創(chuàng)傷弧菌膿毒癥

1、 創(chuàng)傷弧菌為G-桿菌。 1970年國(guó)外報(bào)道首例創(chuàng)傷弧菌感染引起的小腿壞疽和內(nèi)毒素性休克。 1991年國(guó)內(nèi)報(bào)道首例創(chuàng)傷弧菌敗血癥死亡1例。 發(fā)病多見(jiàn)于沿海地區(qū)。 多見(jiàn)于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。 起病急，進(jìn)展快，多于24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為膿毒癥休克及MODS，病死率達(dá)50-70%以上。 創(chuàng)傷弧菌隸屬于弧菌屬，是一種嗜鹽菌。 鏡下呈逗點(diǎn)狀，直棒狀或球粒狀。 單極鞭毛，無(wú)芽孢，需氧及厭氧均能生長(zhǎng)。 經(jīng)常寄生在貝殼類(lèi)的海洋動(dòng)物中。 細(xì)菌較容易從血液及表皮的壞死組織中培養(yǎng)到。 發(fā)病主要在熱帶及亞熱帶沿海地區(qū)。 我國(guó)多見(jiàn)于臺(tái)灣，香港，江浙等沿海地區(qū)。 多出現(xiàn)在5-10月，夏季為發(fā)病高峰。 傳播媒介：

2、帶菌海水，牡蠣等貝殼類(lèi)海生動(dòng)物。 感染途徑：生食帶菌海鮮和肢體破損創(chuàng)口接觸帶菌海水。 易感人群：慢性肝病及免疫力低下患者（如腫瘤，糖尿病，AIDS等）。 大多數(shù)發(fā)生在暴露后7-14天內(nèi)。 目前具體機(jī)制尚未闡明，是多種致病因子，多途徑共同作用的結(jié)果。 1.莢膜多糖（CPS）： 是創(chuàng)傷弧菌最重要的致病物質(zhì)之一，它使菌體免受機(jī)體免疫細(xì)胞及補(bǔ)體的吞噬。 制備缺失莢膜突變體，其對(duì)小鼠模型的毒力明顯減弱。 注射莢膜抗體對(duì)染菌動(dòng)物有保護(hù)作用。 2.金屬蛋白酶（VVP）： 曾一度被認(rèn)為是創(chuàng)傷弧菌的主要致病因子。 成熟的蛋白酶為413個(gè)氨基酸組成的多肽，分子量45KD。 提純的蛋白酶注射到小鼠體內(nèi)，能增加血管的

3、通透性，導(dǎo)致類(lèi)似創(chuàng)傷弧菌感染的征象。 但構(gòu)建金屬蛋白酶缺失突變體，發(fā)現(xiàn)突變體的毒力并沒(méi)有減弱。 3.溶細(xì)胞素（cytolysin）： 分子量為51000的水溶性多肽，具有熱不穩(wěn)定性。 可提高細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子水平，線(xiàn)粒體內(nèi)釋放細(xì)胞色素C，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。 可通過(guò)膽固醇介導(dǎo)的溶細(xì)胞素聚合作用，在細(xì)胞膜避免形成小孔，從而使紅細(xì)胞溶解。 溶細(xì)胞素與患者的腸道損傷密切相關(guān)。 4.鐵（Iron）： 正常機(jī)體血漿游離鐵維持在極低水平，游離鐵離子濃度增高即為鐵超載。 創(chuàng)傷弧菌可生成一種鐵載體，其能夠從載鐵蛋白，乳鐵蛋白獲取鐵，加速刺激創(chuàng)傷弧菌生長(zhǎng)。 鐵超載會(huì)抑制機(jī)體吞噬細(xì)胞的吞噬能力，降低免疫功能。 5.脂多糖

4、（LPS）： LPS位于G-細(xì)菌細(xì)胞壁的最外層。 創(chuàng)傷弧菌活體繁殖或崩解時(shí)可釋放LPS。 可激活TLR4-NF-KB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，刺激巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等釋放炎性介質(zhì)，酶等，作用于凝血，纖溶系統(tǒng)激發(fā)播散性凝血。 目前研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷弧菌進(jìn)入人體后，可上調(diào)mCD14，MD-2受體，活化TLR4-NF-KB通路，啟動(dòng)促/抗炎因子表達(dá)（如TNF-，IL-1，IL-6，IL-10等），引起促/抗炎細(xì)胞因子失衡導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)，凝血，纖溶系統(tǒng)的紊亂，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷弧菌膿毒癥和MODS的發(fā)生。 臨床類(lèi)型 1.原發(fā)性膿毒癥（43%） 2.創(chuàng)傷感染（45%） 3.胃腸炎（5%） 常因生食牡蠣等貝

5、殼類(lèi)海鮮后，病原體通過(guò)胃腸道入血，爆發(fā)原發(fā)性膿毒癥。 由于身體原有創(chuàng)口接觸帶菌海水或被海生動(dòng)物刺傷而感染，表現(xiàn)為肢體局部的皮膚，肌肉壞死等，亦可迅速發(fā)展為繼發(fā)性膿毒癥。 以消化道癥狀為主，癥狀較輕，一般無(wú)需住院。 1.急性發(fā)熱 2.肢端特征性血性大皰等皮損表現(xiàn) 3.快速出現(xiàn)的低血壓休克 4.部分患者可伴有消化道癥狀 其中發(fā)熱伴寒戰(zhàn)（84%），腹瀉（60%），惡心（55%），腹痛（55%），嘔吐（53%） 1.92%患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱，大部分患者可伴有寒戰(zhàn)。 2.大部分患者體溫大于37.5，部分患者可達(dá)40。 3.休克患者可體溫不升。 1.65%患者可出現(xiàn)特征性血性大皰，多見(jiàn)于下肢。 2.病程早

6、期肢體腫脹，劇烈疼痛，局部可有紅斑，水（血）皰，數(shù)小時(shí)內(nèi)可融合成大皰或紫血皰，蜂窩組織炎，皮膚淤血，組織壞死。 3.肢體病變多在1-2天左右迅速擴(kuò)大并向軀體蔓延。 1.43%患者出現(xiàn)低血壓休克，出現(xiàn)少尿，無(wú)尿。 2.多數(shù)患者于48小時(shí)內(nèi)死于多臟器功能衰竭，病死率超過(guò)50%。 3.進(jìn)展為入院即為膿毒性休克的患者病死率高達(dá)70%-100%。 1.血常規(guī)：白細(xì)胞可升高或降低，中性升高，血色素和血小板可降低。 2.血生化：肌酐和尿素氮升高，CK明顯升高。 3.凝血功能：PT，APTT延長(zhǎng)。 4.血?dú)夥治觯嚎捎械脱?，代謝性酸中毒表現(xiàn)。 5.病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)，滲出液，腦脊液中均可找到創(chuàng)傷弧菌。使用抗生素

7、后，血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯降低，而組織及血皰液陽(yáng)性率仍高。 6.胸部CT：可表現(xiàn)為雙肺滲出。 7.B超：可見(jiàn)肝脾腫大，部分患者可見(jiàn)腹水?；贾獴超可見(jiàn)炎性暗區(qū)。 1.急性發(fā)熱，24-48小時(shí)出現(xiàn)皮膚，肌肉損害。 2.大多24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血壓休克，并進(jìn)展為MODS。 3.4-10月發(fā)病，可伴有腹痛腹瀉，惡心嘔吐，呼吸困難等。 4.有慢性肝病等基礎(chǔ)疾病史。 5.海邊的居民或漁民，發(fā)病前1周有生食牡蠣等海鮮史，或肢體創(chuàng)口，海鮮刺傷肢體并接觸海水史。 1.抗感染治療： 敏感的抗生素治療：早期，聯(lián)合，足量。 三代頭孢+喹諾酮效果最佳 2.抗休克治療：早期液體復(fù)蘇。 6小時(shí)內(nèi)：CVP 8-12mmhg MA

8、P =65mmhg 尿量 = 0.5ml/kg/h ScvQ2（ SvQ2） =70% 3.對(duì)癥支持治療 建議入住ICU（EICU）。 液體復(fù)蘇+血管活性藥，維持循環(huán)。 肝功能衰竭：護(hù)肝，人工肝。 肺損傷或ARDS：機(jī)械通氣。 腎衰，MODS：CRRT。等 4.早期外科手術(shù)治療 對(duì)穩(wěn)定病情，降低致死致殘率具有重要意義。 在早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行切開(kāi)減張，引流的外科手術(shù)。 外用磺胺米隆液和氯霉素處理創(chuàng)面。 5-7天病情平穩(wěn)后行清創(chuàng)+植皮術(shù)。 5.手術(shù)截肢：CK明顯升高，肌肉壞死嚴(yán)重者，適時(shí)截肢，可明顯提高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者的存活率。 1.局部癥狀體征： 快速進(jìn)展的腫脹，不相稱(chēng)性疼痛。 張力性水（血）皰。 腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死。 皮下捻發(fā)音。 2.全身癥狀體征： 嚴(yán)重的中毒癥狀，膿毒性休克。 全身情況進(jìn)行性惡化難以糾正。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查： CK明顯升高。 LIRNEC評(píng)分6分。 1中任意一項(xiàng)+2或3中一項(xiàng)，立即外科干預(yù)0124