟病理活動性指標（1）腎小球細胞增殖性改變；（2）纖維素性壞死和細胞核溶解；（3）細胞性新月體；（4）白金耳現(xiàn)象和玻璃樣血栓；（5）腎小球中性粒細胞浸潤；（6）腎間質(zhì)單核細胞浸潤。3.慢性化指標（1）腎小球硬化；（2）纖維性新月體；（3）腎小管萎縮；（4）腎間質(zhì)纖維化。二：狼瘡性腎炎治療1.治療原則SLE目前仍是一種原因未明性疾病，治療的主要目的在于控制LN的

42、活動，保護腎臟功能，延緩腎組織纖維化的進程。2.輕型SLE及狼瘡性腎炎靶器官功能正?；蚍€(wěn)定者，酌情用非甾體類抗炎藥或抗瘧藥，可短期使用中、小劑量糖皮質(zhì)激素（如強的松2040mg/d），必要時加用免疫抑制劑。3.重型SLE及狼瘡性腎炎重要靶器官出現(xiàn)明顯損傷者，腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征患者，應給予標準激素治療（潑尼松1mg/kg/d）以及免疫抑制劑治療，對于急性危及生命的重型狼瘡患者應給予激素沖擊治療（甲潑尼龍0.51.0g/d）。當上述方法效果欠佳或病情較重時，可考慮血漿置換療法。伴有急性嚴重腎功能不全、嚴重高血容量、心力衰竭時應緊急透析，使其渡過危險期。4.終末期的治

43、療終末期狼瘡性腎炎按慢性腎衰處理。尿酸性腎病的診斷與治療 一：定義： 尿酸性腎病是指尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)、間質(zhì)或遠端集合管所致的損害。 二：診斷1.30歲以上男性患者較多，常有家族遺傳史。2.常有關(guān)節(jié)病變。3.尿呈酸性，尿蛋白輕微，腎小球及腎小管功能多有損害。4.尿中常見魚仔樣砂粒，鏡檢呈雙折光尿酸結(jié)晶。亦有排黃褐色結(jié)石者，分析成分為尿酸，X線能透過，故有陰性結(jié)石之稱。5.尿尿酸417mmol/L或者700mg/dl），血尿酸390umol/L或者65mg/dl。三：治療1.一般治療 見痛風和高尿酸血癥的營養(yǎng)治療部分。同時，應適當使用堿化尿液的藥物，這是防治尿酸結(jié)石的重要措施，使尿的pH值維持在6·06·6范圍為宜，可防止新的尿酸結(jié)石的形成。但不宜使尿pH>7,以防止又有磷酸鹽結(jié)石形成的危險。一般使用碳酸氫鈉：用量每日分23次口服；或用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，可用于急性高尿酸血癥腎病的治療。后者堿性合劑（枸櫞酸140 g,枸櫞酸鈉98 g,加水1 000ml配制而成）用量為每次每日3次，口服。2. 抑制尿酸形成 別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，口服吸收后約70%氧化成氧嘌呤醇，后者仍有抑制黃嘌呤氧化酶的作用，故半衰期較長，約1833 h。每日服用別嘌醇0·3 g, 2448 h即見血尿酸及尿尿酸開始降低，