左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房

1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房 高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)毛細(xì)血管破裂血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱(chēng)高血壓性腦高血壓性腦出血出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。 高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。

2、好發(fā)部位 高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)， 55%在殼核（外囊）區(qū)， 15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)， 10%在丘腦， 10%中橋腦， 10%在小腦半球。 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。 有時(shí)血腫血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。 病理方面，血腫造成周?chē)X組織腦組織受壓、缺血、腦梗塞腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高與腦疝。 臨床特點(diǎn) 為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出

3、現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時(shí)，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。 殼核、基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?、基底?jié)區(qū)出血 殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常 有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈凝視病灶狀和三偏癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。 出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)減退，針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦

4、室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。 輔助檢查 （1）CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查 （2）MRI檢查 急性期對(duì)幕上及小腦出血的 價(jià)值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因 （3) 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）治療 高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值。手術(shù)治療的目的 手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。總之，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時(shí)，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時(shí)

5、開(kāi)顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)。病歷介紹 姓名：xxx 性別：女 年齡：45歲 名族：漢族 入院日期：2015-04-21入院 病史陳述者：家屬 頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 既往史：高血壓史 入院診斷：自發(fā)性左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 高血壓病3級(jí)極高危病程進(jìn)展 病史：患者入院前2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，伴小便失禁，急診入縣醫(yī)院入，頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，血腫量約60ml，轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療。病程進(jìn)展 查體： T:36.8 P:90次/分 R:20次/分 BP:150/90mmHg 急性面容中度昏迷，左側(cè)瞳孔5毫米，對(duì)光

6、反射消失，右側(cè)瞳孔大約為2.5mm對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體刺痛可回縮，右側(cè)肢體刺痛無(wú)活動(dòng)，肌力降低，病理征（+） 在我院行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 治療：積極術(shù)前準(zhǔn)備，備皮交叉和血，立即給予急診手術(shù)，手術(shù)方式為，開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。 術(shù)程 患者系腦內(nèi)血腫（左側(cè)基底區(qū)），全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，全麻給妥后患者取平臥位，取左額顳皮瓣，切開(kāi)頭皮，皮下組織，暴露顱骨，止血徹底后顱骨鉆孔一枚，見(jiàn)硬膜張力偏高，剪開(kāi)硬膜，由左顳上回中部分開(kāi)腦組織，暴露血腫，見(jiàn)血腫為60ml，破入側(cè)腦室。清除血腫詳細(xì)止血后，觀察無(wú)出血置入血腫腔引流管，人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜，置入硬膜外引流管，分層縫合手術(shù)切口。

7、手術(shù)順利，術(shù)后入ICU抗炎止血支持治療。病程進(jìn)展04-21-23;20 患者術(shù)畢入ICU監(jiān)護(hù)治療，意識(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5毫米，對(duì)光反射靈敏，T:36.5 P:63次/分 R:20次/分 BP:192/141mmHg,進(jìn)口氣管插管(22cm),導(dǎo)管內(nèi)吸氧，F(xiàn)io2:29% ，留置尿管。raden評(píng)分為13分，自理能力為0分，管道滑脫評(píng)分18分，跌倒墜床評(píng)分9分。硬膜外、血腫腔引流管引流出血性液體，靜脈泵入硝酸甘油調(diào)節(jié)血壓，給予神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，病危，一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)腦一，給予止血（立芷雪、氨甲環(huán)酸）抗炎（頭孢呋辛）脫水對(duì)癥治療。02-22 鹽酸氨溴索霧化吸入Q6H，19時(shí)置入中心靜脈

8、導(dǎo)管。患者煩躁，給予靜脈泵入丙泊酚，04-23 意識(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5毫米，對(duì)光反射靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無(wú)滲出血腫腔引流血性腦脊液約200ml，患者痰多，拔出氣管插管，給予氣管切開(kāi)，抗炎（頭孢西?。┟撍畬?duì)癥治療04-24 拔出硬膜外引流管，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)對(duì)癥支持治療。 HGBHGB為為52g/L,52g/L,輸入O O型紅細(xì)胞300ml，輸血過(guò)程無(wú)異常。04-23K:2.6mol/L,留置胃管鼻飼KCL20mlTID,18時(shí)T:38.7，給予冰袋物理降溫后恢復(fù)正常。病程進(jìn)展04-25 復(fù)查為3.6mol/LHGBHGB為為66g/L,66g/L,再次輸入O O型紅細(xì)胞300

9、ml輸血過(guò)程無(wú)異常。04-26 HGBHGB為為88g/L88g/L，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)對(duì)癥支持治療。04-28 拔出血腫腔引流管，痰培養(yǎng)選擇合適抗生素（哌拉西林舒巴坦） 04-29 昏迷狀，轉(zhuǎn)入普通病房，raden評(píng)分為9分，自理能力為0分，管道滑脫評(píng)分21分，跌倒墜床評(píng)分7分。T:36.5 P:98次/分 R:22次/分 BP:160/100mmHg，靜脈泵入硝普鈉，并給予鼻飼鹽酸貝拉普利10毫克，氨氯地平5毫克QD。神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理監(jiān)測(cè)腦二。04-30 血液培養(yǎng)提示，溶血葡萄球菌生長(zhǎng)，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)對(duì)癥支持治療，接觸隔離。05-06 淺昏迷狀，呼之可睜眼，可簡(jiǎn)單指令動(dòng)作

10、。給予功能康復(fù)治療。05-10 拔出深靜脈置管05-15 神志昏睡，痰少，試堵氣管導(dǎo)管，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)神經(jīng)康復(fù)治療。05-18 堵管后患者可咳嗽，咯痰困難，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，T：38.5，暫停堵管，加強(qiáng)拍背吸痰。 病程進(jìn)展 05-21 再次堵管，呼吸平穩(wěn) 05-27 患者生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導(dǎo)管，停止靜脈用藥，繼續(xù)功能康復(fù)治療。 目前患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，可指令動(dòng)作，功能康復(fù)治療中，可輔助行走。護(hù)理診斷 1 1、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙: :與所患疾病有關(guān)2 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要3 3、生活自理缺陷、生活自理缺陷: :與意識(shí)障礙，肢體偏癱有關(guān)4 4、潛在并發(fā)

11、癥、潛在并發(fā)癥: :腦疝、上消化道出血5 5、繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)、繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)6 6、清理呼氣道無(wú)效：、清理呼氣道無(wú)效：意識(shí)障礙咳嗽無(wú)力有關(guān)7 7、有感染的危險(xiǎn)：、有感染的危險(xiǎn)：顱內(nèi)感染、肺部感染等8 8、體溫過(guò)高：、體溫過(guò)高：中樞性高熱、肺部感染有關(guān)9 9、電解質(zhì)紊亂：、電解質(zhì)紊亂： 與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑有關(guān)1010、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ：與意識(shí)障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。1111、有便秘的危險(xiǎn)：、有便秘的危險(xiǎn)：與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。1212、多重耐藥菌感染：、多重耐藥菌感染：長(zhǎng)期使用

12、抗生素有關(guān)。1意識(shí)障礙：與所患疾病有關(guān)病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適專(zhuān)人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出人量。保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。 保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。 預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理每日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖。患者入院意識(shí)障礙，目前意識(shí)清醒。 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要、急性期禁食水有關(guān) 急性期禁食時(shí)，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 經(jīng)鼻飼，

13、可給予清淡、少油膩、低糖、低鹽易消化飲食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。 患者于 04-22 留置胃管胃腸減壓，04-23鼻飼流質(zhì)飲食，05-27拔出胃管進(jìn)口進(jìn)食，目前營(yíng)養(yǎng)尚可。3自理缺陷：與意識(shí)障礙，肢體偏癱有關(guān) 落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，溫水擦浴每日一次，每周洗頭一次，保持“三短六潔”。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。 協(xié)助患者進(jìn)食水：留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 目前患者無(wú)壓瘡，可進(jìn)口進(jìn)食。4、潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血 嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦

14、疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。 注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。 患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。 5 5、繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)、繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn) 1.降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄24H出入量；給與定時(shí)翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常 2.密切觀察減壓窗張力；3.密切觀察生命體征意識(shí)瞳孔變化 患者無(wú)繼發(fā)性出血6 6、清理呼氣道無(wú)效：意識(shí)障礙咳嗽無(wú)力有關(guān)、清理呼氣

15、道無(wú)效：意識(shí)障礙咳嗽無(wú)力有關(guān) *此病人為氣管切開(kāi)的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力 *人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。 *預(yù)防感染 人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放，失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原體過(guò)慮和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌沿氣管支氣管樹(shù)逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)。04-23痰多，清理呼吸道無(wú)效，給予氣管切開(kāi)吸痰。人工

16、氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù) 1、呼吸道的護(hù)理：總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過(guò)氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時(shí)要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增加共振力量。三吸即吸痰，無(wú)力咳痰或昏迷病人應(yīng)予吸痰。 2、金屬套管與硅膠氣囊導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)與不足：硅膠氣囊導(dǎo)管管沒(méi)有內(nèi)套管，不能徹底清洗套管內(nèi)腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞發(fā)生率高，使用硅膠導(dǎo)管管患者濕化要多于使用金屬套管的患者，硅膠氣囊導(dǎo)管有氣囊能有效降低誤吸的發(fā)生。金屬導(dǎo)管可重復(fù)使用，而且導(dǎo)管長(zhǎng)并配有內(nèi)套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金

17、屬導(dǎo)管無(wú)氣囊易造成誤吸。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者全部使用硅膠氣囊管，因硅膠氣套管容易固定、注氣量容易掌握，持續(xù)（6-8h）不放氣一般不會(huì)導(dǎo)致黏膜缺血壞死。金屬導(dǎo)管相對(duì)于硅膠氣囊導(dǎo)管管徑相對(duì)較細(xì),外管與氣管壁之間間隙較大,無(wú)氣囊,管壁光滑,不易與氣管壁粘連,堵管后痰易咳出,二氧化碳易排出的特點(diǎn)。我科室在拔管之前常規(guī)需過(guò)渡使用金屬導(dǎo)管,堵管觀察一段時(shí)間,觀察患者無(wú)胸悶、憋氣痰能完全自行咳出,血氧飽和度穩(wěn)定后再拔管。（根據(jù)情況選擇合適的堵管材質(zhì)或是否需要更換鈦合金套管）人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù) 3、掌握恰當(dāng)吸痰時(shí)機(jī) ：過(guò)去常規(guī)定為2h 吸痰1 次，經(jīng)驗(yàn)證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分

18、泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在病人有吸痰必要時(shí)再操作。如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽(tīng)診有羅音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時(shí)再進(jìn)行吸引。 4 、吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達(dá)一定深度向上提取時(shí)，方可緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時(shí)，后退吸痰管0.5 cm 后開(kāi)放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機(jī)待Sao2回升后再進(jìn)行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進(jìn)氣體交換。 5、吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開(kāi)病人吸痰期

19、間?？梢鸬脱跹Y，導(dǎo)致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結(jié)束后5 min 內(nèi)仍給予純氧吸入。人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù) 6、吸痰時(shí)供氧：對(duì)使用呼吸機(jī)的病人，吸痰時(shí)可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機(jī)，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧減少了停止機(jī)械通氣的時(shí)間，不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣分離，保證了吸痰時(shí)的供氧 7、選擇合適吸痰管：成人（1216）號(hào)，幼兒10號(hào)，嬰兒8號(hào) 8、選擇不同型號(hào)氣管套管 ：導(dǎo)管堵塞的主要原因是痰液黏稠，特別是顱腦外傷患者要求使用脫水劑，限

20、制補(bǔ)液以減輕腦水腫，此時(shí)患者處于輕度脫水狀態(tài)，加之氣管切開(kāi)喪失了上呼吸道的過(guò)濾濕化作用，如果氣道濕化量的不足易導(dǎo)致痰液黏稠痰痂形成；另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損，鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽反射抑制，如果此時(shí)導(dǎo)管型號(hào)選擇過(guò)小、嘔吐物和分泌物的誤吸等可導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)壁痰痂形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵管。人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù)人工氣道護(hù)理及吸痰技術(shù) 9、正確使用氣囊 ：氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物反流。氣囊壓一般為2. 26 2.66 kpa（氣囊測(cè)壓儀）當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣3 5 ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26 2.92 kpa 的壓力。以前主張氣管切開(kāi)套管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣充氣，即

21、每2 3 h 放氣l 次，每次放氣5 l0 min，其目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：氣囊放氣后l h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多和壓力過(guò)高情況，雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要。 10 、充分濕化氣道：必要時(shí)給予霧化吸入（痰熱清、鹽酸氨溴索、糜蛋白酶 ）傳統(tǒng)的方法是將- 糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等藥液溶于生理鹽水中進(jìn)行濕化，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，濕化不宜采用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或0.

22、46%鹽水，因?yàn)榉握舭l(fā)面大，鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，因而應(yīng)用蒸餾水或0.46%鹽水。7 7. .有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)1）顱內(nèi)感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見(jiàn)腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無(wú)波動(dòng)，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知

23、醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無(wú)菌小巾，如有污物隨時(shí)更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強(qiáng)直，為腦膜刺激征陽(yáng)性，提示有顱內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理2）肺部感染：排痰不暢，氣道誤吸，氣管切開(kāi)吸痰無(wú)菌操作不規(guī)范，患者抵抗力低下等。7 7. .有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 3）泌尿系感染 患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)，做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。 4）導(dǎo)管相關(guān)性感染（深靜脈置管）：更換肝素帽時(shí)無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽

24、的包裝，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽；把原來(lái)的肝素帽去掉，消毒路厄氏接頭的外面；連接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和連接處。 局部皮膚的護(hù)理：每天觀察局部皮膚及其他異常情況。敷料貼膜定時(shí)更換，換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。置管處用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，再貼3M敷料貼膜（無(wú)菌紗布)。置管第二天更換3M敷料貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋，做好更換記錄。 有血液或滲液、敷貼脫落時(shí)及時(shí)更換。8 8、體溫過(guò)高此病人出現(xiàn)高熱時(shí)，分析原因1。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持

25、久，患者可在發(fā)作數(shù)小時(shí)后體溫升到3940C，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時(shí)，造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常，而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。04-23-18時(shí)體溫超過(guò)38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應(yīng)用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。 9. 9.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 ：與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑有關(guān)：與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑有關(guān) 1、神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識(shí)障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時(shí)很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)。2、密切觀察患者的意

26、識(shí)瞳孔。 3、準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及顏色。 4、遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生。 5、遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體。 6、觀察病人用藥后的反應(yīng)。 04-23 K低，給予鼻飼KCL。 10 10、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ：與意識(shí)障礙、不：與意識(shí)障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。 1）定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理。 2）定期評(píng)估、觀察、記錄皮膚狀況。3）定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、

27、勤整理、勤更換，無(wú)大小便污染。4）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。 5）適量增加營(yíng)養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 目前患者皮膚無(wú)壓瘡1111、有便秘的危險(xiǎn)、有便秘的危險(xiǎn)：與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、飲：與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。1、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。 2、盡可能多為患者飲水。 3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。 4、向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。 患者無(wú)便秘12、多重耐藥菌感染 04-30血液培養(yǎng)

28、提示，溶血葡萄球菌生長(zhǎng)，采取接觸隔離 05-26連續(xù)兩次痰培養(yǎng)陰性，解除隔離。耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球苯唑西林的金黃色葡萄球菌菌耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴(yán)格限制、醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼口鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴護(hù)目鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔

29、離衣穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專(zhuān)用，用后清潔與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專(zhuān)用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活用品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次細(xì)菌培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈健康教育 1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。 2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。 3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。 4.避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。 5.康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而慢長(zhǎng)（一般13年，長(zhǎng)者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。 6.定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療