左側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房

1、左側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房 高血壓腦出血系由腦內動脈動脈、靜脈或毛細毛細血管破裂血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦高血壓性腦出血出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。 高血壓病常導致腦底的小動脈小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。

2、好發(fā)部位 高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計， 55%在殼核（外囊）區(qū)， 15%在腦葉皮層下白質內， 10%在丘腦， 10%中橋腦， 10%在小腦半球。 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。 有時血腫血腫擴大可破入腦室內，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。 病理方面，血腫造成周圍腦組織腦組織受壓、缺血、腦梗塞腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內壓增高顱內壓增高與腦疝。 臨床特點 為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出

3、現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。 殼核、基底節(jié)區(qū)出血殼核、基底節(jié)區(qū)出血 殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內囊，病人常 有頭和眼轉向出血病灶側，呈凝視病灶狀和三偏癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。 出血對側的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉高，上肢呈屈曲內收，下肢伸展強直，腱反射轉為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應或反應較另一側遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側同向偏盲。若血腫破入側腦

4、室，甚至充填整個側腦室即為側腦室鑄型，其預后不良。 輔助檢查 （1）CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查 （2）MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的 價值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因 （3) 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）治療 高血壓性腦出血的外科治療，應在非手術治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。手術治療的目的 手術治療的目的在于消除血腫、降低顱內壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進受壓腦組織的及早恢復?？傊哐獕盒阅X出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內科治療，血腫較大時，如外囊或內囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，及時

5、開顱手術或行腦立體定向手術立體定向手術清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進恢復。病歷介紹 姓名：xxx 性別：女 年齡：45歲 名族：漢族 入院日期：2015-04-21入院 病史陳述者：家屬 頭顱CT：左側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 既往史：高血壓史 入院診斷：自發(fā)性左側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 高血壓病3級極高危病程進展 病史：患者入院前2小時前無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應，伴小便失禁，急診入縣醫(yī)院入，頭顱CT示：“左側基底節(jié)區(qū)血腫，血腫量約60ml，轉入我院手術治療。病程進展 查體： T:36.8 P:90次/分 R:20次/分 BP:150/90mmHg 急性面容中度昏迷，左側瞳孔5毫米，對光

6、反射消失，右側瞳孔大約為2.5mm對光反射靈敏，左側肢體刺痛可回縮，右側肢體刺痛無活動，肌力降低，病理征（+） 在我院行頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室 治療：積極術前準備，備皮交叉和血，立即給予急診手術，手術方式為，開顱血腫清除去骨瓣減壓術。 術程 患者系腦內血腫（左側基底區(qū)），全麻下行腦內血腫清除術，全麻給妥后患者取平臥位，取左額顳皮瓣，切開頭皮，皮下組織，暴露顱骨，止血徹底后顱骨鉆孔一枚，見硬膜張力偏高，剪開硬膜，由左顳上回中部分開腦組織，暴露血腫，見血腫為60ml，破入側腦室。清除血腫詳細止血后，觀察無出血置入血腫腔引流管，人工硬腦膜修補硬腦膜，置入硬膜外引流管，分層縫合手術切口。

7、手術順利，術后入ICU抗炎止血支持治療。病程進展04-21-23;20 患者術畢入ICU監(jiān)護治療，意識昏迷，雙側瞳孔等大等圓2.5毫米，對光反射靈敏，T:36.5 P:63次/分 R:20次/分 BP:192/141mmHg,進口氣管插管(22cm),導管內吸氧，F(xiàn)io2:29% ，留置尿管。raden評分為13分，自理能力為0分，管道滑脫評分18分，跌倒墜床評分9分。硬膜外、血腫腔引流管引流出血性液體，靜脈泵入硝酸甘油調節(jié)血壓，給予神經(jīng)外科術后護理常規(guī)，病危，一級護理，監(jiān)測腦一，給予止血（立芷雪、氨甲環(huán)酸）抗炎（頭孢呋辛）脫水對癥治療。02-22 鹽酸氨溴索霧化吸入Q6H，19時置入中心靜脈

8、導管。患者煩躁，給予靜脈泵入丙泊酚，04-23 意識昏迷，雙側瞳孔等大等圓2.5毫米，對光反射靈敏，術區(qū)傷口敷料干燥、無滲出血腫腔引流血性腦脊液約200ml，患者痰多，拔出氣管插管，給予氣管切開，抗炎（頭孢西丁）脫水對癥治療04-24 拔出硬膜外引流管，繼續(xù)給予抗炎保護神經(jīng)對癥支持治療。 HGBHGB為為52g/L,52g/L,輸入O O型紅細胞300ml，輸血過程無異常。04-23K:2.6mol/L,留置胃管鼻飼KCL20mlTID,18時T:38.7，給予冰袋物理降溫后恢復正常。病程進展04-25 復查為3.6mol/LHGBHGB為為66g/L,66g/L,再次輸入O O型紅細胞300

9、ml輸血過程無異常。04-26 HGBHGB為為88g/L88g/L，繼續(xù)給予抗炎保護神經(jīng)對癥支持治療。04-28 拔出血腫腔引流管，痰培養(yǎng)選擇合適抗生素（哌拉西林舒巴坦） 04-29 昏迷狀，轉入普通病房，raden評分為9分，自理能力為0分，管道滑脫評分21分，跌倒墜床評分7分。T:36.5 P:98次/分 R:22次/分 BP:160/100mmHg，靜脈泵入硝普鈉，并給予鼻飼鹽酸貝拉普利10毫克，氨氯地平5毫克QD。神經(jīng)外科護理常規(guī)，一級護理監(jiān)測腦二。04-30 血液培養(yǎng)提示，溶血葡萄球菌生長，繼續(xù)給予抗炎保護神經(jīng)對癥支持治療，接觸隔離。05-06 淺昏迷狀，呼之可睜眼，可簡單指令動作

10、。給予功能康復治療。05-10 拔出深靜脈置管05-15 神志昏睡，痰少，試堵氣管導管，繼續(xù)給予抗炎保護神經(jīng)康復治療。05-18 堵管后患者可咳嗽，咯痰困難，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，T：38.5，暫停堵管，加強拍背吸痰。 病程進展 05-21 再次堵管，呼吸平穩(wěn) 05-27 患者生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導管，停止靜脈用藥，繼續(xù)功能康復治療。 目前患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，可指令動作，功能康復治療中，可輔助行走。護理診斷 1 1、意識障礙、意識障礙: :與所患疾病有關2 2、營養(yǎng)失調、營養(yǎng)失調: :低于機體需要3 3、生活自理缺陷、生活自理缺陷: :與意識障礙，肢體偏癱有關4 4、潛在并發(fā)

11、癥、潛在并發(fā)癥: :腦疝、上消化道出血5 5、繼發(fā)復發(fā)出血的危險、繼發(fā)復發(fā)出血的危險6 6、清理呼氣道無效：、清理呼氣道無效：意識障礙咳嗽無力有關7 7、有感染的危險：、有感染的危險：顱內感染、肺部感染等8 8、體溫過高：、體溫過高：中樞性高熱、肺部感染有關9 9、電解質紊亂：、電解質紊亂： 與長期應用脫水劑有關1010、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險 ：與意識障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關。1111、有便秘的危險：、有便秘的危險：與病人臥床致腸蠕動減弱、飲食結構改變，鼻飼流質飲食有關。1212、多重耐藥菌感染：、多重耐藥菌感染：長期使用

12、抗生素有關。1意識障礙：與所患疾病有關病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24 小時出人量。保持呼吸道通暢，要將衣領扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。 保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。 預防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理每日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖。患者入院意識障礙，目前意識清醒。 2、營養(yǎng)失調：低于機體需要、急性期禁食水有關 急性期禁食時，可遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。 經(jīng)鼻飼，

13、可給予清淡、少油膩、低糖、低鹽易消化飲食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。 患者于 04-22 留置胃管胃腸減壓，04-23鼻飼流質飲食，05-27拔出胃管進口進食，目前營養(yǎng)尚可。3自理缺陷：與意識障礙，肢體偏癱有關 落實好各項基礎護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次，溫水擦浴每日一次，每周洗頭一次，保持“三短六潔”。 加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。 協(xié)助患者進食水：留置胃管鼻飼流質飲食，加強營養(yǎng)支持。 目前患者無壓瘡，可進口進食。4、潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血 嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙等腦

14、疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。 注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。 患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。 5 5、繼發(fā)復發(fā)出血的危險、繼發(fā)復發(fā)出血的危險 1.降低顱內壓和避免顱內壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認真記錄24H出入量；給與定時翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常 2.密切觀察減壓窗張力；3.密切觀察生命體征意識瞳孔變化 患者無繼發(fā)性出血6 6、清理呼氣道無效：意識障礙咳嗽無力有關、清理呼氣

15、道無效：意識障礙咳嗽無力有關 *此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力 *人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。 *預防感染 人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護作用，可造成細菌沿氣管支氣管樹逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴格無菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機會。04-23痰多，清理呼吸道無效，給予氣管切開吸痰。人工

16、氣道護理及吸痰技術人工氣道護理及吸痰技術 1、呼吸道的護理：總結的經(jīng)驗是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時要按自下而上、由外到內的順序進行，手呈勺狀以增加共振力量。三吸即吸痰，無力咳痰或昏迷病人應予吸痰。 2、金屬套管與硅膠氣囊導管優(yōu)點與不足：硅膠氣囊導管管沒有內套管，不能徹底清洗套管內腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞發(fā)生率高，使用硅膠導管管患者濕化要多于使用金屬套管的患者，硅膠氣囊導管有氣囊能有效降低誤吸的發(fā)生。金屬導管可重復使用，而且導管長并配有內套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金

17、屬導管無氣囊易造成誤吸。應用呼吸機的患者全部使用硅膠氣囊管，因硅膠氣套管容易固定、注氣量容易掌握，持續(xù)（6-8h）不放氣一般不會導致黏膜缺血壞死。金屬導管相對于硅膠氣囊導管管徑相對較細,外管與氣管壁之間間隙較大,無氣囊,管壁光滑,不易與氣管壁粘連,堵管后痰易咳出,二氧化碳易排出的特點。我科室在拔管之前常規(guī)需過渡使用金屬導管,堵管觀察一段時間,觀察患者無胸悶、憋氣痰能完全自行咳出,血氧飽和度穩(wěn)定后再拔管。（根據(jù)情況選擇合適的堵管材質或是否需要更換鈦合金套管）人工氣道護理及吸痰技術人工氣道護理及吸痰技術 3、掌握恰當吸痰時機 ：過去常規(guī)定為2h 吸痰1 次，經(jīng)驗證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分

18、泌物增多。新觀點認為，只有在病人有吸痰必要時再操作。如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有羅音，通氣機壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時再進行吸引。 4 、吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達一定深度向上提取時，方可緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時，后退吸痰管0.5 cm 后開放負壓，可預防氣管損傷。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋轉頭部，保持吸引負壓低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機待Sao2回升后再進行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進氣體交換。 5、吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開病人吸痰期

19、間?？梢鸬脱跹Y，導致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預充氧，可預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結束后5 min 內仍給予純氧吸入。人工氣道護理及吸痰技術人工氣道護理及吸痰技術 6、吸痰時供氧：對使用呼吸機的病人，吸痰時可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機，將硅膠管插入氣管套管側孔供氧減少了停止機械通氣的時間，不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣分離，保證了吸痰時的供氧 7、選擇合適吸痰管：成人（1216）號，幼兒10號，嬰兒8號 8、選擇不同型號氣管套管 ：導管堵塞的主要原因是痰液黏稠，特別是顱腦外傷患者要求使用脫水劑，限

20、制補液以減輕腦水腫，此時患者處于輕度脫水狀態(tài)，加之氣管切開喪失了上呼吸道的過濾濕化作用，如果氣道濕化量的不足易導致痰液黏稠痰痂形成；另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損，鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽反射抑制，如果此時導管型號選擇過小、嘔吐物和分泌物的誤吸等可導致導管內壁痰痂形成導致導管堵管。人工氣道護理及吸痰技術人工氣道護理及吸痰技術 9、正確使用氣囊 ：氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內容物反流。氣囊壓一般為2. 26 2.66 kpa（氣囊測壓儀）當不能測氣囊壓時注入空氣3 5 ml，以手觸之如耳廓硬度相當于2.26 2.92 kpa 的壓力。以前主張氣管切開套管氣囊應常規(guī)定期放氣充氣，即

21、每2 3 h 放氣l 次，每次放氣5 l0 min，其目的是防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。目前認為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：氣囊放氣后l h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復；氣囊放氣導致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力調整，反而易出現(xiàn)充氣過多和壓力過高情況，雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調整仍然十分必要。 10 、充分濕化氣道：必要時給予霧化吸入（痰熱清、鹽酸氨溴索、糜蛋白酶 ）傳統(tǒng)的方法是將- 糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等藥液溶于生理鹽水中進行濕化，有關文獻報道，濕化不宜采用生理鹽水，而應用消毒蒸餾水或0.

22、46%鹽水，因為肺蒸發(fā)面大，鹽水進入支氣管肺內，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，因而應用蒸餾水或0.46%鹽水。7 7. .有感染的危險有感染的危險1）顱內感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內的血液液面上下波動，還可見腦脊液從管內流入引流袋內，如液面還無波動，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時應注意固定好引流管，搬動患者時先夾住引流管，以保安全；患者如躁動不安，應特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知

23、醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質、顏色及引流的速度，引流管內的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無菌小巾，如有污物隨時更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內感染，及時通知醫(yī)生；監(jiān)測體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應處理2）肺部感染：排痰不暢，氣道誤吸，氣管切開吸痰無菌操作不規(guī)范，患者抵抗力低下等。7 7. .有感染的危險有感染的危險 3）泌尿系感染 患者有留置導尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及留置導尿的護理。 4）導管相關性感染（深靜脈置管）：更換肝素帽時無菌技術打開肝素帽

24、的包裝，用生理鹽水預沖肝素帽；把原來的肝素帽去掉，消毒路厄氏接頭的外面；連接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和連接處。 局部皮膚的護理：每天觀察局部皮膚及其他異常情況。敷料貼膜定時更換，換藥時沿導管方向由下向上揭去透明敷料。置管處用碘伏以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，再貼3M敷料貼膜（無菌紗布)。置管第二天更換3M敷料貼膜或無菌紗布覆蓋，做好更換記錄。 有血液或滲液、敷貼脫落時及時更換。8 8、體溫過高此病人出現(xiàn)高熱時，分析原因1。每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內出血。2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持

25、久，患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到3940C，持續(xù)不退，一般不伴有白細胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指，下丘腦體溫調節(jié)中樞損害時，造成患者的體溫調節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關系異常，而導致患者異常發(fā)熱。04-23-18時體溫超過38.5C應給與相應的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復測體溫。 9. 9.電解質紊亂電解質紊亂 ：與長期應用脫水劑有關：與長期應用脫水劑有關 1、神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時很容易出現(xiàn)水、電解質與酸堿平衡失調，遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標。2、密切觀察患者的意

26、識瞳孔。 3、準確記錄每小時尿量及顏色。 4、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標本，得到回報及時通知醫(yī)生。 5、遵醫(yī)囑按時補充電解質及液體。 6、觀察病人用藥后的反應。 04-23 K低，給予鼻飼KCL。 10 10、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險 ：與意識障礙、不：與意識障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關。營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關。 1）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時給與口腔護理。 2）定期評估、觀察、記錄皮膚狀況。3）定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、

27、勤整理、勤更換，無大小便污染。4）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。 5）適量增加營養(yǎng)，為患者進食一些高蛋白質、高維生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。 目前患者皮膚無壓瘡1111、有便秘的危險、有便秘的危險：與病人臥床致腸蠕動減弱、飲：與病人臥床致腸蠕動減弱、飲食結構改變，鼻飼流質飲食有關。食結構改變，鼻飼流質飲食有關。1、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動方向順時針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動促進排便。 2、盡可能多為患者飲水。 3、必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。 4、向家屬講解預防和處理便秘的措施。 患者無便秘12、多重耐藥菌感染 04-30血液培養(yǎng)

28、提示，溶血葡萄球菌生長，采取接觸隔離 05-26連續(xù)兩次痰培養(yǎng)陰性，解除隔離。耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球苯唑西林的金黃色葡萄球菌菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴格限制、醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼口鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴護目鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔

29、離衣穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后清潔與滅菌用后應清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活用品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次細菌培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉或治愈健康教育 1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。 2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。 3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。 4.避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y合。 5.康復訓練過程艱苦而慢長（一般13年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應在康復醫(yī)生指導下循序漸進，持之以恒。 6.定期測量血壓、復查病情，及時治療