急性胸痛曾德珍幻燈片

1、急性胸痛的診治急性胸痛的診治高危胸痛的分類(lèi)高危胸痛的分類(lèi)急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS）1急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）2胸主動(dòng)脈夾層（胸主動(dòng)脈夾層（AD）3張力性氣胸（張力性氣胸（TP）4胸痛病因胸痛病因胸痛是急診科常見(jiàn)急診之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI 、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，可造成患者死亡。疼痛產(chǎn)生的機(jī)制疼痛產(chǎn)生的機(jī)制肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根傳入纖維各種化學(xué)或物理因素 刺激心臟或主動(dòng)脈感覺(jué)纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維。膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺(jué)-放射痛。胸壁病變胸壁病變

2、 1皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎：（2）帶狀皰疹： 2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：（2）神經(jīng)根痛（3）胸段脊髓壓迫癥：；胸壁病變胸壁病變 3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎； 4骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病 心絞痛 心肌梗死（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類(lèi)似心肌缺血性胸痛胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎： （4）先天性心血管疾病： 主動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤： 胸腔臟器疾病胸腔臟器疾

3、病1心血管系統(tǒng)疾病（6)心肌?。?）肺動(dòng)脈疾病 肺栓塞和肺梗死 肺動(dòng)脈高壓（8）神經(jīng)官能癥：胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： 胸痛因呼吸和咳嗽加??；局部無(wú)壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線(xiàn)檢查多可提示病變。胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病 胸膜炎 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑兀?）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病3食管疾病 包括 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病 4縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞

4、咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病 膈下膿腫 肝膿腫，肝癌 膽絞痛 胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 脾梗死其他其他 肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病疼痛部位疼痛部位 1疼痛部位： (1).胸壁疾?。汗潭ā和?； (2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等； (4).食管炎：胸骨后性質(zhì)性質(zhì) 2性質(zhì)： (1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 3持續(xù)時(shí)間和影響因素 (1).心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

5、 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān) (5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解 伴隨癥狀伴隨癥狀 4.胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴有高血壓和胸痛常伴有高血壓和 ( (或或) ) 冠心病史冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位伴隨癥狀伴隨癥狀 4.胸痛的伴隨癥狀 胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急劇，迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異

6、常胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）伴隨癥狀伴隨癥狀 4胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統(tǒng)疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病胸痛急救流程胸痛急救流程胸痛急救流程胸痛急救流程急性胸痛救治需要解決問(wèn)題 針對(duì)急性胸痛患者建立宣傳網(wǎng)絡(luò)，使患者明確有胸痛發(fā)生立即上醫(yī)院就診。 加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)行急性胸痛救治培訓(xùn) “120”調(diào)度指揮中心，了解呼救者的情況，決定首先處理問(wèn)題，開(kāi)通救援系統(tǒng)，必要時(shí)給予救治措施的指導(dǎo)。 合理利用院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)。 醫(yī)院急診或胸痛救治單元（中心）進(jìn)行篩查高危急性

7、胸痛，進(jìn)行急診處理，分流。高危急性胸痛的快速分類(lèi)急性冠脈綜合癥（ACS）:胸痛特點(diǎn)？。？和？檢查。定義？肺栓塞（PE）:胸痛特點(diǎn)？三聯(lián)征、最常見(jiàn)癥狀。急診檢查？動(dòng)脈夾層（AD）：胸痛特點(diǎn)？ 檢查。張力性氣胸（TP）？可確診。張力性氣胸張力性氣胸 病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽(tīng)診呼吸音消失。胸部X線(xiàn)檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象

8、出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。 ST段抬高AMI的危險(xiǎn)性評(píng)估 此類(lèi)患者中90%為斑塊破裂誘發(fā)閉塞性血栓所致，緊急血運(yùn)重建是最有效的治療，對(duì)于高?；颊呤找鎰t更大，具有以下任何一項(xiàng)者可被確定為高?；颊撸耗挲g70歲；前壁心肌梗死；多部位心肌梗死（指兩個(gè)部位以上，如下壁+后壁+右室等）；伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓，竇性心動(dòng)過(guò)速100次/分，嚴(yán)重室性心律失常，快速心房顫動(dòng)，肺水腫或心源性休克等；左，右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI；既往有心肌梗死病史；合并糖尿病和未控制的高血壓。 非ST段抬高AMI的危險(xiǎn)分層 非ST段抬高AMI與ST段抬高AMI相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低（

9、20%-30%），非ST段抬高AMI較ST段抬高AMI有更寬的臨床譜，不同的臨床背景與其近、遠(yuǎn)期預(yù)后有密切的關(guān)系，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層的主要目的是為臨床醫(yī)生迅速作出治療決策提供依據(jù)。臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體征，心電圖以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層；低危險(xiǎn)組:無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者；中危險(xiǎn)組:伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者：不伴有心電圖改變或ST段壓低1mm；ST段壓低1mm；高壓險(xiǎn)組:并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等。不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層 低危組:初發(fā)，惡化勞力型，無(wú)休息時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)ST幅度1mm，肌鈣蛋白T或I（一）。 中危組:1個(gè)月內(nèi)出

10、現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作，發(fā)作時(shí)ST幅度1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或輕度升高。 高危組：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛，發(fā)作時(shí)ST幅度1mm，肌鈣蛋白T或I升高。梗死后心絞痛。持續(xù)時(shí)間20分鐘，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓工作流程 急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段抬高開(kāi)始再灌注治療。目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90 min內(nèi)開(kāi)始作急診PCI。心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院開(kāi)始抗缺血治療。正?；蚍翘卣餍孕碾妶D，在急診科繼續(xù)觀察、評(píng)價(jià)和治療，床旁監(jiān)測(cè)：血清心肌標(biāo)記物濃度，考慮作二維超聲心圖，有無(wú)缺血/梗死證據(jù)，觀察12-2

11、4h。 工作流程 急性肺栓塞篩查和處理程序：臨床表現(xiàn) （ 胸痛呼吸困難、咳嗽、咳血、暈厥，呼吸加快(20/分)，心動(dòng)過(guò)速(100/分)，DV體征，發(fā)熱，紫紺，血壓變化）。危險(xiǎn)因素（創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、血液粘滯度增高、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、吸煙、口服避孕藥、肥胖高齡。疑 診 肺 栓 塞，心電圖，胸片，血?dú)夥治?，D二聚體，下肢靜脈超聲，螺旋CT， MR ，明確診斷及治療。 工作流程 動(dòng)脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈

12、搏不等，ECG，X線(xiàn)，超聲,CT,MRI檢查。急性冠脈綜合征院前急救 國(guó)際指南要求：所有急癥醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）和調(diào)度系統(tǒng)隊(duì)伍的人都應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和具有奉獻(xiàn)精神，能對(duì)心臟急癥可以作出快速反應(yīng)的人員。早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室顫（VF） VF的主要危險(xiǎn)發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi)急性冠脈綜合征院前急救關(guān)注ACS病人治療延誤的三個(gè)時(shí)期 從癥狀發(fā)生后到識(shí)別病人期間，（病人對(duì)癥狀識(shí)別的延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認(rèn)或誤解，美國(guó)一權(quán)威試驗(yàn)報(bào)告平均院外延誤時(shí)間2小時(shí)）室顫的院外發(fā)生率高 救護(hù)車(chē)配備 除顫器 熟練使用除顫器的人員 體外自動(dòng)除顫器（AED）已廣泛

13、、安全、有效地被第一目擊者使用。心肌存活 心肌存活心肌存活對(duì)搶救時(shí)間的依賴(lài)性特強(qiáng)，最初數(shù)小時(shí)特別關(guān)鍵，院外、院內(nèi)搶對(duì)搶救時(shí)間的依賴(lài)性特強(qiáng)，最初數(shù)小時(shí)特別關(guān)鍵，院外、院內(nèi)搶救時(shí)間的延誤可顯著延長(zhǎng)心肌再灌注時(shí)間，從而減少了溶栓治療的療效，救時(shí)間的延誤可顯著延長(zhǎng)心肌再灌注時(shí)間，從而減少了溶栓治療的療效，并增加死亡率。并增加死亡率。對(duì)ACS初期一般措施 對(duì)懷疑缺血性胸痛的病人應(yīng)立即開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。對(duì)懷疑缺血性胸痛的病人應(yīng)立即開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。 嗎啡嗎啡24mg24mg，510min510min可重復(fù)可重復(fù) 吸氧，吸氧，4L/min4L/min 硝酸甘油，舌下或氣霧劑或靜滴硝酸甘油

14、，舌下或氣霧劑或靜滴 阿司匹林，阿司匹林，160325mg160325mg（嚼服或吞服（嚼服或吞服）抗血栓形成 抗血栓形成抗血栓形成：包括兩個(gè)方面即：包括兩個(gè)方面即抗凝和抗血小板抗凝和抗血小板（易混淆）（易混淆） 抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主張?jiān)诩毙郧闆r和介入手術(shù)前后聯(lián)合用藥可減少并發(fā)抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主張?jiān)诩毙郧闆r和介入手術(shù)前后聯(lián)合用藥可減少并發(fā)癥）癥） 抗凝藥物：低分子肝素可顯著降低死亡、抗凝藥物：低分子肝素可顯著降低死亡、MIMI、再發(fā)心絞痛三者發(fā)生率。是否比常規(guī)肝素好、尚有爭(zhēng)論。、再發(fā)心絞痛三者發(fā)生率。是否比常規(guī)肝素好、尚有爭(zhēng)論?？剐募∪毖?

15、抗心肌缺血：常用的三大類(lèi)藥物抗心肌缺血：常用的三大類(lèi)藥物 硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油舌下含服或氣霧劑，硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油舌下含服或氣霧劑，5 5分鐘內(nèi)可重分鐘內(nèi)可重復(fù)復(fù) 2 2次。次。 阻滯劑：阻滯劑： 鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)鈣拮劑不主張用在鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)鈣拮劑不主張用在ACSACS病人，而病人，而可用于降低血壓。應(yīng)該使用長(zhǎng)效藥通常和可用于降低血壓。應(yīng)該使用長(zhǎng)效藥通常和 阻滯劑合阻滯劑合用，絕對(duì)不要用短效藥，如心痛定等。用，絕對(duì)不要用短效藥，如心痛定等。穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 他汀類(lèi)藥物治療：這是近五年來(lái)治療CHD的重大突破。 他汀類(lèi)藥物治療CHD主要不是調(diào)節(jié)血脂，而是穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊

16、。 血脂并非降得越低越好。特殊治療 溶栓藥的使用：進(jìn)門(mén)溶栓藥的使用：進(jìn)門(mén)進(jìn)針時(shí)間進(jìn)針時(shí)間30min30min內(nèi)使用內(nèi)使用 直接直接PCIPCI（經(jīng)皮冠脈成形術(shù)）：進(jìn)行（經(jīng)皮冠脈成形術(shù)）：進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)間（擴(kuò)張時(shí)間（90903030）minmin內(nèi)內(nèi)進(jìn)行支架植進(jìn)行支架植入。入。雞尾酒式治療方案 總之ACS的治療策略應(yīng)該是將溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀類(lèi)藥物治療與介入治療有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，才能達(dá)到最佳的臨床效果。這種復(fù)合干預(yù)措施，有人稱(chēng)之謂“雞尾酒”式治療方案。ACS病人治療的主要目標(biāo)（國(guó)際指南） 75000ACS75000ACS病人隨機(jī)研究結(jié)論病人隨機(jī)研究結(jié)論減少演變中的減少演變中的AMIAM

17、I病人的心肌壞死病人的心肌壞死預(yù)防主要不良的心臟事件的發(fā)生（死亡、非致命性梗死等）預(yù)防主要不良的心臟事件的發(fā)生（死亡、非致命性梗死等）當(dāng)有室顫（當(dāng)有室顫（VFVF）發(fā)生時(shí)迅速除顫）發(fā)生時(shí)迅速除顫結(jié)論性意見(jiàn) 對(duì)對(duì)院外溶栓院外溶栓的結(jié)論性意見(jiàn)的結(jié)論性意見(jiàn)若轉(zhuǎn)送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則院前進(jìn)行溶栓治療，若轉(zhuǎn)送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則院前進(jìn)行溶栓治療， 可減少死亡率。可減少死亡率。國(guó)際指南推薦院外溶栓治療只有在醫(yī)生在國(guó)際指南推薦院外溶栓治療只有在醫(yī)生在 場(chǎng)，或轉(zhuǎn)送時(shí)間場(chǎng)，或轉(zhuǎn)送時(shí)間6060分鐘時(shí)使用。分鐘時(shí)使用。對(duì)院外溶栓試驗(yàn)的觀察結(jié)果顯示，多數(shù)對(duì)院外溶栓試驗(yàn)的觀察結(jié)果顯示，多數(shù) EMSSEMSS應(yīng)當(dāng)明確早期診斷和迅速轉(zhuǎn)送而

18、非應(yīng)當(dāng)明確早期診斷和迅速轉(zhuǎn)送而非 進(jìn)行治療。進(jìn)行治療。肺血栓栓塞癥的治療肺血栓栓塞癥的治療 一、一般治療與呼吸循環(huán)支持 二、溶栓治療 三、抗凝治療1.低分子肝素 普通肝素2.華法林 四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 五、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 六、放置腔靜脈濾器高危胸痛的分類(lèi)高危胸痛的分類(lèi)急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS）1急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）2胸主動(dòng)脈夾層（胸主動(dòng)脈夾層（AD）3張力性氣胸（張力性氣胸（TP）4伴隨癥狀伴隨癥狀 4.胸痛的伴隨癥狀 胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急劇，迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸痛急救流程胸痛急救流程工作流程 急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段抬高開(kāi)始再灌注治療。目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90 min內(nèi)開(kāi)始作急診PCI。心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院開(kāi)始抗缺血治療。正?；蚍翘卣餍孕碾妶D