復(fù)雜動脈血氣分析解讀ppt課件

1、 pH：為動脈血中H+濃度的負對數(shù)，正常值為 7.357.45，平均為7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH SB則表明PaCO240mmHg ,見于呼酸 ABSB則表明PaCO240mmHg ,見于呼堿 剩余堿剩余堿BE）：在標(biāo)準條件下，）：在標(biāo)準條件下，Hb充分氧合、充分氧合、38度、度、PaCO2 40mmHg時將時將1L全血用酸或堿滴定至全血用酸或堿滴定至pH=7.40時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因更全面，只反映代

2、謝變化，不受呼吸因素影響。素影響。 正常值：正常值：-3 +3mmol/L全血）全血） BE +3mmol/L： 代堿代堿 緩沖堿緩沖堿BB是是1升全血升全血BBb或或1升血漿升血漿BBp中所具有緩沖作用的陰離子總和，包括血紅蛋白、血中所具有緩沖作用的陰離子總和，包括血紅蛋白、血漿蛋白、漿蛋白、HCO3-、及磷酸鹽及磷酸鹽 (HPO42-)。主要是和血漿蛋白，反映機體。主要是和血漿蛋白，反映機體在酸堿紊亂時總的緩沖能力。在酸堿紊亂時總的緩沖能力。 正常范圍：正常范圍：4555mmol/L； BB與與HCO3-有所不同有所不同血漿總血漿總CO2含量：指血漿中各種形式存在的含量：指血漿中各種形式存

3、在的CO2的總含量，其中的總含量，其中HCO3結(jié)合形式占結(jié)合形式占95，物理，物理溶解約溶解約5 ，主要包括結(jié)合形式的，主要包括結(jié)合形式的HCO3-和物理和物理溶解的溶解的CO2 。極少量。極少量CO3=和和RNH2COO-可忽略可忽略不計。不計。正常值：正常值：284 mmol/L。T CO2HCO3+P CO20.03mmol/L 由此可見受呼吸和代謝兩方面因素影響，但由此可見受呼吸和代謝兩方面因素影響，但主要受代謝因素影響而改變。主要受代謝因素影響而改變。 CO2結(jié)合力結(jié)合力CO2-CP） 將靜脈血在室溫下將靜脈血在室溫下與含與含5.5% CO2的空氣平衡，然后測定血漿之的空氣平衡，然后

4、測定血漿之CO2含量，減去物理溶解的含量，減去物理溶解的CO2，即得出，即得出CO2結(jié)合力。結(jié)合力。受呼吸和代謝因素的影響，目前已不受重視。受呼吸和代謝因素的影響，目前已不受重視。 CO2-CP ：呼酸或代堿：呼酸或代堿 CO2-CP ：呼堿或代酸：呼堿或代酸 動脈血氧飽和度SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。正常值95%98%。 P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。 P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移； P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。血氧含量（血

5、氧含量（ CaO2 ）指每）指每100ml血液實際結(jié)合的血液實際結(jié)合的氧量，包括與血紅蛋白結(jié)合及溶解于血液中的氧氧量，包括與血紅蛋白結(jié)合及溶解于血液中的氧量。量。 反映動脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)反映動脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)正常值：正常值：8.559.45mmol/L(1921ml/dl)。 肺泡動脈氧分壓差肺泡動脈氧分壓差P(A-a)O2P(A-a)O2或或AaDO2AaDO2）：）： P(A-a)O2=(PBP(A-a)O2=(PB47)47)* *FiO2FiO2PaCO2/RPaCO2/RPaO2 PaO2 此值可受年齡因素影響，此值可受年齡因素影響，AaDO2AaDO22.52.5（0.

6、210.21年年齡）齡）正常年輕人一般不超過正常年輕人一般不超過151520mmHg (220mmHg (22.7kP)2.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)30mmHg(4Kp)。 PaO2 PaO2降低降低 P(A P(Aa )O2a )O2增加：增加： PaO2 PaO2不降低不降低混合靜脈血氧分壓：指物理溶解于全身各部位混合靜脈血氧分壓：指物理溶解于全身各部位靜脈血中的氧的壓靜脈血中的氧的壓 力力 。正常值：正常值：4.76.0 kPa3545 mmHg），平），平均均40 mmHg。 意義：意義：1、可作為組織缺氧程度的一個指

7、標(biāo)。、可作為組織缺氧程度的一個指標(biāo)。 2、動脈氧分壓差與混合靜脈血氧分壓、動脈氧分壓差與混合靜脈血氧分壓差反映組織攝氧狀況。差反映組織攝氧狀況。 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系NaHCO3 / H2CO 3 ） 50% 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 5% 血漿蛋白緩沖系 7% 血紅蛋白緩沖系 35% 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過CO2與肺、通過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。 2. 細胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 1H+、2Na+3K+ pH 0.1 K+ 0.6 mmo

8、l /L 方向相反 HCO3-Cl- (氯轉(zhuǎn)移，代酸時血Cl-增高；代堿時血Cl-降低；呼酸？) 血鈣Ca+）： 堿中毒時，血中游離鈣下降3.3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3NaHCO3，腦脊液，腦脊液的的H+H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2CO2排排出增加，使出增加，使NaHCO3 / H2CO3NaHCO3 / H2CO3比值仍在比值仍在20/1, pH20/1, pH值值保持在正常范圍。保持在正常范圍。 肺代償時間約肺代償時間約101020m

9、in20min開始，開始， 3 36h6h達高達高峰，峰，121224h24h完成完成 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收調(diào)節(jié)時間：約618h開始，3648h完成，72h減弱，有的57d達最大代償，老年人有時長達34w 。 血氣分析判定方法(三參預(yù)計看AG) 血氣分析儀盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計出來的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO

10、3 血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。一、三參：一、三參： pH值、值、PaCO2、HCO3- pH值：為動脈血中值：為動脈血中H+濃度的負對數(shù)，正常值為濃度的負對數(shù)，正常值為7.357.45，平均為，平均為7.4。pH值有三種情況：值有三種情況：pH正常、正常、pH、pH。pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖?。正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖?。pH7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH7.35為酸血癥，即失代

11、償性酸中毒。為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。注意注意:確定原發(fā)因素確定原發(fā)因素 原發(fā)性原發(fā)性HCO3HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征征 代鹼：低鉀低氯代鹼：低鉀低氯; ; 代酸：代酸：1.1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; ; 2. 2.排酸障礙：腎臟病、高鉀飲食排酸障礙：腎臟病、高鉀飲食; ; 3. 3.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒; ;原發(fā)性原發(fā)性H2CO3H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征 原發(fā)因素的

12、判定： 由病史中尋找 重要依據(jù) 由血氣指標(biāo)判斷 輔助依據(jù) 呼吸性酸堿失衡原因呼吸性酸堿失衡原因酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒呼吸道阻塞呼吸道阻塞支氣管肺炎支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過度癔癥性通氣過度機械性過度通氣機械性過度通氣顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒H+ 排泄受損排泄受損H+產(chǎn)生過多產(chǎn)生過多HCO3-喪失喪失嘔吐使嘔吐使H+喪失喪失堿攝入堿攝入鉀丟失鉀丟失代謝性酸堿失衡原因代謝性酸堿失衡原因例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。 若病史中有原發(fā)性獲酸情況，則HCO3為原發(fā)性變化，而H2CO3為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。 如病史中有原發(fā)性CO2排出過多，

13、HCO3則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2： pH7.32，HCO318mmol/L, PaCO2 35mmHg。 pH酸血癥，HCO3偏酸, PaCO2偏堿，可能為代酸。 僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。 “繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 關(guān)鍵問題 在酸堿紊亂時，機體代償調(diào)節(jié)繼發(fā)性變化是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括： 1.方向 2.時間 3.代償預(yù)計值 4.代償極限1.1. 代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pHpH值在正常范圍。值在正常范圍。 HCO3 HCO3（原發(fā)性）（原發(fā)性） 如如 單純性不一定是

14、代謝性單純性不一定是代謝性 H2CO3 H2CO3 （繼發(fā)性）（繼發(fā)性） 酸中毒酸中毒 HCO3 HCO3（原發(fā)性）（原發(fā)性）又如又如 則為混合性代堿合并呼堿則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 H2CO3 （原發(fā)性）（原發(fā)性） 2. 代償時間：注意采血時距離原發(fā)病發(fā)病時的時間間隔 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。3.3. 代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算算 “繼發(fā)性變化在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則為混合性酸堿平衡失調(diào)。 4. 代償極限 例例

15、1.1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH pH 7.327.32，PaO2 80mmHgPaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHgPaCO2 20mmHg，HCO310mmol/LHCO310mmol/L。 預(yù)計預(yù)計PaCO2= HCO3PaCO2= HCO3* *1.5+81.5+82=232=232 2 實測實測PaCO2 PaCO2 預(yù)計預(yù)計PaCO2 PaCO2 診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿例例2.2.肺心病合并心衰者，其血氣為：肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52pH7.52，PaCO2 58.3mmHg Pa

16、CO2 58.3mmHg ，HCO3- 46mmol/LHCO3- 46mmol/L。 慢性慢性HCO3=HCO3=PaCO2PaCO2* *0.350.355.585.58 =(58.3- =(58.3-40)40)* *0.350.355.58=6.4055.58=6.4055.585.58 預(yù)計預(yù)計HCO3 =24+HCO3 =24+HCO3=24+6.405HCO3=24+6.4053 3 =30.405 =30.405 5.585.58 預(yù)計預(yù)計HCO3HCO3 45mmol/LHCO3 45mmol/L極限極限 例3.過度換氣8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH 7.

17、59， PaCO2 20mmHg ，HCO3 23mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計算， 預(yù)計HCO3 11.516.5mmHg 預(yù)計HCO3164mmol/L. AG16可能有代酸，可能有代酸，AG30 mmol/LAG30 mmol/L肯定有代酸?？隙ㄓ写帷８鶕?jù)根據(jù)AGAG將代謝性酸中毒分為將代謝性酸中毒分為2 2類：類： AG AG增高性代酸，血氯正常增高性代酸，血氯正常 AG AG正常性代酸，血氯增高正常性代酸，血氯增高mmol/LNa+Cl-Cl-HCO3-HCO3-Normal Anion GapNormal Anion GapExcessAnion Ga

18、pMetabolic Acidosis(anion gap)Normal潛在潛在 HCO3 HCO3 是指排除并存高是指排除并存高AGAG性代酸對性代酸對HCO3HCO3掩蓋之后的掩蓋之后的HCO3HCO3 公式公式: :潛在潛在HCO3 =AG+HCO3 =AG+實測實測HCO3 HCO3 。 意義：可揭示代堿意義：可揭示代堿+ +高高AGAG性代酸和性代酸和TABDTABD中的代堿。中的代堿。 在在AGAG增高型代酸，增高型代酸，AGAG增高數(shù)增高數(shù)HCO3-HCO3-降低降低數(shù)既數(shù)既AGAGHCO3- HCO3- 如果如果AGHCO3-AGHCO3-或潛在或潛在HCO3-HCO3-估計估

19、計HCO3-HCO3-提示代堿存在提示代堿存在. lPH 7.11lPaCO2 21.3mmHglPaO2 123.4mmHglAB 11.8mmol/LlSB 15.6mmol/LlBE -8.3mmol/LlSaO2 95%lPH 7.11lPaCO2 21.3mmHglPaO2 123.4mmHglAB 11.8mmol/LlSB 15.6mmol/LlBE -8.3mmol/LlSaO2 95%lPH 7.357.45lPaCO2 3545mmHglPaO2 lABSB 2227mmol/LlBE -2.3mmol/LlPH 7.11lPaCO2 21.3mmHglPaO2 123.4

20、mmHglAB 11.8mmol/LlSB 15.6mmol/LlBE -8.3mmol/LlSaO2 98%l酸中毒酸中毒l過度換氣過度換氣:呼堿呼堿,代償代償or失代償失代償?lPaO2 l代謝性酸中毒代謝性酸中毒,合并呼吸性堿合并呼吸性堿中毒中毒?l代謝性酸中毒代謝性酸中毒l病因病因 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l(血糖血糖H, 尿酮體尿酮體+,尿糖尿糖+)l代謝性酸中毒血氣特點代謝性酸中毒血氣特點l AB,SB,BB下降下降,PH接近或達到正常接近或達到正常,BE負值增大負值增大l PaCO2 = HCO3- 1.582l (PaCO2 = 23.727.7)l診斷診斷l(xiāng) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒, 呼堿失代償呼堿失代償l 936AG120120Na2427PCO27.547.46PH904.5216912-31653.7196512-30ClKHCO3PO2日期日期38AG143Na34PCO26.97PH973.9848ClKHCO3PO2日期日期27AG138Na22PCO27.33PH955.111ClKHCO3PO2日期日期35AG134Na22PCO27.