醫(yī)療質量管理措施

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理辦法醫(yī)療安全是全院職工工作的重中之重，只有每一位職工牢固樹立責任感，認真履行職責，嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，不斷提高自己業(yè)務水平，才能確保全院醫(yī)療安全。醫(yī)療安全依托著醫(yī)療質量的保證和不斷提高，也直接關系廣大群眾的健康和患者生命安全，是醫(yī)院管理的永恒主題。為不斷提高我院醫(yī)療質量，強化醫(yī)療管理，特擬定醫(yī)院醫(yī)療質量管理措施。一、指導思想以“三個代表”的重要思想為指導，運用現(xiàn)代質量管理的科學理論，緊密結合醫(yī)院工作的性質、特點、宗旨，始終把“以病人為中心”、“以質量為核心”放在醫(yī)院管理首要位置，為病人提供優(yōu)質、安全、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二、目標任務（一）遵循“以病人為中心的”的原則，督促醫(yī)院在現(xiàn)

2、有技術條件下盡量滿足病人就醫(yī)的基本需求，以最大努力為病人提供優(yōu)質高效、價格合理的醫(yī)療保健服務。（二）規(guī)范各種醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，杜絕因個人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成垢醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，為依法行醫(yī)提供必要的專業(yè)技術依據(jù)。保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，確保醫(yī)療機構的一切醫(yī)療活動有法可依、有章可循、有據(jù)可查、有證可舉。（三）促使醫(yī)院努力提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量，建立完善的醫(yī)療質量監(jiān)督機制，量化醫(yī)療質量管理標準,實施醫(yī)療質量的全程控制（四）提高醫(yī)院管理水平，將醫(yī)療機構的質量管理水平與效益直接聯(lián)系，督促醫(yī)院在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益同步增長。三、管理內(nèi)

3、容醫(yī)療質量就是滿足病人明確和隱含需求的能力的總和，涉及醫(yī)院的全員、全方位和醫(yī)療活動的全過程，其內(nèi)涵包括質量管理目標、組織、責任、制度、措施及實現(xiàn)質量管理目標的其它活動。（一）基礎質量1、醫(yī)療機構硬件醫(yī)院的硬件是醫(yī)療質量實現(xiàn)的基本因素，包含醫(yī)院基本服務設施、人民結構、設備配置等內(nèi)容。參照醫(yī)院分級管理標準進行評估。2、質量管理體系醫(yī)院質理管理體系是醫(yī)療質量實現(xiàn)的決定因素。對質量管理體系的評估包括質理管理組織、質量管理責任、質理管理制度、質量管理措施等內(nèi)容。3、醫(yī)療服務質量醫(yī)院的服務質量既是人文關懷的體現(xiàn)，也是醫(yī)療質量實現(xiàn)的重要保障。評估內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、敬業(yè)精神、服務態(tài)度、服務效果及對病人權利的維

4、護等。（二）環(huán)節(jié)質量1、診療環(huán)節(jié)質量診療環(huán)節(jié)質量是醫(yī)療質量的核心內(nèi)容。以評估診療程序的規(guī)范和診療效率為重點，評估內(nèi)容為醫(yī)院診療過程中的門依環(huán)節(jié)質量、住院環(huán)節(jié)質量、急診環(huán)節(jié)質量、護理環(huán)節(jié)質量等。2、醫(yī)技環(huán)節(jié)質量醫(yī)技各專業(yè)科室的技術性較強，根據(jù)不同專業(yè)的技術要求，為保證各專業(yè)科室的環(huán)節(jié)質量，在評估醫(yī)技科室工作質量時，主要檢查相應的質量指標、工作規(guī)范、管理制度、具體措施的執(zhí)行情況及醫(yī)技影像圖片質量標準。3、醫(yī)院感染控制環(huán)節(jié)質量醫(yī)院感染控制貫穿于醫(yī)療機構整個業(yè)務環(huán)節(jié)，本辦法著重對醫(yī)院感染控制的制度、培訓、關鍵部位的設置、消毒隔離、抗生素應用和醫(yī)療廢物處置等均照規(guī)程辦理。（三）終末質量1、總體終末質量總

5、體終末質量反映醫(yī)院的基本醫(yī)療服務效果，內(nèi)容包括診斷質量、治療質量、護理質理、管理質量、工作效率等。將定期不定期的進行考核。2、病歷終末質量病歷是醫(yī)療活動的原始記錄，它科學客觀地反映了醫(yī)療質量和醫(yī)療活動效率。醫(yī)院將病歷終末質量作為醫(yī)療質量管理的重要考核之一。3、單病種管理質量單病種質量管理是國際上醫(yī)療質量控制的發(fā)展方向。為了與國際標準接軌，本辦法將單病種質量作為醫(yī)療終末質量的考核內(nèi)容之一，含質量控制的考核指標為治愈率、好轉率、未愈率、病死率、平均住院日及平均醫(yī)療費用等。（四）醫(yī)療缺陷管理醫(yī)療缺陷管理是醫(yī)療質量管理的重要內(nèi)容，主要是指醫(yī)療、護理、服務及管理過程的不完善而形成的質量不足或不滿意。本辦

6、法提供的醫(yī)療缺陷標準是行業(yè)質控標準，是醫(yī)院醫(yī)療質量的評價依據(jù)之一。凡病人投訴缺陷、鑒定缺陷按有關法律法規(guī)進行管理。投訴缺陷是指患方對醫(yī)療服務不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據(jù)患方投訴核定確認的缺陷。鑒定缺陷是指由醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的鑒定部門按照法定的程序，標準及構成要件認定的醫(yī)療缺陷。醫(yī)院高度重視醫(yī)療缺陷管理工作，制定相應的管理措施，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的提高（詳見醫(yī)院工作缺陷管理）。四、管理的標準體系為確保醫(yī)院管理的全面實施，質量管理以醫(yī)療基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量為考核要素，主要考核評估標準體系包括：質量標準、臨床診療規(guī)范、缺陷標準、病歷書寫標準、護理文件書寫標準、

7、處方書寫標準、臨床輸血技術規(guī)范、醫(yī)技圖片質量標準、單病種質量控制標準。五、醫(yī)院的組織及職責（一）成立以院長為組長的醫(yī)院質量管理委員會，負責全院醫(yī)療質量管理。（二）建立院內(nèi)組織1、建立健全三級醫(yī)療質量控制網(wǎng)絡三級醫(yī)療質量控制網(wǎng)絡包括院、科、病區(qū)（質控小組）C院級質控由院長、業(yè)務副院長負責，醫(yī)務處（科）、護理部、預防保健處（科）、醫(yī)療質量控制辦公室組成，其職責為：認真執(zhí)行眉山市醫(yī)療質量管理辦法（試行），和結合本院實際的補充制定全院質量控制和質量教育方案、醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案、醫(yī)療缺陷管理方案、醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件方案、醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案、突發(fā)公共衛(wèi)生

8、事件應急預案，并根據(jù)我院目標計劃和階段目標的實際情況，組織針對性或階段性檢查提由整改意見，檢查、督導各項衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的執(zhí)行情況，對醫(yī)療質量實施全程動態(tài)管理，以提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。科級質控由各臨床及醫(yī)技科室主任、科護士長組成，職責為：檢查、督導各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的執(zhí)行情況；實施醫(yī)療風險管理、確保醫(yī)療安全；實施醫(yī)療環(huán)節(jié)管理、保證醫(yī)療流程通暢。病區(qū)（質控小組）質控由病區(qū)主任（或醫(yī)生組長）、護士長組成，職責為：督促本病區(qū)認真執(zhí)行各項衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)；對本病區(qū)實施風險監(jiān)察，保障醫(yī)療安全；根據(jù)上級質控組織的指令及時整改，保證

9、病區(qū)醫(yī)療質量在正常狀態(tài)下運行。2、醫(yī)療質量管理組織及職責醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會五個必備委員會，各委員會實施院長負責制，相應職能科室牽頭承辦，有固定的成員，明確的職責與分工，有效履行職責的具體措施和完整的工作記錄。醫(yī)院要嚴格按照醫(yī)療缺陷管理要求，在院長的領導下及業(yè)務院長具體分管，醫(yī)務處（科）、護理部、院感科、預防保健處（科）等有關職能科室和臨床各科主任、護士長組成對醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護理過失的行為進行制度化嚴格（見后）。六、醫(yī)院質量管理的實施（一）定期檢查醫(yī)院對各科的檢查規(guī)定為每季度全院檢查一次，每月科室自評一次，病區(qū)自評兩次，所有檢查的結果記錄備案，并接受市局檢查評估。（二）操作方法1、科室自控要按本措施的要求和所提供的標準，及時組織對各科室質量檢查考核。采用分項檢查評估的方法，具體檢查各業(yè)務科室的醫(yī)療基礎質量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和醫(yī)療終末質量，根據(jù)檢查結果計算由各科室的質量評分和全院的綜合總分，并將結果詳細記錄備案。2、重點抽查醫(yī)院從醫(yī)療基礎質量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和醫(yī)療終末質量三個方面重點抽查考核，綜合計算總分。3、全面評估本措施將醫(yī)療