社會(huì)保障 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)

1、第七章第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 本章主要內(nèi)容本章主要內(nèi)容 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍 醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢(shì)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢(shì)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避 醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制一、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能一、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能 （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界定（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界定: : 它是指以立法形式通過(guò)強(qiáng)制性的規(guī)它是指以立法形式通過(guò)強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一范或自愿的契

2、約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并為定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對(duì)該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對(duì)由于疾病引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)由于疾病引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為目的的一個(gè)險(xiǎn)種，它屬于是社用為目的的一個(gè)險(xiǎn)種，它屬于是社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)分支。會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)分支。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須?？顚Ｓ?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支額度難以預(yù)測(cè)和控制 （三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一般

3、實(shí)行機(jī)會(huì)均等原則機(jī)會(huì)均等原則 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的?？顚？顚Ｓ脤Ｓ弥贫?遵循“危險(xiǎn)共同分擔(dān)危險(xiǎn)共同分擔(dān)”的保險(xiǎn)機(jī)理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面的機(jī)會(huì)均等原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面的機(jī)會(huì)均等原則： （1）醫(yī)療資源的籌集以收入為）醫(yī)療資源的籌集以收入為 基礎(chǔ)，而與個(gè)人健康水平基礎(chǔ)，而與個(gè)人健康水平 分離；分離； （2）醫(yī)療資源的分配以需求為）醫(yī)療資源的分配以需求為 基礎(chǔ)，而與支付能力分離?；A(chǔ)，而與支付能力分離。（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能 促進(jìn)生產(chǎn)力提高 緩解貧困，促進(jìn)社會(huì)公平 促進(jìn)國(guó)家整體發(fā)展（五）（五）多層次的醫(yī)療保障體系多層次的醫(yī)療保障體系 多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)

4、構(gòu)與功能多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作特征：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作特征： 若沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù)承保項(xiàng)目范圍一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)容易測(cè)算且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較小的疾病與疾病譜相對(duì)一致，針對(duì)經(jīng)濟(jì)承受能力相近的特定人群的特定風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種 對(duì)每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定，且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度回顧：我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生回顧：我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生 公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生 1951年政務(wù)院頒布的年政務(wù)院頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 1952年政務(wù)院頒布年政務(wù)院頒布關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、 團(tuán)

5、體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療 和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示 1952年年12月底全國(guó)實(shí)行月底全國(guó)實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)條例勞動(dòng)保險(xiǎn)條例規(guī)定的職工規(guī)定的職工有有330萬(wàn)人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為萬(wàn)人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬(wàn)人。萬(wàn)人。 公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征免費(fèi)特征明顯免費(fèi)特征明顯統(tǒng)籌層次很低統(tǒng)籌層次很低只包含部分勞動(dòng)者只包含部分勞動(dòng)者我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革 實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的探索實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的探索1984年財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文，專門針對(duì)世紀(jì)

6、存在年財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文，專門針對(duì)世紀(jì)存在的問題，要求加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的管理，此后各地普篇實(shí)的問題，要求加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的管理，此后各地普篇實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人適當(dāng)掛鉤的做法。行醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人適當(dāng)掛鉤的做法。 加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的約束加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的約束 實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)19851985年以后，地方政府直接介入醫(yī)療制度的改革，通年以后，地方政府直接介入醫(yī)療制度的改革，通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌這種方式，使制度變革開始追求使用效過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌這種方式，使制度變革開始追求使用效率。倒率。倒19981998年底，大病統(tǒng)籌已經(jīng)在全國(guó)年底，大病統(tǒng)籌已經(jīng)在全國(guó)500500多個(gè)城市實(shí)多個(gè)城市

7、實(shí)行，覆蓋近行，覆蓋近800800萬(wàn)職工。萬(wàn)職工。社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)相結(jié)合的改革試點(diǎn) 1995 1995年，開始年，開始“兩江兩江”試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，為全國(guó)醫(yī)療保社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索經(jīng)驗(yàn)。險(xiǎn)制度改革探索經(jīng)驗(yàn)。 1996 1996年，在年，在4040多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。在多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。在“兩江兩江”試點(diǎn)取得初步經(jīng)驗(yàn)后，試點(diǎn)取得初步經(jīng)驗(yàn)后，將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到4040多個(gè)城市，進(jìn)一步探

8、索統(tǒng)賬結(jié)合的具體方式和運(yùn)行多個(gè)城市，進(jìn)一步探索統(tǒng)賬結(jié)合的具體方式和運(yùn)行機(jī)制。機(jī)制。 1998 1998年，決定在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)務(wù)院頒布年，決定在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確定了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)、基本原則和主要政策。確定了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)、基本原則和主要政策。 2000 2000年，決定同

9、步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。年，決定同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中面臨的體制性障礙，國(guó)務(wù)院做出了同步推為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中面臨的體制性障礙，國(guó)務(wù)院做出了同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革的決策和部署。進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革的決策和部署。1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案度改革方案 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案度改革

10、方案醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金明確統(tǒng)賬各自的支付范圍和辦法明確統(tǒng)賬各自的支付范圍和辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化健全基金管理和監(jiān)督機(jī)制健全基金管理和監(jiān)督機(jī)制強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理解決特殊人員的醫(yī)療待遇解決特殊人員的醫(yī)療待遇1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案度改革方案 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要內(nèi)容基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要內(nèi)容職工工資總額的6%左右統(tǒng)籌基金大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的

11、費(fèi)用）職工本人工資收入2%個(gè)人賬戶小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起伏標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）用人單位用人單位個(gè)人個(gè)人收繳收繳單位繳費(fèi)單位繳費(fèi)70%單位繳費(fèi)單位繳費(fèi)30%統(tǒng)籌基金與統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶支付支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療 20022002年年1010月，月，中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定明確指出：要明確指出：要“逐步建逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度” 隨著覆蓋面的擴(kuò)大，農(nóng)民得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隨著覆蓋面的擴(kuò)大，農(nóng)民得到基本醫(yī)療衛(wèi)生

12、服務(wù)保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到緩解保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到緩解全民醫(yī)保全民醫(yī)保 20072007年城鎮(zhèn)非就業(yè)人群醫(yī)療保障制度在年城鎮(zhèn)非就業(yè)人群醫(yī)療保障制度在7979個(gè)城市個(gè)城市同時(shí)開展試點(diǎn)同時(shí)開展試點(diǎn) 覆蓋全民基本醫(yī)療，從單一籌資向多元籌資延伸，覆蓋全民基本醫(yī)療，從單一籌資向多元籌資延伸，在從單一保障向多種保障延伸主要是保大病，包在從單一保障向多種保障延伸主要是保大病，包括住院醫(yī)療和門診大病括住院醫(yī)療和門診大病二、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍二、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括兩個(gè)方面：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括兩個(gè)方面： 承保的人群范圍承保的人群范圍 承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍

13、承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的選擇原則選擇原則 盡量滿足被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療的基本需求盡量滿足被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療的基本需求 考慮被保險(xiǎn)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和考慮被保險(xiǎn)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性可及性 從世界范圍看，大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家的醫(yī)療從世界范圍看，大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要么是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)制度，要么是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，要么是全民醫(yī)療服務(wù)要么是全民醫(yī)療服務(wù) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況資料來(lái)源：勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心編：中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)年鑒（2004），歷年勞動(dòng)和社會(huì)保障公報(bào)

14、（二）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的（二）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向：不同價(jià)值取向： 第一種觀點(diǎn)認(rèn)為享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基第一種觀點(diǎn)認(rèn)為享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。 第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對(duì)待。通商品區(qū)別對(duì)待。 第三種觀點(diǎn)則認(rèn)為每個(gè)國(guó)民都有權(quán)利得到第三種觀點(diǎn)則認(rèn)為每個(gè)國(guó)民都有權(quán)利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢(shì)與三、醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢(shì)與

15、基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定 （一）醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹及其原因（一）醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹及其原因1、 醫(yī)療費(fèi)用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用呈急劇膨脹態(tài)勢(shì) 典型國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用情況 我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況 未來(lái)40我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用情況權(quán)威預(yù)測(cè) 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的膨脹態(tài)勢(shì)的膨脹態(tài)勢(shì) 1992年，德國(guó)衛(wèi)生保健費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的13.3%。 1998年，日本國(guó)家財(cái)政的15%用于補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)用的支出。 1999年，加拿大在醫(yī)療保健上的開支創(chuàng)紀(jì)錄地達(dá)到860億加元（相當(dāng)于590億美元，比1998年增長(zhǎng)了35.1% ）我國(guó)

16、19781997年城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況資料來(lái)源：19781997年全國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況 未來(lái)未來(lái)40年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度的年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度的權(quán)威預(yù)測(cè)權(quán)威預(yù)測(cè) 世界銀行預(yù)測(cè)，到2010年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例可達(dá)5%，到2030年，可達(dá)到7%。 若考慮醫(yī)療服務(wù)利用率和單位成本變化等因素，到2010年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將達(dá)到10%，2030年將達(dá)到25%。 國(guó)內(nèi)學(xué)者預(yù)測(cè)，到2000年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為4.1%4.3%，2010年的比例將為5%6%，2030年的水平將是24%。 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

17、膨脹的因素 人均收入水平提高人均收入水平提高 人口總量增長(zhǎng)和人口結(jié)構(gòu)的變化人口總量增長(zhǎng)和人口結(jié)構(gòu)的變化 疾病譜和死因構(gòu)成的變化疾病譜和死因構(gòu)成的變化 醫(yī)療科技進(jìn)步醫(yī)療科技進(jìn)步 醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)誘致醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)誘致（二）醫(yī)療保障水平與基本醫(yī)療保（二）醫(yī)療保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定險(xiǎn)的界定 其一，“基本醫(yī)療”是個(gè)相對(duì)范疇，其內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動(dòng)態(tài)性 其二，基本醫(yī)療的內(nèi)容受醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平及受保人群疾病譜變動(dòng)的影響，處于動(dòng)態(tài)演進(jìn)過(guò)程中 其三，基本醫(yī)療的實(shí)施范圍與保障水平受到國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力的制約 其四，由于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的特殊性以及存在多個(gè)利益主體，涉及許多倫理

18、道德方面的價(jià)值判斷問題基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界定：“三性三性” 一是必需性，即這些醫(yī)療保健是提高國(guó)民健康不可或缺的 二是有益性，即醫(yī)療保健措施在醫(yī)學(xué)上被證明對(duì)提高和改善人體健康有益 三是經(jīng)濟(jì)性，即在對(duì)醫(yī)療保健項(xiàng)目進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，評(píng)估同類產(chǎn)品或服務(wù)的成本收益率 在實(shí)際操作中，上述“三性”的界定主要圍繞兩個(gè)問題展開：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的可能性和技術(shù)提供的可能性。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體的界定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體的界定： 基本醫(yī)療主體的界定涉及：出資者、醫(yī)療保險(xiǎn)享受者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)藥品的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及政府等多方面的權(quán)益關(guān)系。 是一種基于倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)和

19、經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)上的一種公共選擇過(guò)程。 在實(shí)踐中，基本醫(yī)療主體的界定除取決于必需性、有益性和經(jīng)濟(jì)性這三個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)之外，還取決于有關(guān)各方力量對(duì)比的狀況 基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的界定 基本藥物基本藥物 基本技術(shù)基本技術(shù) 基本服務(wù)基本服務(wù) 基本費(fèi)用基本費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍，主要采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行管理。 我國(guó)目前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案中把“藥品目錄”中的藥物分為兩大類，并給予不同的報(bào)銷政策。 可報(bào)銷的基本藥物，也稱“甲類目錄”； 部分報(bào)銷的基本藥物，也稱“乙類目錄”基本醫(yī)療技術(shù)基本醫(yī)療技術(shù) 基本醫(yī)療技術(shù)是指為診斷和治療疾病所

20、必需的適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括在臨床診斷和治療的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)手段和技術(shù)裝置與衛(wèi)生材料。 根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、成熟程度以及成本高低，分別制定不同的報(bào)銷政策，納入或部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。 基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù) 基本醫(yī)療服務(wù)是指保證診斷、治療疾病所必需的、適宜的醫(yī)療服務(wù)以及與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)直接相關(guān)的就診環(huán)境、病房條件等輔助性服務(wù)設(shè)施。 基本服務(wù)中的主要項(xiàng)目是床位費(fèi)，它以綜合醫(yī)院普通病房的平均床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)及其以下的床位費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。 基本醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用 基本醫(yī)療費(fèi)用是基本醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合指標(biāo)。 參保職工按照基本藥物、基本診療技術(shù)、基本服務(wù)以及基本醫(yī)療生

21、活設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照有關(guān)的報(bào)銷辦法，如起付線報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、按比例共付額、年度醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(即所謂“封頂線”)等，綜合確定基本醫(yī)療費(fèi)用支付額 案例：合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀 合肥市從2000年底開始進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療改革， 2000年11月4日合肥市政府公布第82號(hào)政府令，即合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定，2001年元月起正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年5月合肥市又出臺(tái)并實(shí)施合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，至此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到到全體居民，保證了參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī) 。 四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)

22、規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避 （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的選擇標(biāo)準(zhǔn)（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的選擇標(biāo)準(zhǔn) “效率基準(zhǔn)效率基準(zhǔn)” “公平基準(zhǔn)公平基準(zhǔn)”效率基準(zhǔn)效率基準(zhǔn) 效率基準(zhǔn)可分為三個(gè)方面內(nèi)容： 一是籌資模式是否阻礙個(gè)人和企業(yè)參加生產(chǎn)活動(dòng)的意欲； 二是籌資模式是否阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力和服務(wù)等資源的有效分配； 三是籌資模式是否增強(qiáng)相關(guān)主體對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用意識(shí)。 公平基準(zhǔn)公平基準(zhǔn) 公平基準(zhǔn)可分解為四個(gè)方面內(nèi)容： 一是大多數(shù)社會(huì)成員與少數(shù)低收入者間的負(fù)擔(dān)公平； 二是支付額與繳費(fèi)額之間的公平； 三是利用者與非利用者之間的負(fù)擔(dān)公平； 四是現(xiàn)職一代與老人一代之間的負(fù)擔(dān)公平（二）選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制（二）選

23、擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制的主要因素的主要因素 （1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面與可及性，即制度所包括的人口范圍及其對(duì)醫(yī)療資源利用的可能性； （2）保持相對(duì)穩(wěn)定的保險(xiǎn)費(fèi)率的必要性和可行性； （3）投保人（企業(yè)和個(gè)人）對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率的負(fù)擔(dān)能力。 （三）（三）“統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制金財(cái)務(wù)機(jī)制 “統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)：的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)： 保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成； 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶； 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，用于住院或稱大病的治療；一部分劃入個(gè)人賬戶，

24、用于門診或稱小病的治療。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。（見合肥） 個(gè)人賬戶的運(yùn)行機(jī)制個(gè)人賬戶的運(yùn)行機(jī)制 基本要點(diǎn)：基本要點(diǎn)：“產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡(jiǎn)化管理?！?第一，參保人員擁有個(gè)人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)； 第二，專項(xiàng)消費(fèi)，個(gè)人賬戶屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金，只能定向使用； 第三，個(gè)人賬戶是封閉性的定額制，超支時(shí)應(yīng)由本人自理，與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶之間不能相互透支或挪用； 第四，個(gè)人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，主要是門診和住院醫(yī)療時(shí)發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。 統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的運(yùn)行機(jī)制統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的運(yùn)行機(jī)制 統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)

25、生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”。 主要作用是在短期內(nèi)“橫向平衡”地分散個(gè)人患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支。 統(tǒng)籌基金的使用范圍以醫(yī)學(xué)上劃分的“大病”標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為界限。 (四）醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的四）醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的“共濟(jì)賬戶共濟(jì)賬戶” 規(guī)避規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的三種方法道德風(fēng)險(xiǎn)的三種方法 “起付線法起付線法”亦稱為亦稱為“扣除法扣除法” “封頂法封頂法”亦稱亦稱“最高保險(xiǎn)限額法最高保險(xiǎn)限額法” “共付法共付法”亦稱為亦稱為“按比例分擔(dān)法按比例分擔(dān)法”起付線法起付線法 起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)

26、用后，首先自付一定額起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付起付線線”。 起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到“門坎門坎”作用，作用，其功能：其功能： 一是防止因信息不對(duì)稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程一是防止因信息不對(duì)稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；度上的弄虛作假； 二是制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控二是制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理

27、的醫(yī)療消費(fèi)行為；制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為； 三是減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)處方的審核以及支付三是減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。的工作量，降低管理成本。 封頂法封頂法 封頂封頂法是指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付法是指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支付費(fèi)用了。付費(fèi)用了。 其依據(jù)是隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其依據(jù)是隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，一些維護(hù)健康和維持生命的技術(shù)手段，已達(dá)到非一些維護(hù)健康和維持生命的技術(shù)手段，已達(dá)到非常高深復(fù)雜的程度，形成技術(shù)無(wú)限可能性和資源常高深復(fù)雜的程度，

28、形成技術(shù)無(wú)限可能性和資源有限性之間的矛盾有限性之間的矛盾 共付法共付法 共付法是指無(wú)論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，共付法是指無(wú)論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用。定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用。 參保人和醫(yī)療參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例可以恒定，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增或遞增 五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度 （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的特點(diǎn)（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的特點(diǎn) 費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)的享受相分離 參保人員與受益人為同一人 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位

29、之間的醫(yī)療費(fèi)用償付關(guān)系是一種依照法律而形成的契約關(guān)系 限量醫(yī)療費(fèi)用償付 雇主 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 消費(fèi)者 醫(yī)療服務(wù)提供者 保險(xiǎn)費(fèi) 支付費(fèi)用 保險(xiǎn)費(fèi) 服務(wù) 自負(fù)費(fèi)用 圖圖 5.35.3 醫(yī)療保險(xiǎn)支付中的三角關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)支付中的三角關(guān)系 （二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的功能（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的功能 一是補(bǔ)償功能，即補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)消耗和被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用； 二是控制功能，即控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理流量； 三是配置職能，即通過(guò)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流向，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置； 四是導(dǎo)向職能，不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)刺激，對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生不同的導(dǎo)向作用。 （三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方

30、式（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 后付制后付制(Post Payment System) 預(yù)付制預(yù)付制(Budget Control) 一體化制一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 后付制后付制(Post Payment System) 即在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式，其典型方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生費(fèi)用的過(guò)程。 其特點(diǎn)是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)及價(jià)格直接相關(guān)。 其總費(fèi)用公式是：總費(fèi)

31、用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)各項(xiàng)目的價(jià)格 其缺點(diǎn)是容易刺激需求。 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的財(cái)務(wù)收支運(yùn)行圖按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的財(cái)務(wù)收支運(yùn)行圖預(yù)付制預(yù)付制(Budget Contro1) 即醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。如按住院日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按門診人次付費(fèi)等等。 按照預(yù)付制計(jì)算單位的不同又可分為若干個(gè)類型或?qū)哟危?總額預(yù)算支付方式：依據(jù)供方年度總預(yù)算，設(shè)立總“封頂線” 按服務(wù)單元付費(fèi)方式：總費(fèi)用=平均服務(wù)單元費(fèi)用服務(wù)單元量 按病種付費(fèi)方式：根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同的級(jí)別制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的償付費(fèi)用額

32、 按費(fèi)用級(jí)別付費(fèi)方式：按照疾病治療費(fèi)用的大小，把疾病劃分為若干類別，對(duì)每一類別制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 按人頭付費(fèi)方式：也稱按人頭定額支付、按人頭均攤。其收支變動(dòng)圖收支變動(dòng)圖 支付方式的財(cái)務(wù)收支變動(dòng)比較一體化制一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)方和醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又提供醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)療費(fèi)用的支付表現(xiàn)為一體化機(jī)構(gòu)內(nèi)的預(yù)算和支出。 其典型模式是美國(guó)的健康維持組織(HMO)。 作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)， HMO自設(shè)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員，一般采取工薪償付制，醫(yī)生按職務(wù)(稱)、技術(shù)級(jí)別、工齡等條件享受薪金。 工薪償付制，既可包括醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)消耗，也可包含人力消耗(如腦力、體力的支出，專業(yè)知識(shí)的運(yùn)用等)，還可包含時(shí)間的消耗。特點(diǎn)是，醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)無(wú)關(guān)。故不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用膨脹。 其缺點(diǎn)是缺乏對(duì)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)刺激，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。不同支付方式的效果比較不同支付方式的效果比較 六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)：醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)： (1)所有公民享有均等的